养老机构老年人焦虑与健康相关生命质量的关系

胡惠菊，韩 静，唐启群，成 杰，郭雪琪

1华北理工大学护理与康复学院，河北唐山，063210；2华北理工大学附属医院神经外科，河北唐山，063000

随着我国老年人口数量快速增长，机构养老这一新兴的养老方式成为了更多老年人的选择，因此，国家愈发关注养老机构老年人健康状况及其生命质量。健康相关生命质量(health-related quality of life, HRQoL)是指个人健康状况对日常生活产生影响的主观感受，包括身体健康状况、生活质量和社会交往功能等方面[1]。老年人的健康相关生命质量不但影响其自身的健康状况，还会影响社会经济水平和国家医疗卫生领域的发展[2]。但研究显示养老机构老年人身心健康状况并不理想，生命质量处于中下等水平[3]。因此，选择养老机构老年人作为研究对象，了解其健康相关生命质量的影响因素及其内在机制十分重要。

焦虑是面对威胁或压力情况时个体产生的恐惧感[4]。焦虑会对老年人的身心健康造成严重负面影响，但因发病隐匿，往往不被重视，我国养老机构中存在焦虑的老年人约为40.8%[5]。焦虑程度高的老年人情绪低落，对周围事物失去兴趣，不愿与人交流，长此以往老年人的正常人际交往难以维持，从而影响老年人的生命质量[6]。衰弱是由于身体功能和生理储备功能下降而引起的一种抗疾病能力减退的临床综合征[7]。研究表明存在衰弱的老年人身体状况差，日常活动受限，生命质量较差[8]。此外，衰弱和焦虑之间存在正相关，可能与两者之间存在相似的病理基础，如炎症因子的高表达有关[9]。日常生活生物节律是指人体内生物钟发生生理变化形成的外在表现，包括健康状况、睡眠情况、日常活动情况等基础和高级生命活动[10]。根据认知-行为模型，焦虑造成的认知能力下降[11]，以及消极应对方式等均会对老年人维持正常生活生物节律产生负面影响[12]。此外，研究表明睡眠质量、社会支持和健康状况等与日常生活生物节律相关的因素均会影响生命质量[13-14]。衰弱带来的疲劳感会减少老年人的社会参与和户外活动，从而增加日常生活生物节律失衡的风险。基于此，本研究通过构建链式中介模型对衰弱和日常生活生物节律在焦虑和健康相关生命质量间的中介作用进行检验，以期为制定提高养老机构老年人生命质量的有效干预措施提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

2020年8月-2021年1月期间，选取河北省唐山市路北区、路南区、丰润区、滦南县，保定市竞秀区、莲池区和天津市津南区9所养老机构内的老年人为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；听力或视力正常，能进行正常阅读和交流者；入住养老机构≥6个月；自愿参与调查者。排除标准：患有精神疾病；存在认知功能异常；由于其他原因难以配合或不能配合此次调查者。本次研究共发放问卷532份，回收有效问卷521份，有效回收率为97.93%。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表。由研究者自行编制，包括年龄、性别、所居住养老院性质、参加集体活动频率等。

1.2.2 焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)。该量表由Zung编制[15]，共20个条目，采用4点计分，评分标准为：1=没有或很少时间、2=小部分时间、3=相当多的时间、4=绝大部分或全部时间。总分乘1.25后取整数部分从而得到标准分，根据标准分将焦虑分为4个等级：低于50分、50-60分、61-70和70分以上分别代表正常和轻、中、重度焦虑。本研究中量表的Cronbach's alpha为0.827。

1.2.3 Tilburg衰弱量表(Tilburg frailty Indicator, TFI)。该量表由Gobbens等编制[16]，从3个角度评估个体的衰弱程度，分别是躯体、心理和社会角度，量表共包括15个项目。存在项目所述问题计1分，否则计0分，总分>5分即可认为存在衰弱，所得分数与衰弱严重程度成正比。本研究中量表的Cronbach's alpha为0.657。

1.2.4 日常生活生物节律量表(questionnaire to determine the biosocial rhythms of daily living, BRDL)。该量表由Motohashi等编制[17]，用于评估老年人的日常生活生物节律。该量表分为生物节律和生活节律两个部分，包括5个维度，共18个条目，条目1和2采用4点计分，其他条目采用3点计分，总分与老年人的日常生活生物节律成正相关[9]。本研究中量表的Cronbach's alpha为0.873。

1.2.5 欧洲五维健康量表(EuroQol-5 dimensions, EQ-5D)。采用由EuroQol研究组于2011年研发的EQ-5D-5L版本测量研究对象的健康相关生命质量[18]，其信度和效度已得到广泛认可。量表包括行动能力、自我照顾、焦虑或沮丧、日常活动、疼痛或不舒服5个维度，每个维度包含了5个水平，分别为没有任何困难、有一点困难、有中等困难、有严重困难、有非常严重困难。本研究通过健康效用值评价老年人的健康相关生命质量，健康效用值使用英文版EQ-5D-5L值集[19]，进行数值转换，值越接近1，表明健康相关生命质量评分越高。本研究中量表的Cronbach's alpha为0.845。

1.3 调查方法

调查前征得养老机构负责人的同意和配合并对调查人员进行统一培训，调查时由相关负责人陪同以取得老年人的信任，并向老年人说明调查的原因、目的、意义及注意事项，使其知情同意。由调查人员对老年人进行一对一调查，调查时采用同样的指导语，对由于视力下降等原因导致识字困难、书写不便等情况的老年人，由调查者提问后根据老年人的回答代老年人填写问卷。所有问卷填写完成后当场检查，确认无漏填后收回。

1.4 统计学方法

采用Excel 2019建立数据库，并由双人对数据进行核对。使用SPSS 23.0进行统计描述、相关分析。采用频数和百分比描述计数资料，采用均数和标准差描述计量资料；采用t检验分析性别对焦虑、衰弱、日常生活生物节律和健康相关生命质量的影响；采用Pearson相关分析研究各个变量之间的相关性；对衰弱和日常生活生物节律在老年人焦虑和健康相关生命质量之间的中介作用进行检验，采用偏差校正的非参数百分位Bootstrap法对总效应、直接效应和中介效应的显著性水平进行检验，效应值的95%CI不包含0说明效应显著。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1调查对象基本情况

共调查521名老年人，其中男性235人(45.1%)，女性286人(54.9%)；年龄范围为60-95岁，平均年龄为(78.14±8.61)岁；文化程度为小学及以下的有179人(34.4%)，中学或中专的有169人(32.4%)，大专及以上的有173人(33.2%)；居住在公立养老院的老年人有89人(17.1%)，居住在民营养老院的老年人有432人(82.9%)；从不参加集体活动的老年人有129人(24.8%)，偶尔参加集体活动的老年人有168人(32.2%)，经常参加集体活动的老年人有224人(43.0%)。

2.2 共同方法偏差检验

采用Harman单因子检验，验证数据是否存在明显的共同方法偏差，检验时对所有参与假设检验的量表题目进行因子分析，结果表明特征值大于1的因子有14个，第一个因子解释的变异量为27.250%，未达40%的临界标准，说明本研究的数据不存在明显的共同方法偏差。

2.3 焦虑、衰弱、日常生活生物节律与健康相关生命质量的相关分析

对老年人年龄、焦虑、衰弱、日常生活生物节律和健康效用值进行描述统计和相关分析，结果见表1。焦虑得分与衰弱得分呈显著正相关，与日常生活生物节律和健康效用值呈显著负相关(P<0.001)。衰弱得分与生活生物节律和健康效用值也呈显著负相关，生活生物节律得分和健康效用值呈显著正相关(P<0.001)。性别对焦虑、衰弱、日常生活生物节律得分和健康效用值的影响均不显著(t=1.620、0.923、-1.558、0.548，P>0.05)，年龄与其他变量的相关性均不显著，故在后续的分析中无需对性别和年龄加以控制。

表1 各变量的描述统计和相关分析

2.4 衰弱和日常生活生物节律在焦虑与健康相关生命质量间的中介效应检验

使用PROCESS程序中的模型6验证中介模型，分析衰弱和日常生活生物节律在焦虑与健康相关生命质量之间的中介作用，结果显示焦虑对衰弱具有显著的正向预测作用(β=0.708，P<0.001)，对生活生物节律的负向预测作用显著(β=-0.264，P<0.001)；衰弱对日常生活生物节律的负向预测作用显著(β=-0.518，P<0.001)；当焦虑、衰弱和日常生活生物节律同时预测健康相关生命质量时，焦虑和衰弱对健康相关生命质量具有显著负向预测作用(β=-0.119，P=0.002；β=-0.521，P<0.001)，日常生活生物节律对健康相关生命质量具有显著正向预测作用(β=0.247，P<0.001)。见表2。

表2 衰弱和日常生活生物节律在焦虑与健康相关生命质量间的中介效应分析

采用偏差校正的非参数百分位Bootstrap检验，重复抽样1000次后计算95%CI。结果显示，焦虑对健康相关生命质量的直接效应的95%CI不包含0，说明直接效应显著。老年人的焦虑和健康相关生命质量之间存在显著的中介效应，总中介效应的95%CI不包含0，效应值为-0.525，占总效应的81.57%。见表3。衰弱及日常生活生物节律均在焦虑和健康相关生命质量之间起显著的中介作用，其效应值分别为-0.369、-0.065；衰弱和日常生活生物节律的链式中介作用也显著，其效应值为-0.091。老年人焦虑影响健康相关生命质量的具体路径见图1。

表3 焦虑对健康相关生命质量的总效应、直接效应和中介效应分析

图1 衰弱和日常生活生物节律的链式中介作用

3 讨论

3.1 养老机构老年人焦虑、衰弱、日常生活生物节律和健康相关生命质量呈两两相关

本研究通过相关分析得出焦虑、衰弱与生活生物节律、健康相关生命质量呈显著负相关，与以往研究一致[6,8]，说明焦虑和衰弱不仅对维持正常生活生物节律产生消极作用，也会对健康相关生命质量产生负面影响。生活生物节律和健康相关生命质量呈显著正相关，说明良好的生活生物节律是健康相关生命质量的保护因素。以往研究发现至少59.9%的养老机构老年人患慢性病[20]，43.6%存在不同程度的失能[21]，由于疾病带来的身体不适，失能导致的活动受限，加之对养老机构的不适应，老年人心理压力较大。有研究表明焦虑会对老年人外出活动和身体锻炼产生消极影响，而身体锻炼不足会导致老年人的自我照护能力、移动能力减弱，进而影响健康相关生命质量[22]。此外，为了方便管理，多数养老机构采取了限制家人探视和老年人外出的措施，这不但会增加老年人的孤独感，提高其焦虑水平[23]，还会影响老年人对健康相关生命质量的积极感知。因此养老机构工作人员应协助老年人采取电话、视频等方式与子女取得联系，并给予老年人更多心理关怀，帮助新入住的老年人尽快适应新的养老方式，减轻其焦虑情绪，提高健康相关生命质量。

3.2 衰弱在养老机构老年人焦虑与健康相关生命质量间起中介作用

本研究结果显示，衰弱在焦虑和健康相关生命质量之间起到部分中介作用。焦虑对衰弱具有正向预测作用，Aziz等人的研究发现有负性情绪的老年人心脑血管病和脑白质高信号的发生率较高[24]，而国内研究证实了脑白质高信号可独立影响其衰弱水平[25]。此外，研究结果显示衰弱可显著预测健康相关生命质量，我国养老机构居住的老年人中因心脑血管疾病失能的老年人不在少数[26]，衰弱水平高的心脑血管疾病老年患者更容易发生语言障碍、步态不稳甚至残疾，这些都会对老年人的生命质量造成严重的负面影响。因此养老机构工作人员不但应关注老年人的焦虑情况，还应通过定期体检、衰弱筛查等方式追踪观察老年人的衰弱状况，实施个性化干预措施，降低衰弱水平，进而提高健康相关生命质量。

3.3 日常生活生物节律在养老机构老年人焦虑与健康相关生命质量间起中介作用

本研究发现，日常生活生物节律在养老机构老年人焦虑和健康相关生命质量之间的中介效应显著，支持了焦虑和日常生活生物节律之间的认知-行为模型，说明老年人的高焦虑水平会影响其日常生活生物节律，进而降低其健康相关生命质量。以往研究发现，无焦虑等心理问题的老年人更愿意采取积极的心态面对生活中的问题，遇到困难时会寻求他人帮助，自我管理能力更强[27]，感受到的社会支持更多[28]，更容易拥有良好规律的饮食、睡眠等生物节律，从而获得较高的健康相关生命质量。另外，养老机构老年人为了迎合其他老年人的生活习惯和机构管理模式以适应群居生活，难免会改变自己的就寝时间和就餐时间等，导致生活节律受到影响，进而影响健康相关生命质量。因此，为了提高老年人的健康相关生命质量，养老机构工作人员应尊重老年人的生活习惯，鼓励老年人多参加社会活动，及时表达心中的烦闷和担忧，维持良好的日常生活生物节律。

3.4 养老机构老年人衰弱和日常生活生物节律在其焦虑与健康相关生命质量间起链式中介作用

本研究表明焦虑可影响养老机构老年人的衰弱水平，进而影响其日常生活生物节律和健康相关生命质量。基于生物-心理-社会模型，老年人焦虑心理源于生物、心理和社会因素的复杂的多向交互作用，研究发现老年人负性情绪和生物节律、应激事件、社会支持及慢性疾病均存在相互作用关系[24]。此外，衰弱是老年人常见的以身体功能下降为主要表现的临床综合征之一，且身体状况也是生活节律的组成部分，因此衰弱会对老年人的日常生活生物节律产生负面影响。日常生活生物节律不规律的老年人更容易发生睡眠紊乱、日常活动减少、难以感受社会支持等问题，导致健康相关生命质量较难提高。因此在制定和实施提升养老机构老年人健康相关生命质量的干预措施时，应关注情绪、衰弱和日常生活生物节律对养老机构老年人健康相关生命质量的影响，促使老年人以积极的心态治疗疾病，改变不良的生活习惯，进一步降低衰弱水平，有效维持良好生活生物节律，从而提升其健康相关生命质量。