Kawase入路下显微镜与神经内镜观测性及可操作性的对比研究

吕明月，更·党木仁加甫，吴 昊

(新疆医科大学第一附属医院神经外科，乌鲁木齐 830054)

岩斜病变区域被认为是中枢神经系统中“不可触碰”的区域[1-3]，因为它在很小的区域内集中了大量重要的血管神经结构和脑干组织。在上世纪六十年代，颞下入路(Subtemporal approach，STA)开始被深入研究，主要分为两系：其一系是Dolenc 为首的神经外科医师，他们将研究精力主要放在麦氏囊及鞍旁区域，旨在解决中颅窝近海绵窦区域的病变；另一系是Kawase及其同事将注意力更多地放在中颅窝底(Middle cranial fossa，MCF)向岩骨延伸的方向，尝试寻找一种向后颅窝延伸的、相对损伤较小的入路方式。后来就形成了为大家所熟知的Kawase入路。传统Kawase入路是通过显微镜进行手术操作，近年来内镜在外科系统的广泛使用也激发了神经内镜的研究与应用潜力，许多深部病变因此有了更好的手术视野和观察范围。鞍区、松果体区、脑室内及麦氏囊周围的大量病变可以通过神经内镜辅助或显微镜-神经内镜联合手术来取得更微创更高效的手术效果[4]。Kawase入路作为STA的一种，其适用于向岩骨尖部、桥前池、麦氏囊、上中斜坡和中颅窝方向蔓延的病变[5-6]。目前，它作为一种成熟的颅底外科手术入路，因提供了较充分的颈内动脉岩尖段(Internal carotid artery，ICA)、第五颅神经(Cranial nerve V，CNV)和 内听道(Internal auditory canal，IAC)、第七-第八颅神经复合体(Cranial nerve VII-cranial nerve VIII，CN VII-CN VIII)之间的手术视野及操作空间，使之成为里程碑式的解剖学进步[7-8]。目前定量对比显微镜辅助Kawase入路与神经内镜辅助Kawase入路的研究较少。本研究采用解剖学定量对比的方法，分析比较显微镜与神经内镜辅助下Kawase入路可观测范围及可操作范围的差异性，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究材料选取2020年12月-2022年2月新疆医科大学第一附属医院神经外科中心的5 例(10侧)尸头标本作为研究对象，均为男性，年龄30～50岁。

1.2 手术方法对5枚尸头进行双侧Kawase入路，尸头旋转90°并以简易固定装置固定，使颧弓与地面平行，头顶向下旋转10°。在外耳道前，在耳屏前方1 cm 处向上方做长约4 cm 的直线切口，解剖皮下组织以保留颞浅动脉和耳颞神经。使用缝线固定并牵开皮肤，将颞肌及筋膜“T”型切开并用缝线固定牵引。在颧弓的正中上方使用电钻钻第一个孔，耳屏前钻第二个孔，颞鳞缝钻第三个孔。使用铣刀沿3个钻孔处铣下直径约3 cm的骨瓣，打磨颧弓，与MCF的底部平齐。硬膜外牵拉颞叶，抬高约2 cm固定，显露脑膜中动脉(Middle meningeal artery，MMA)，于三叉神经下颌支(V3)外侧缘切开 MMA。显露岩浅大神经(Great superficial petrosal nerve，GSPN)、弓形隆起(Arcuate eminence，AE)、骨上结节(Suprameatal tubercle，SMT)，打开三叉神经孔，显露三叉神经切迹(Trigeminal notch，TN)、三叉神经下颌支。定位 AE-GSPN交点与TN交点的连线(Arcuate eminence trigeminal notch line,ATL)，利用AE和ATL构成的定位边界自内朝外、从前到后的方向逐层磨除Kawase三角局部骨质，使用高速磨钻边冲洗边向膝状神经节、岩浅大神经内侧、颈内动脉岩尖段的骨质。在识别颈内动脉、内耳道和耳蜗后，将三叉神经切迹的外侧部分向下磨除，显露(Internal auditory canal，IAC)的上壁后扩大磨除范围。定位颈内动脉岩尖段(Petrosal apex of internal carotid artery，ICA)，显露三叉神经半月节并沿着外侧壁逐渐剥离到后颅窝硬膜及天幕游离缘，在天幕游离缘探查辨别滑车神经，沿滑车神经进入天幕游离缘的后方切开天幕增加后颅窝的显露，暴露面-听神经复合体。之后打开麦氏囊。其中外侧限是内耳道，内侧限是 Dorello 管。完成后，选取三叉神经根进入区(Cranial nerve V root entry area，CN V-REZ)作为测量的起点，移入显微镜及神经内镜朝向脑干上方、前上方、前方、前下方和下方进行最远可观测距离及手术可操作距离的测量。

1.3 指标的测定使用透明方格纸以CN V-REZ作为测量起点，分别通过显微镜及神经内镜测量脑干腹侧上方、前上方、前方、前下方、下方的最远观测距离和最远可操作距离。

2 结果

2.1 显微镜和神经内镜在脑干区域可观测区域的对比在Kawase入路对于脑干腹侧区域的观测中，神经内镜在上方可以观察到中脑与脑桥的交界处，而显微镜只能够观察到脑桥；神经内镜在下方可以观测到桥延沟附近区域，而使用显微镜观察时，只能观测到脑桥的侧面部分的部分结构；神经内镜和显微镜在脑干背侧区域的观测极限均为脑桥和小脑的交界；神经内镜在腹侧方向最终可以观测到脑桥腹侧近中线结构处，但显微镜观测时，最终只可以观测到脑桥的部分侧面。

2.2 显微镜和神经内镜于脑干腹侧最远观测距离的对比分析结果与显微镜辅助Kawase入路比较，神经内镜辅助Kawase入路在脑干腹侧上方、前上方、前方、下方最远可观测距离均增大，差异均有统计学意义(P<0.05)，脑干腹侧前下方的最远可观测距离比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 显微镜和神经内镜观测距离的比较

2.3 显微镜和神经内镜于脑干腹侧最远操作距离的对比分析结果与显微镜辅助Kawase入路比较，神经内镜辅助Kawase入路在脑干腹侧上方、前上方、前方、下方最远可操作距离均增大，差异均有统计学意义(P<0.05)，脑干腹侧前下方的最远可操作距离比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 显微镜和神经内镜操作距离对比

3 讨论

本研究发现MMA 是提示已经非常接近中颅窝底的重要解剖学标志，MMA 如果没有离断，中颅窝底的硬脑膜很难被牵拉开，这一结果与相关研究一致[9-12]。此外有骨质解剖学研究和临床研究证明ATL是磨除骨质过程中重要的解剖标志[13-14]。磨除的棱锥形岩尖部骨质面积和体积远大于传统Kawase三角所磨除的面积和体积。本研究利用AE和ATL构成的定位边界自内朝外、从前到后的方向逐层磨除表面骨质，避免横向操作，对于保护IAC、耳蜗、及其中的上半规管是相对安全的。可观测距离与可操作距离的定量分析方面，已有研究证明显微镜及神经内镜在脑干背侧的可观测空间及可操作空间差异无明显统计学意义[15]，所以本研究系统比较了显微镜与神经内镜在脑干腹侧上方、前上方、前方、前下方和下方的观测距离和可操作距离的差异性。首先神经内镜在脑干腹侧上方、前上方、前方、下方，无论在观测视野方面还是可手术操作距离方面都要比显微镜具有明显的优势。原因主要在于神经内镜处理狭窄通道的深部病变有其独到的优势，这得益于它纤细的镜身可以通过狭窄的通道和广阔视角产生的“鱼眼”效应可以近距离直视深部的病变、观察病变残余、减少固有解剖屏障对视野的阻挡。但也存在一定的局限性，局限性在于神经内镜的视野属于间接视野，处理深部病变的同时容易忽略周围结构从而带来损伤。此外还有紧急情况如动脉行出血等情况，神经内镜会受限于有限的视野和进入的狭长镜身进而减慢紧急情况下手术操作的迅速与快捷。而显微镜的视野属于直接视野，方向感和距离感比较容易把握。但对于狭窄通道、深部分病变常受限于固有解剖屏障的视野阻挡，难以进行安全操作。其次本研究发现神经内镜手术可操作距离的增加程度，没有可观测距离增加的显著，其原因为Kawase入路的相关手术器械与其光学辅助镜的创新进步不一致。此外本研究使用的神经内镜为0°神经内镜，通过定量分析，0°神经内镜明显优于显微镜，因此认为30°、70°的神经内镜视野范围相比会进一步扩大，但由于这两种角度内镜的视野为斜视视野不同于显微镜和0°神经内镜的直视视野，为减少变量、增加数据的可比性，故本研究未进行相关研究。

综上所述，神经内镜在Kawase入路中无论是观察范围还是操作范围均优于显微镜，值得在临床工作中进一步推广。