高频超声探查颈动脉斑块与冠心病关系的临床研究

马 婷，穆玉明，关丽娜

(新疆医科大学第一附属医院心脏超声诊断科，乌鲁木齐 830054)

近年来冠脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的发病率有逐年升高的趋势，成为全球疾病死亡最主要的原因[1-2]。诊断冠心病的金标准是冠状动脉造影，但因价格昂贵且有创其应用往往受到限制。如何能够早期预测冠心病、降低心血管事件的发生率是目前临床研究的热点[3-4]。颈动脉由于解剖位置较表浅，可反馈全身血管病变情况，尤其是机体冠状动脉病变程度，同时兼具无创、价格低廉、检查风险小等优点，故可作为预测冠心病风险的重要手段[5]。本文以新疆医科大学第一附属医院收治的冠心病患者为例，探讨高频超声检测颈动脉斑块与冠心病关系的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择新疆医科大学第一附属医院2019年10月至2021年4月冠心病患者70例为病变组，诊断标准符合1999年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)发布的冠状动脉造影指南[6]，其中男性38例，女性32例，年龄50～80岁，平均年龄(67.32±9.31)岁，病程1～6 年，平均病程(2.7±0.2)年。对照组选同期70例健康志愿者，其中男性36例，女性34例，年龄48～79岁，平均年龄(67.06±9.03)岁。记录是否吸烟、是否饮酒，是否患有糖尿病和高血压病，收集体重指数(BMI)、总胆固醇(TC)等检测结果。所有受试者无其他严重脏器疾病，且对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准并审查通过。

1.2 方法检查所用仪器为 GEVividE9超声显像仪，选择高频线阵探头，频率在 5～8 MHz，扫描时嘱患者采取平卧位，颈后垫一个薄枕头，头略向后仰，充分暴露颈部。开始检查时，将超声探头横置在受检者胸锁乳头的前方进行探测，头部偏向对侧。检查左、右颈部动脉，依次从锁骨的内侧横扫颈总动脉(CCA)，沿血管走行依次观测两侧颈总动脉分叉处及颈内动脉(ICA)、颈外动脉(ECA)，记录颈动脉分叉处的内中膜厚度(IMT)及双侧颈动脉是否有斑块形成，以及斑块的大小、数目、形态以及回声强度等情况，所有检查均由同一名医师完成。

1.3 诊断标准根据颈动脉粥样硬化的超声分型将IMT 测量值 <1.0 mm诊断为阴性；将IMT 测量值 1.0～1.5 mm 诊断为颈动脉硬化；将IMT 测量值>1.5 mm诊断为颈动脉硬化斑块形成 ,以组织病理学变化、回声情况为依据 , 将斑块分成混合斑块、硬斑块、软斑块 3 种[7]。

1.4 颈动脉硬化等级评分及斑块 Crouse积分[8](1)颈动脉硬化等级评分：1分为管腔狭窄面积<25%，2分为管腔狭窄面积在25%～50%，3分为管腔狭窄面积在51%～75%，4分为管腔狭窄面积>75%；(2)斑块Crouse积分：测量颈内动脉、颈动脉分叉部、颈总动脉内孤立性硬化斑块最大厚度，将测得的所有独立斑块厚度相加即为Crouse积分。

1.5 观察指标对两组受试者IMT、颈动脉硬化等级评分及斑块 Crouse积分、斑块数目、两组斑块种类检出率(包括软斑、硬斑、混合斑)等进行统计比较, 另外以冠脉造影为诊断金标准，计算颈动脉斑块超声参数 IMT 诊断冠心病的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度，评估IMT对诊断冠心病的诊断价值。

2 结果

2.1 两组基本资料对比两组总胆固醇水平和患糖尿病例数、吸烟率的差异有统计学意义(P<0.05)。但两组年龄、饮酒史、BMI、患高血压例数差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料分析

2.2 两组斑块数目、IMT、颈动脉硬化等级评分、斑块Crouse积分比较病变组检出的颈动脉斑块数为(8.42±2.60)个，明显高于对照组(1.80±1.22)个，差异有统计学意义(P<0.05)；病变组的IMT为(1.41±1.23)mm，明显高于对照组(0.71±0.09)mm，差异有统计学意义(P<0.05)；病变组的颈动脉硬化等级评分为(2.58±0.21)mm，明显高于对照组(0.19±0.04)mm，差异有统计学意义(P<0.01)；病变组的斑块Crouse积分为(2.78±0.25)mm，明显高于对照组(0.17±0.02)mm，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组斑块数目、IMT、颈动脉硬化等级评分、斑块Crouse积分比较

2.3 两组病理学分型比较病变组检出软斑块 40 例，硬斑块11 例，混合斑块19例，均高于对照组(软斑块3例，硬斑块2 例,混合斑块 2例)，两组各斑块检出率比较差异均具有统计学意义(χ2=45.921、4.492、16.133,P均<0.05)。

2.4 颈动脉斑块IMT值对冠心病的诊断价值IMT 诊断冠心病的灵敏度为 92.43%(64/70)、特异度为 88.57%(62/70)、阳性预测值为 88.89%(64/72)、阴性预测值为91.18%(62/68)、准确度为 90%(126/140)。

2.5 病变组不同年龄段患者IMT增厚率及斑块检出率比较病变组中71～80 岁 IMT 增厚率以及斑块检出率最高，其次是61～70 岁，最低是51～60岁。见表3。

表3 病变组不同年龄段患者IMT增厚率及斑块检出率比较

3 讨论

冠心病是一种由于冠状动脉血管发生动脉粥样硬化(AS)病变而导致血管腔狭窄或阻塞的疾病[9-10]，随着人们生活水平的不断提高和人口老龄化的不断加剧其发病率与日俱增。目前临床常通过冠状动脉造影检查这一金标准来诊断冠心病，但由于检查费用昂贵且具有创伤性，故其在临床使用范围明显受限。有研究结果显示，颈动脉与冠状动脉斑块的形成过程有着相同的病理生理机制[11]。颈动脉不仅是血管动脉粥样硬化较早侵犯的部位，而且能够较好地反映冠状动脉血供的情况[12]。颈动脉斑块是动脉粥样硬化的早期具体表现之一，作为血管疾病多重危险因素的敏感性指标常常受到广泛关注[13-14]，颈动脉解剖位置较表浅，易被高频超声检测[15-16]。本研究通过利用高频超声对颈动脉邻近位置进行多方位、多角度扫查，清晰显示颈动脉管壁、精准辨别斑块回声[17-18]，从而达到早期预测和筛查冠状动脉粥样硬化性心脏病的目的。本研究发现，病变组中总胆固醇水平和患糖尿病例数均较对照组高，这是由于糖尿病患者血糖控制不佳，血管动脉壁中层钙化，内膜纤维增生，致使管腔狭窄，增加糖尿病患者心血管并发症的发生风险，最终使得患冠心病的概率增加。故早期对糖尿病患者动脉血管进行筛查并进行积极的干预能够有效预防冠心病的发生。本研究中病变组患者的吸烟率也较对照组高，吸烟可使人体内前列环素减少，血液中的总胆固醇和低密度胆固醇含量增加。低密度胆固醇与动脉硬化的发生呈正相关，低密度胆固醇越高，发生动脉硬化的概率就越高。低密度胆固醇通过受损的内皮细胞增加血小板聚集性，血小板更容易粘附在动脉血管壁上，最终发生动脉硬化。因此早期对吸烟患者进行危险因素的干预和预防，是评价患者后期疗效的重要因素。本研究中，病变组检出的颈动脉斑块数明显高于对照组，颈动脉硬化等级评分、IMT、斑块Crouse积分差异均具有统计学意义(P<0.05)。颈部动脉 IMT 增厚是动脉粥样硬化早期病变特征，由于血管内皮受到损伤，容易发生动脉粥样硬化。另外，等级评分和Crouse 积分是预测冠脉病变严重程度指标，它们具有较好的生物学相关性和重复性，且受操作者主观影响较小，可客观且定量反映颈动脉病变的严重程度，从而评估有无冠脉粥样硬化[19]。因此通过颈动脉超声监测颈动脉粥样硬化病变情况，可以客观且早期对冠状动脉粥样硬化发展变化进行评价。两组软斑块、硬斑块、混合斑块的检出率差异也具有统计学意义(P<0.05)。在检出的各斑块中最常见的是软斑块，其次是混合斑块，最后是硬斑，软斑块及混合斑块属于不稳定斑块 ,如果斑块存在脂质核心增多，且发生出血，甚至是坏死情况，则斑块发生破裂和形成易损斑块的风险就会增大，血栓形成的概率也会增高，易导致心脑血管腔狭窄或闭塞[20]，颈动脉硬化与冠状动脉粥样硬化之间存在紧密联系[21]。为降低颈动脉硬化病变发生率，临床医生应早期识别颈动脉斑块性质并积极采取干预措施，及早预防颈动脉软斑及混合斑的形成，这对降低心脑血管疾病的发病率具有重要意义。

本研究中，病变组患者 IMT 增厚率及斑块检出率明显高于对照组(P<0.05)，其中病变组患者 71～80岁 IMT 增厚率及斑块检出率最高，61～70 岁次之。这表明随患者年龄的增大，其血管损伤程度不断加重，使得大动脉的顺应性、动脉弹性，以及缓冲力均会降低，同时伴随血管流速缓慢及阻力增加，最终导致斑块的发生。

本研究结果显示，IMT 诊断冠心病的灵敏度为 92.42%(64/70)，特异度为 88.57%(62/70)，阳性预测值为 88.88%(64/72)，阴性预测值为91.17%(62/68)，准确度为 90%(126/140)，说明利用高频超声测量IMT来预测冠心病准确率较高，具有较好的应用价值[22]。但IMT绝对值很小，操作者之间细小的操作差别就会影响最终的诊断结果，因此对测量的精确度要求极高。另外，患者血管位置弯曲且深，检测医生操作不规范，皆是IMT引起误诊和漏诊的可能原因。为了尽可能减少测量本身误差，使检测标准化、具有同质性，国内有学者开展了IMT超声自动测量的定量研究。

综上所述，冠心病患者颈动脉斑块数目、血管内中膜厚度、颈动脉硬化等级评分、斑块Crouse积分均较高，且伴随高血糖、高血脂及高吸烟率，随着患者年龄的增加，IMT增厚率和斑块检出率增加显著，这有助于临床对中老年患者这一特殊群体是否需进行早期、及时、系统性干预做出判断。颈动脉粥样硬化是全身动脉硬化的局部表现，可对冠心病的风险进行早期评估。高频超声具有精准、无创、价廉的特点，能够为冠心病的早期诊断提供可靠的参考依据，该检查具有较好的应用价值，值得临床推广应用。