腔隙性脑梗死患者急性脑梗死和脑出血的危险因素分析

张驰 肖阳

临床上，腔隙性脑梗死是指脑干深处或大脑半球的小穿通动脉，在各种危险因素的影响下，致使血管壁病变、管腔闭塞，从而引起的直径在15 mm以内的皮质下卒中，发生率占脑梗死的25%，主要累及丘脑、基底核等部位，部分病灶处于脑静区，神经缺损症状不明显。有报告显示[1]，虽然腔隙性脑梗死是良性脑梗死，但也存在恶化的风险，特别是反复发作或多发的患者，可能会留下后遗症，而且反复发作还会造成痴呆。更有研究[2]表明，腔隙性脑梗死后，出现急性脑梗死、急性脑出血的风险比较高，一旦合并这类病症，就会加重病情发展，甚至导致患者病死。如何预防这些疾病的发展，成为当前的研究重点。文章以济宁医学院附属医院兖州院区的急性脑梗死、急性脑出血患者为调查对象，对相关的危险因素进行了探讨，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次对象为济宁医学院附属医院兖州院区接收的急性脑梗死、急性脑出血患者，时间段为2019年1月—2021年2月。其中，急性脑梗死患者200例（脑梗死组），女性92例，男性108例，构成比为46.00%、54.00%；年龄42～87岁，平均（62.49±12.21）岁。其中，既往腔隙性脑梗死患者116例，既往脑出血或脑梗死患者32例，既往无脑血管疾病患者52例。急性脑出血患者148例（脑出血组），女性69例，男性79例，构成比为46.62%、53.38%；年龄42～88岁，平均（62.52±12.29）岁。其中，既往腔隙性脑梗死患者69例，既往脑出血或脑梗死患者30例，既往无脑血管疾病患者49例。所有患者均医院伦理委员会批准，经比较发现，两组的相关条件差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

（1）纳入标准[3]：既往均有腔隙性脑梗死，单发、多发都有，梗死直径5～15 mm；入院后，均进行了头颅影像学检验，结果符合诊断标准；脑梗死患者，经MRI、CT检查，对新发的脑梗死、既往腔隙性脑梗死进行区分；急性脑出血患者行CT检查，对既往腔隙性脑梗死进行区分。（2）排除标准：出血性脑梗死；其他原因所致脑卒中，如脑外伤；心肝肾功能不健全；免疫系统疾病；伴血管炎疾病等。

1.3 方法

收集患者的一般情况，如性别、年龄、是否吸烟饮酒；收集患者的既往史，如高血压、糖尿病、肝癌等；检查患者的生化指标，在患者入院第2天清晨，空腹取外周静脉血，对三酯甘油（triglyceride，TG）、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbAlc）、总 胆 固 醇（total cholesterol，TC）等指标水平进行检测；采用美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS），对患者的意识、语言、眼球运动、四肢能力等指标进行评定，分值45分，越高神经功能损伤越严重。

1.4 统计学方法

文章所得数据，均录入SPSS 25.0软件。计量资料表示为 （±s），组内比对行t检验；计数资料表示为n（%），组内比对行χ2检验或Fisher确切概率法；多因素用Logistic回归分析，用比值比（OR）、95%CI表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较

分析得知，两组在高血压病、糖尿病、冠心病、吸烟、饮酒、服用抗血小板药物上差异无统计学意义（P＞0.05）；在房颤、肝癌、多发性脑梗死上差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 临床资料比较 [例（%）]

2.2 临床指标比较

分析得知，两组在HbAlc、TG水平上差异无统计学意义（P＞0.05）；在TC、NIHSS上差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 临床指标比较 （±s）

表2 临床指标比较 （±s）

组别 HbAlc（%） TG（mmol/L） TC（mmol/L） NIHSS（分）脑梗死组（n=116） 6.78±1.63 1.50±0.86 4.16±0.98 5.60±4.32脑出血组（n=69） 6.69±2.21 1.71±1.01 4.69±1.23 9.01±7.02 t值 0.317 1.504 3.229 4.092 P值 0.752 0.134 0.002 0.001

2.3 多因素分析

Logistic回归分析表明，房颤、肝癌、TC升高是腔隙性脑梗死患者发生急性脑梗死和脑出血的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 多因素分析

3 讨论

3.1 腔隙性脑梗死

腔隙性脑梗死是一种多发于老年人的疾病，危及颅内微小动脉的卒中（缺血性），再梗死的发生风险大。通过多年的临床研究，不同学者[4-5]认为腔隙性脑梗死的发病原因是小动脉病变，再加上其他因素的影响，损伤内膜，导致动脉壁沉积大量脂质，从而形成斑块。在众多的危险因素中，血脂异常危害较大，使患者的颈动脉发生病变，血管内膜加厚，可以反映出颈动脉粥样情况的动脉内膜中层增厚。有研究[6]表明，腔隙性脑梗死后，受各种因素共同作用，如心房纤颤、肝癌等，容易发生急性脑出血或急性脑梗死，威胁患者的生命健康。在本次调查中，共收集200例急性脑梗死患者，既往腔隙性脑梗死患者116例。在116例患者中，高血压74例，房颤15例，多发性脑梗死106例，肝癌8例。同时，还收集了148例急性脑出血患者，既往腔隙性脑梗死患者69例，其中高血压47例，多发性脑梗死55例，无房颤和肝癌患者。说明：多发性脑梗死会增加继发性脑血管的发病风险，高血压是独立的危险因素。对于脑梗死患者而言，特别是梗死面积较大的患者，房颤会增加脑出血的风险，故有学者认为房颤是脑梗死的危险因素。但在文章调查中，房颤并不是腔隙性脑梗死患者发生急性脑出血的因素。癌症通过对凝血因子的激活，凝血状态的改变，使血液处于高凝状态，从而诱发脑梗死[7]。得出结论：相较于正常人，肝癌患者脑梗死的发病率较高。

表1（续）

3.2 危险因素分析

脑小血管疾病是由小动脉、小静脉等病变引起的综合征，影像学表现是脑微出血、腔隙性脑梗死等，其中后者是一种神经功能损伤较轻的脑卒中。现阶段，认为腔隙性脑梗死的发生和糖尿病、高血压等疾病导致微小血管、小血管壁脂质透明，造成管腔闭塞相关[8]。这里的脑微出血，是一种有出血倾向的疾病，由微小血管病变所致，病理机制：伴有高血压疾病，使脑淀粉样变或微血管发生病变。其中，脑淀粉样变的发生，与淀粉样物质沉积于小动脉、软脑膜有关，发病特点是：年龄越大，病发率越高。一般来讲，＜55岁的人群，极少发生该疾病。90岁以上的人群，发病率达50%。可见，年龄是脑微出血的独立因素。而高血压疾病，则是另外一个危险因素。高血压、年龄这两者的相互作用，在脑微血管的发病、进展中具有显著的作用[9]。

有研究[10]表明，小血管病变的越厉害，腔隙性脑梗死的数量越多，脑微出血的发生风险就越高。伴随着脑微出血的不断进展，将增加脑卒中再发的风险。认为脑微出血是导致脑梗死在早期复发的主要因素。同时，脑微出血也会诱发颅内出血。相较于其他的脑出血，脑淀粉样有关的脑出血具有较高的复发风险，大概为7倍。更有研究[11]提出，脑微出血的病理基础，不管是脑淀粉样变，还是高血压疾病，或者是两者进行结合，最终都有可能演变为脑出血或脑梗死。由此得出这样的结论：腔隙性脑梗死后诱发的急性脑出血、急性脑梗死，潜在通路相同。在本次调查中，两组患者在性别、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒上的发生率及HbAlc、TG水平，差异无统计学意义（P＞0.05）。在房颤、肝癌、多发性脑梗死发生率，和TC水平、NIHSS评分上，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明：腔隙性脑梗死患者伴有糖尿病、高血压等疾病，有吸烟、饮酒等不良习惯，都会诱发急性脑梗死和急性脑出血，而且两者的病理基础相同[12]。

从危险因素上看，急性脑梗死、急性脑出血的二级预防，也有紧密的关系。因此对于伴有多发性脑梗死、肝癌的腔隙性脑梗死患者，临床主张给予抗血小板凝聚药物处理，而伴有房颤的腔隙性脑梗死患者，则采用抗凝药物处理。其中，抗血小板凝聚药物具有预防血栓形成，防止脑梗死复发的作用。但是，此类药物也有一定的缺陷，如诱发脑出血。有研究曾对900例急性脑梗死患者进行调研，结果发现：伴随着脑微出血发生几率的增加，脑出血的发病率、死亡率也随之增加，当脑微血管的数量在5个或以上时，脑出血所带来的风险，将高于抗血小板聚集药物产生的效果。研究证实[13]，腔隙性脑梗死、高血压、老年人，是脑微血管的主要且独立的危险因素。在脑微血管中，SWI是比较敏感的序列，对于伴有多发性脑梗死、高血压疾病的老年患者进行这一检查，有助于检测出脑微血管的具体情况，为腔隙性脑梗死患者的临床治疗提供指导。应注意，当脑微血管的数量超过5个时，可以停止使用抗血小板聚集药物[14-15]。

ROC曲线分析法，是临床上公认的对诊断信息质量进行衡量的一种方法。本次调查，借助ROC曲线对腔隙性脑梗死后发生急性脑梗死、急性脑出血患者的总胆固醇水平，基于ROC曲线找寻最佳的临界点，从结果上看：和脑梗死组相比，脑出血组患者的总胆固醇水平略高，差异有统计学意义（P＜0.05），说明腔隙性脑梗死后发生的急性脑出血，和总胆固醇息息相关，临界点为4.825 mmol/L。此外，也有学者对腔隙性脑梗死患者手术后相关疾病的发生进行探讨[16-17]，发现：手术前腔隙性脑梗死的数量越多，术后发现严重脑梗死的风险越高；若术前就已经有卒中病史，术后更容易诱发脑梗死；患者年龄越大，缺血性脑卒中的发生风险越大，特别是85岁以上的人群。现阶段，临床对于合并卒中患者的治疗，尤其是手术治疗的时机，存在很大的争议。有的学者认为，在卒中病发3个月内进行手术，术后再次卒中的风险达68倍[18-19]。也有的学者[20-21]认为，既往有卒中病史者，建议在首次手术后9个月，再进行第二次手术。针对多发性腔隙性脑梗死患者，可以采用推迟手术，术中维持血压水平、抗栓等措施进行防范，从而减少再次卒中的风险。

综上，伴有房颤、肝癌、多发性脑梗死的患者，急性脑梗死的发生风险较高；临床诊断急性脑出血时，可将总胆固醇水平作为辅助指标，为各类脑血管疾病后期标准的制定提供了借鉴内容。