庄礼兴运用直接灸四花穴治疗恶性肿瘤化疗后骨髓抑制思路探析

王淑婷， 范靖琪， 庄礼兴， 唐纯志

1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510006；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

恶性肿瘤是目前严重危害人类健康的常见病，亦是导致过早死亡的主要原因[1]。而化疗作为治疗恶性肿瘤的主要手段，不仅可杀伤肿瘤细胞，也会损伤人体正常细胞，导致诸多不良反应。骨髓抑制是化疗最常见的毒副反应之一，约有90%以上的化疗药物可导致不同程度的骨髓抑制[2]，是患者中止化疗的主要原因之一。西医对症治疗多着眼于造血过程的某一因素，如成分输血、注射造血细胞集落刺激因子等[3]。虽有疗效，但存在着起效时间长、疗效持续时间短、可能引起严重的并发症、存在较大潜在风险等问题，高昂的价格也常为患者带来经济方面的负担[4]。庄礼兴教授在临床上以直接灸四花穴治疗化疗所致的骨髓抑制，无严重不良反应且价格低廉，对保障化疗的顺利进行、提高患者生活质量具有较大的临床价值。现本文就直接灸四花穴治疗化疗后骨髓抑制的机制进行探析。

1 化疗后骨髓抑制的病因病机

化疗在中医治则治法中属于“攻法”，化疗药物则属毒邪，以化疗治疗恶性肿瘤是一种以毒攻毒的方法，虽然可以祛除部分毒邪，亦损伤人体正气。机体先天正气不足，或是后天失养，加之邪毒内侵是恶性肿瘤发生的重要病因，如《灵枢·九针论》曰：“四时八风之客于经络之中，为瘤病者也”；又七情所伤、饮食失节，或宿有旧疾，致脏腑气血失调，气滞血瘀、痰结毒聚，聚而成积。正气不足难以抗邪致恶性肿瘤患者的病程常迁延日久，久病及肾，肾主骨生髓，而化疗之药毒耗伤肾之精气，肾虚则难生髓。《景岳全书》言：“血即精之属也。肾为水脏，主藏精而化血”，骨髓功能失司，髓不生精，则不能化血，导致血虚。与此同时，化疗药物随脉道流至中焦，药毒直伤脾胃。“血者水谷之精也，源源而来，化生于脾”，水谷要通过胃的腐熟、脾的运化，才可化生气、血、津液等精微物质输布全身，脾胃受损则运化失常。因此，恢复脾胃功能、补益气血以匡扶正气对减轻化疗的毒副作用有着重要意义。

化疗所致骨髓抑制为现代化疗药物的毒副作用，中医古籍中未记载有“骨髓抑制”的病名，根据肿瘤患者化疗后的临床症状多以头晕、乏力、低热、食欲不振、四肢逆冷、面色苍白或萎黄、唇舌指甲色淡、毛发枯落、舌淡胖边有齿痕、脉弱为主，多将其归为中医学“虚劳”“血虚”等虚证范畴。如《诸病源候论·虚劳病诸候》曰：“虚劳则脏腑不和，脾胃气弱，……虚劳则血气衰损，不能温其四大，……”；又《医宗金鉴》曰：“虚者，阴阳、气血、荣卫、精神、骨髓、津液不足是也”。

国内学者研究表明，化疗后骨髓抑制的患者病变部位90%在于脾肾[5]。肾为先天之本，五脏之根，肾藏精，主骨生髓，《素问·生气通天论》曰：“骨髓坚固，气血皆从。”肾中精气的盛衰与髓的盈亏有密切关系，肾气渐衰则髓不生，髓少则气血生化无源。《医法圆通》曰：“阳明为五脏六腑之海，生精生血，化气行水之源也。”中焦脾胃受纳腐熟饮食水谷，后吸收运化其精微物质而生气血，是气血生化之源，后天之本。《理虚元鉴·治虚有三本》曰：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。……脾为百骸之母，肾为性命之根”，脾肾分别为先后天之根本，对五脏六腑的影响最甚，气血同源，阴阳互根，一脏受损常累及它脏，终至五脏俱虚。可见气血阴阳俱损，和脾肾功能衰败最为相关，为骨髓抑制的主要病机。

2 四花穴补益脾肾，调气补血

四花穴即膈俞、胆俞两穴的合称，最早由唐代崔知悌《骨蒸病灸方》所提出[6]，《针灸大成·卷十一》云：“崔氏取四花穴法，治男妇五劳七伤，气虚血弱，骨蒸潮热，咳嗽痰喘，尪羸痼疾”，为古代治疗骨蒸劳瘵主要输穴。四花穴均属背俞穴，分布在足太阳膀胱经第一侧线上。背俞穴乃五脏六腑之精气输注于背腰部并流注于全身的枢纽补位，有调节脏腑功能、扶正补虚之效，因此对于阴性的病症如脏病、寒证、虚证，常取位于阳分的背俞穴治疗。

膈俞为八会穴之“血会”，八会穴为脏、腑、气、血、筋、脉、骨、髓会聚的八个腧穴，与所属的八种脏器组织关系密切，其名意指隔膜中来自心之下、脾之上气血物质由此穴外输膀胱经，主治一切和血相关的疾病。《类经图翼》云：“膈俞此血会也，诸血病者，皆宜灸之”。其不仅有活血化瘀之效，还兼具养血生血，健脾补心之力。

此外，膈俞有宽胸利膈之效，对恢复中焦枢纽功能至关重要。周楣声《针灸穴名释义》描述膈俞为：“开通胸膈之关格及格拒否塞诸病之处也。”《太平圣惠方》中记载：“膈俞理心痛痰饮，吐逆，汗出，寒热骨痛，虚胀支满”，可见膈俞还具有平胃气，降逆止呕之效，有利于改善化疗后所致的食欲不振、呃逆呕吐等中焦失衡之状。

胆俞为胆腑经气输注的穴位，也为“中精之府”。《难经·四十二难》曰：“胆盛精汁”，胆中所盛之精即为肾精。有研究指出，肾系疾病从胆论治有独特优势[7-8]。《黄帝内经》云：“凡十一藏者，皆取决于胆也”，表明了胆在五脏六腑中的重要地位。胆对激发肾之精气有着重要作用，利胆而补肾。《黄帝内经》认为胆主骨所生病，肾主骨生髓，胆肾协同共治与骨相关的病症。《东医宝鉴》曰：“肝之余气，溢入于胆，聚而成精”，意为胆汁是肝之余气所化生，而肝胆的疏泄功能对脾胃升清浊降有序有促进作用。肝气调顺，胆腑胆汁充沛，脾胃运化腐熟功能方能正常，水谷之气才可布散全身脏腑经脉。研究显示，针刺四花穴可以明显缓解消化系统疾病的恶心、呕吐及腹胀痛等症状[9]。化疗后患者常有食欲不振、呕吐等症状，是因化疗药物损伤脾胃功能，使脾胃升降失司，难以腐熟运化水谷，气血生化乏源，进而导致气亏血虚等表现。

综上所述，膈俞胆俞，一为补脾益肾，二为益气养血，两穴相配，共奏疏通气血、理气宽胸、扶正补虚之效。

3 直接灸四花穴恢复机体正常功能

《灵枢·刺节真邪》云：“火气已通，血脉乃行”，灸火可行气活血，活跃脏腑气机。化疗后骨髓抑制的患者常有四肢厥冷的表现，灸火的温热之性，对阳虚不能温煦经脉所致的寒证有良好的治疗效果。直接灸法是将艾点燃后在体表穴位温熨、烧灼、借其温热及药物之性达到治疗疾病或预防保健的一种方法。艾叶性温，具有升发阳气，散寒除湿，温经通络之效。艾灸作为中医最早的治病方式之一，在防治恶性肿瘤化疗后骨髓抑制方面已得到广泛的应用，现代研究也发现艾灸可通过多靶点提升机体免疫力，恢复生理平衡[10]。化疗后骨髓抑制的患者多表现为脾肾衰弱并气血亏虚，庄礼兴教授以具有升提阳气作用的灸法，配合具有补肾气、升脾阳、调血补血作用的有效对穴，在扶阳固本的同时兼顾脾肾之气，阴阳共济，气血同调，可更有效地缓解化疗所致的骨髓抑制。

4 验案举隅

4.1 验案一

患者孙某某，男，72岁，2021年11月14日初诊。主诉：确诊肺癌3月余，乏力纳差10余天。患者自诉2021年7月因上腹胀痛于当地医院行胸部CT检查，结果提示：考虑右侧肺癌并纵隔淋巴结转移。为求进一步诊治，患者于2021年8月4日在另一医院住院诊疗，诊断为：①右肺恶性肿瘤（cT4N3M1c，ⅣB期）；②脑继发恶性肿瘤；③纵隔、肺门、胰头多发淋巴结转移。排除禁忌证后于2021年8月16日行第1疗程EC（依托泊苷+卡铂）方案化疗，具体方案为：在DSA局麻下行“①右侧支气管动脉、右侧肋间动脉、腹腔干动脉造影术+灌注术；②右侧支气管动脉超选择栓塞术”，术中予静脉滴注卡铂300 mg+栓塞微粒球100 μg～300 μg；术后予口服依托泊苷胶囊150 mg化疗，每天1次，第1天至第5天，每3周1次。化疗前后予护胃、止吐等常规治疗，仍出现明显疲倦乏力、纳差，至2021年8月20日出院。2021年8月26日于外院行活检病理提示：符合分化差的神经内分泌癌，倾向为小细胞癌。2021年9月13日、10月12日、11月4日在排除禁忌证后，于外院再行第2、第3、第4疗程EC方案化疗：静脉滴注依托泊苷125 mg（第1天至第3天）+静脉滴注卡铂400 mg（第1天）。期间出现乏力纳差，畏寒，四肢厥冷，查血常规提示骨髓抑制，白细胞计数为0.98×109/L。现症见：患者神清，精神一般，头晕乏力，纳眠差，手足不温，偶有恶心呕吐，偶有咳痰，痰色白量少质粘，能自主咳出，无发热恶寒，右侧肩背部疼痛，无胸闷胸痛，二便基本正常。舌淡暗，苔薄黄，脉沉弱。中医诊断：①肺癌病；②虚劳，脾肾阳虚证。西医诊断：①右肺小细胞癌并脑、纵隔、肺门、胰头多发淋巴结转移（cT4N3M1c，ⅣB期）；②骨髓抑制（Ⅳ°）。

操作方法：患者俯卧位，取双侧膈俞及胆俞，在穴位上薄涂一层跌打万花油，将艾绒制成0.5 cm×0.8 cm艾炷，置于四个穴位上点燃，待艾炷烧至约1/3患者自觉灼热时更换新艾炷，连灸3壮，每日1次。在接受3次治疗后，患者诉畏寒肢冷及乏力纳差情况好转。治疗10天后复查血常规，示白细胞计数为4.6×109/L，患者已无头晕，畏寒、纳眠均明显改善。

因患者病情需要，患者于2021年11月27日行第5疗程EC方案化疗，具体方案同前。化疗期间白细胞仅轻度降低，查白细胞计数为3.5×109/L，未出现头晕、畏寒、纳眠差等症状，偶有轻度乏力。

按：本案患者为老年男性，《素问·上古天真论》曰：“（丈夫）八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”患者年老体虚致肾气不足，加之化疗药物攻伐力猛，脾肾衰而元气败。肾阳衰微，失于温煦，则四肢不温；脾阳虚衰，运化乏力，阳虚寒凝，则出现形神衰惫、头晕纳差、四肢不温等一派虚劳之象。肾为先天之本，五脏之根，主骨生髓，脾为后天之本，气血生化之源，脾肾两虚则气血生化乏源，而致骨髓抑制。庄礼兴教授认为直接灸可升发阳气，温通经络，加之具有调补气血、条畅中焦气机的四花穴，使脾肾之阳得复，气血皆从，四肢百骸得以滋养，则患者虚劳之候可明显改善。

4.2 验案二

患者庄某某，女，56岁，2021年12月9日初诊。主诉：确诊宫颈癌7年余，肢体乏力加重1周。患者2014年前无明显诱因出现阴道异常流血，在外院检查诊断为宫颈恶性肿瘤，于2014年5月6日行广泛性全子宫切除术+双侧附件+盆腔淋巴结清扫术，术后病理提示：“低分化鳞状细胞癌，浸润宫颈全层并累及子宫体，右侧淋巴结见癌转移”，术后间断予奈达铂+环磷酰胺+氟尿嘧啶静脉滴注化疗共23程，配合希罗达+阿帕替尼+依维莫司+安罗替尼口服抗肿瘤治疗。后因中部腹膜后区多发淋巴结转移，病灶侵犯乙状结肠，多次调整化疗方案。化疗后多次出现骨髓抑制，白细胞计数最低至0.9×109/L，经住院对症治疗后症状可稍好转。一周前患者因肢体乏力加重来诊。现症见：患者神清，精神疲倦，肢体乏力，时有下腹部胀痛，畏寒，偶有活动后气促，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，纳眠差，小便尚调，大便3～5次/日。舌淡暗，苔白，脉弦细，舌底脉络迂曲。考虑患者既往骨髓抑制病史，查血常规示白细胞计数为2.1×109/L。中医诊断：①癥瘕；②虚劳，脾虚痰瘀证。西医诊断：①宫颈低分化鳞癌术后腹膜、肠转移（pT4N1M1，Ⅳ期）；②骨髓抑制（Ⅱ°）。予行直接灸四花穴治疗7次后，患者诉肢体乏力及纳差好转，治疗14天后复查血常规，示白细胞计数为3.9×109/L，患者已无肢体乏力，无畏寒气促，下腹部偶有胀痛感，纳眠均可。

按：本案患者为中老年女性，年过五旬，气血亏虚，脏腑虚损，脾虚失运化，湿邪内停，聚而成痰，痰浊阻滞脉络，血滞成瘀，痰瘀内阻，日久而成积发为癌病。病程日久，加之化疗药物损伤脾肾，脾虚不运则痰瘀阻滞经络，故见肢体乏力。脾肾阳虚则畏寒，脾虚气血难生，加之肾虚不生髓，可见骨髓抑制。四花灸可升阳通络，温补脾肾，促进脏腑功能恢复，中焦条顺、肾气盈盛则气血精髓得生，骨髓抑制得以改善。

5 结语

化疗是恶性肿瘤主要的治疗方法之一，但其导致的骨髓抑制等副作用严重影响了患者的日常生活质量，甚至缩短患者的生存期，打击着化疗患者的信心[11]。庄礼兴教授以中医辨证理论为指导，在直接灸的基础上辨证选用具有脾肾同补、气血同调的四花穴治疗化疗所致的骨髓抑制，减轻了患者因副作用带来的痛苦，取得了较好的疗效。直接灸四花穴具有经济适用、操作简便、副作用小的临床特点，对保障患者化疗的顺利进行及生存质量的提高有较大的临床价值。