基于营卫、脏腑理论浅探化疗药物毒副作用发生机制

柏伟宣， 李灵丽， 贾彦焘

1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300380；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300380

化学药物治疗作为临床治疗肿瘤的常用手段之一，广泛应用于各种实体瘤和血液系统肿瘤中。然而，化疗毒副作用痛苦顽固，常成为患者减量甚至延误、停止治疗的首要因素。现代医学多采取止吐、止痛、抗过敏、营养神经等对症支持治疗缓解症状，效果不甚理想。

营卫二气源于水谷，运行周身，充斥脏腑、布散四旁，是奉养全身、抵御外邪的关键。《丹溪心法·能合脉色可以万全》云：“盖有诸内者形诸外”，营卫二气损伤亦常以脏腑经络四肢的病症表现于外。本文拟从部分性属阳热的化疗药物毒副反应症状表现入手，联系营卫、脏腑理论，剖析其共同的中医属性，进而结合临床实际，阐释其对于营卫生成、运行、转化等各个环节以及对于脏腑功能的影响，以期探寻毒副作用发生发展的共同机制，为从“营卫”立论，辨证论治提供理论基础。

1 运用营卫、脏腑理论探讨化疗药物毒副作用的理论基础

化疗作为一种全身维度的治疗手段，给药途径主要有静脉给药、口服与体腔内注射等，虽然方式各异，但化疗药物主要通过血液循环周流全身，从而分布到人体大部分器官和组织发挥治疗作用。因此，循环系统是化疗药物传输扩散的重要媒介，肿瘤病灶是化疗药物发挥效应的主要场所。

中医学营卫、经络、血脉、脏腑等概念与西方医学的血液、血管与人体神经、循环系统存在诸多共性。在中医理论中，脉为血之府，营气与血液并行于脉中。《灵枢·决气》云：“壅遏营气，令无所避，是谓脉”；张景岳在《类经·精气津液血脉脱则为病》中曰：“俾营气无所回避而必行其中者，是谓之脉。脉者，非气非血，而所以通乎气血者也”；《医宗金鉴》亦云：“营即血中之精粹者也，卫即气中剽悍者也，以其定位之体而言，则曰气血，以其流行之用而言，则曰营卫”。吴以岭等[1]认为，营行脉中，泌其津液，注之于脉，化以为血，是血液的组成部分并兼具气之流通与调控作用，其生理功能与西医学血管活性物质、凝血与抗凝因子及免疫抗炎因子发挥调节作用的认识相吻合；卫行脉外，慓悍滑疾，携营血而行，其生理作用与全身性“神经—内分泌—免疫”网络及血管外膜神经等广泛调节机制有关。朱敬等[2]认为，营气运行是西医血液循环系统的作用表现；卫气运行则是西医神经系统的功能体现，人体阴经、阳经的上下反向循行诠释了西医动、静脉血液循环的实质。有学者[3-4]认为营卫与现代防御免疫和营养代谢具有深刻的一致性，营卫相互作用可以解读为“代谢和免疫相互作用稳态”。夏菲菲等[5]基于中医卫气与西医免疫的来源及分布、时间节律、作用特性三个角度对其进行了系统性的陈述及比较，阐明了二者在诸多方面存在共性。由此可见，中医层面上营卫二气的运行与西医神经、循环、免疫等系统功能运转具有相似之处。

中医藏象学说认为，五脏六腑藏于内表于外。肝心脾肺肾，在窍合目舌口鼻耳，在体合筋脉肉皮骨，在志合怒喜思悲恐。脏腑经络属络紧密，脏腑经络学说起源于《素问》《灵枢》[6]，后经历代医家阐释发扬。经穴的点通过感传联结成线构成经络，再根据经络感传与经穴所治的疾病联系到具体脏腑。十二经脉、奇经八脉与脏腑连属密切，进而形成立体网络[7]。亦有现代学者[8-9]通过信息化实证方法对脏腑经络相关问题进行了系统、深入的定位、定性和定量研究，较为明确地说明了经络的客观存在以及脏腑经络之间联动、平衡等规律；还有学者[10]运用THz波光谱技术，通过检测艾灸五脏募穴后对应经络原穴的THz波特征，进而得出结论：艾灸五脏募穴，能激发脏腑经气感传，同时引起对应经络经气发生改变，证实了脏腑与经络之间的密切联系。故而，在内的脏腑受损可表现为在外的五官、肢体、情志等症状表现，临床诊疗时应审慎求因，加以重视。

由此可见，营气与人体营养代谢密不可分；卫气与人体抵御外邪功能息息相关。两者相互包藏，相互转化；脏腑受营血的滋养而充盛，进而升降相因出入有序，进而又保证了营卫二气在脏腑经络内外的有序运行，从而实现阴平阳秘的平衡状态，可见营卫与脏腑是不可分割的有机整体。笔者认为，营卫二气谐和、脏腑功能畅达是保证西医理论中各大系统（消化、神经、呼吸、循环、泌尿、内分泌系统等）发挥生理功能的先决条件。故化疗药毒产生机制亦可依据营卫、脏腑理论进行探讨。

2 化疗药物的中医属性探讨

化疗药物种类繁多机制各异，虽个体表现不尽相同，但毒副作用存在共性，然其中医属性却少有论及。部分化疗药毒灼伤经络、损害脏腑、日久影响体质。根据其临床表现，可推知其普遍具有“阳热火毒”之中医属性：经络受灼成因于火热；脏腑损伤归咎其大毒。《证治汇补》云：“阳邪急速，其至必暴”，“火性炎上，暴病多实”。机体久经火毒煎灼，营卫乏源、阴液亏耗，脏腑经络失养，病情发展则多为由实转虚。现以化疗后常见临床毒副反应为基础，结合临床，将理论依据论述如下。

2.1 肢体经络症状

肢体经络症状是化疗药物毒副作用主要表现之一，常为一派火热征象。故曰：经络受灼成因于火热。

化疗药物输注可出现静脉肿胀、触之有条索感、掀热疼痛，伴见皮下淤青，周身酸痛，神志躁扰不安等症状。现虽可采用经中心静脉导管的方式减轻对外周血管的刺激，但血管炎症等副作用依旧存在。《素问·至真要大论》曰：“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”。火热炽盛而成毒，壅滞气血而成肿，火毒上犯而表现为惊骇的症状。《素问·阴阳应象大论》亦曰：“壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”。少火为命火，作为生理之火化生阳气、推动周身气机运行；而化疗药毒则归为“壮火”（病理之火）之范畴：壮火为元气之贼，与元气势不两立[11]，从而耗气伤阴。气伤则气机鼓动乏力，经脉气血枯涸，头面诸窍失于荣养，故而少气困顿；“壮火”炼液为痰，痰聚成瘀，营卫二气输布及水津代谢紊乱则发为水肿、瘀血。由此可见化疗药物“火”之病理属性。

化疗患者常可伴见肌肉瞤动，四肢抽搐，目赤肿痛，头痛眩晕等症状。《素问·至真要大论》曰：“诸热瞀瘛，皆属于火”。火邪内扰，炼津成痰，蒙蔽心窍，神志不清而成瞀；热盛动风，风火相煽，耗伤津液，筋脉失养而拘急成瘛，瞀瘛并见方为火热内炽之象[12]。化疗日久亦可导致四肢痿痹、屈伸不能，行动能力受限。《素问·痿论》云：“治痿独取阳明”“阳明者五脏六腑之海”。胃乃水谷之海，营卫二气于此化生而奉养全身，阳明经因此多气多血。化疗药毒性属火热，损伤阳明气血、阻碍营卫化生，故四肢失于濡养而表现为感觉、运动障碍。

化疗后可见斑疹显现、黏膜溃疡、皮肤炎症迁延难愈等症状。《温热论》提出：外感温热，侵入营分，耗灼营血，外透肌表则发为斑疹。后世医家陆子贤以此为基础，提出“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”之理论，认为邪传阳明而发斑，热入血分而出疹[13]。化疗药物的输注虽有别于外感温热邪气，但其导致的皮肤黏膜症状与温毒发斑产生机制与现象具有共性，亦可推知其温热火毒属性。

2.2 脏腑功能失调

化疗药物侵袭五脏，毒损脏腑，主要表现为气化失司，功能异常。

药毒伤及胃肠：症见纳呆脘痞、恶心呕吐抑或食入即吐、嗳腐吞酸、甚至引起严重的腹痛腹泻。《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”（化疗药物可广泛引起消化道症状，以伊立替康、卡培他滨、顺铂等为代表）。

药毒伤及心脏：症见胸闷憋气、心悸怔忡甚至心力衰竭（以多柔比星、表柔比星等蒽环类药物为代表）；心在体合脉，心脏受损则会导致全身脉道损伤，血不循经或血栓形成（以长春地辛、吉西他滨等为代表）。

药毒伤及肺脏：症见呼吸困难、咳嗽咳痰，常可呈现出非特异性肺炎和肺纤维化（以博来霉素、白消胺等为代表）；此外，胸腔注射化疗药物亦可出现呼吸掣痛，痛引胸膈（以腔内注射顺铂、洛铂为代表）。

药毒伤及肝胆：症见肝区不适、胁肋疼痛，常可伴见周身黄染甚至出现鼓胀（肝性腹水），甚至由于严重的肝细胞损伤而加速病情进展（化疗药物多经肝脏代谢，以紫杉醇、阿糖胞苷等肝脏损伤为代表）。

药毒伤及肾膀：使用经肾脏排泄的化疗药物，常可症见肾区不适，腰酸腰痛（以顺铂、卡莫司汀等为代表）；化疗药毒随尿液下注膀胱，膀胱受损，则可症见血尿尿痛、尿频尿急（以环磷酰胺、异环磷酰胺等为代表）；肾主骨生髓，肾脏损伤、营卫受损亦可表现为骨髓功能障碍[14]（化疗药物可广泛引起骨髓抑制，以卡铂、伊立替康、依托泊苷等为代表）。

3 从营卫、脏腑理论探讨化疗药物毒副作用产生机制

前文论及，根据临床症状表现与中医古籍研究，可推知部分化疗药物具有“阳热火毒”之中医属性。现拟从营卫、脏腑理论再出发，从影响营卫生成、运行、损伤营卫本体三个方面，试对化疗药物毒副作用产生机制做进一步探讨。

3.1 化疗药物毒损中焦，影响营卫生成

中焦受纳水谷，生化营卫，斡旋气机，在维持人体正常生命活动中发挥了重要作用。中焦灼损，则营卫二气生化乏源；中气衰败，营卫二气失于畅达。

3.1.1 脾胃受灼，运化不及

《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……”《伤寒悬解》亦云：“太阴主营，阳明主卫，脾为生血之本，胃为化气之原也。营血之不陷者，太阴之旺，卫气之不陷者，阳明之旺”。可见脾胃之运化功能是人体消化饮食的本源，周身营卫气血的充盛依赖于脾胃的化生与充养。现代医学认为，体液运输是人体组织获取营养和抵抗疾病的主要方式，而传统医学则认为这种传递的过程是在营气和卫气的作用下完成的[15]。

化疗火毒，损伤胃阴脾阳，水谷不得运化，营卫化生乏源，在内无以温养四肢经络、濡润五脏六腑，在外无以抵御外邪、温煦肌腠。日久则脏腑失养，中气衰败，食欲折损，水谷不纳，从而进一步加剧了脾胃生化乏源的恶性循环，最终变生出一派周身失养，羸弱体虚，易感外邪的征象。

3.1.2 中气衰败，营卫失常

近代医家彭子益云：“中气如轴，四维如轮。轴运轮行，轮运轴灵。轴则旋转于内，轮则升降于外。”脾为己土属阴，得阳始运；胃为戊土属阳，得阴自安，脾胃相和则清气上升。浊气下降，中气调和，周身得养。营卫运转功能的和畅亦有赖于中气升降斡旋之畅达[16]。

化疗火毒，内蕴中焦，扰乱中气，周身气机由此而运行紊乱，清阳不升，浊阴不降。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀”，人身因气机逆乱而自觉脘腹饱胀，下利水谷；《灵枢悬解》云：“营卫者，经络之气血也”，可见气血与营卫两者同出而异名，行于脏腑则为气血，行于经络则为营卫[16]。若将营卫之体按气血分，则营之体可以血概言，聚于脉中，循经而行，内注脏腑，外荣四末；卫之体可以气概之，散于脉外，不循经行，外濡腠理，内溉脏腑[17]。因此人体气机衰败逆乱，亦会导致营卫循行、交合失常而变生出机体卫外失司，脏腑功能失调诸证。

3.2 化疗药毒，影响脏腑气化，扰乱营卫运行

化疗药毒毒损脏腑，心窍受损心气鼓动乏力，则营卫无力运行；脏腑气化失常，气机升降出入失司，营卫运行失于调摄，则交合逆乱寐寤失调；化疗药毒劫烁津液，化生痰浊瘀阻，变生有形实邪，则营卫二气的运行进一步受到阻滞。

3.2.1 心气受损，鼓动无力

营主血属阴行于脉内统于心，卫主气属阳行于脉外统于肺，二者与“心（肺）—血—脉”的循环系统关系密切，心气畅达则营卫相偕、交会生化，对维持气血津液等物质代谢、能量转化、信息调控等发挥着重要作用[1]。《素问·平人气象论》云：“心藏血脉之气”；《四圣心源》云：“脉络者，心火之所生也，心气盛则脉络疏通而条达”。心主血脉，全身的血液依赖于心脏的搏动而输送全身，血压节律同样受营卫的影响[18]。《灵枢·营卫生会》有云：“营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉”，营气化生血液、并与卫气一同在脉内外相互伴行，因此心气亦是推动营卫运行的原动力。

化疗火毒循经直入心窍，心脏受损则心气生成亦不足，心气鼓动乏力则营卫二气运行不畅、血液循环停滞、水津代谢郁结，故而容易化生痰浊进一步阻碍营卫运行，《伤寒论·辨脉法》言：“荣卫不通，血凝不流”是其意也。

3.2.2 火毒煎灼，痰瘀凝结

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云：“热之所过，血为之凝滞”；《温热经纬》云：“热毒内壅，络气阻遏”；《重订广温热论》云：“毒火盛而蔽其气，瘀其血”；《医林改错》云：“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”。可见，性属火热之邪毒壅滞体内，均可造成耗伤营卫气血，导致脉络瘀滞。

化疗火毒，辛热走窜，灼津炼液，化生痰浊，痰聚成瘀；火毒壅滞，煎迫血液，血液受灼则易于凝结瘀滞；火邪熏蒸，损伤脉络，脉道受损则血溢脉外，水津代谢不循常道，日久则发为瘀血、水肿。痰瘀互结，阻滞经脉，营卫二气运行不畅，加之心气受损，鼓动无力，营卫全身输布更加不足，从而进一步导致人体四肢百骸经络脏腑失养及抵御外邪功能受损。此外，潘磊等[19]学者认为，营卫二气不相协调不仅能影响肿瘤微环境，而且能进一步导致内外邪气相互胶结，造成寒痰瘀毒等病理产物蓄积阻塞，从而加速了肿瘤的发生与进展。

3.2.3 营卫逆乱，寐寤失调

《灵枢·大惑论》曰：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”；营气则“行于经隧，常营无已，终而复始”。营卫二气循环不止，各自运行五十周后“夜半而大会”于手太阴肺经，完成为期一日的大循环。即《灵枢·营卫生会》所谓“营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑”。由此可见，人体睡眠节律与营卫二气循行节律密切相关[20]。

营卫不和，交汇失司；营卫亏虚，元神失舍为失眠病症的两大主要病机[21]。化疗火毒，损伤营阴，卫阳不得营阴相济，复被阳热火毒袭而扰愈发抗扰于外，阳不入阴则不寐；营阴受损，脏腑失于充养，舍于脏腑及脑窍内的神、魂、魄、意、志亦因此受损，则表现为睡眠觉醒节律的病态[22]。与此同时，脏腑气化功能失司，气机升降出入失于统摄，营卫二气运行的逆乱，进而加剧了寐寤调摄失常的状态。

3.3 化疗药物毒损脏腑，损害营卫本体

化疗药物主要经血管、消化道黏膜等途径进入人体血液循环，布散周身发挥治疗作用，故而行于脉道内外的营卫二气首当其冲。营卫两者互根互用，以平为正，以和为贵，以通为顺，营卫调畅是健康的根本，营卫紊乱则是疾病的源泉[23]。营卫本体受损且不相调和，外在表现主要为营失内守、卫失外固、营卫阴阳相会失时而导致的功能紊乱[24]。其临证表现主要具有如下特点。

3.3.1 营伤重于卫伤，体质日渐阴虚

化疗药物性质火热易损阴分，营气属阴故受损最为显著。《温热论》云：“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”。亦有学者[25]认为，营气在御邪卫外特别是在制约与抵抗温热性致病因素中发挥重要作用。化疗药毒与温热病邪同属热邪、毒性迅猛，损伤营阴与外感温邪内传厥少伤阴化热的起病机制存在共性。

化疗药物煎迫营阴，营阴耗伤，机体阳分相对亢盛则身热盗汗。《医略六书·内因门》曰：“盗汗属阴虚，阴虚则阳必凑之，阳蒸阴分，津液越出，而为盗汗也”；营阴受灼，则血液化生减少，脉道空乏兼夹虚热，症见脉象细数；营血亏虚，心神失于濡养则心烦意乱、亢扰不寐；津血同源，营阴衰少则津液无以上呈，症见口燥咽干，舌质红绛；舌苔乃由胃阴随胃气上蒸于舌面而产生，化疗药毒灼伤胃阴、扰乱胃气，故表现为苔少或无。《温热论》亦云：“舌绛而光亮，胃阴亡也，急用甘凉濡润之品。”

由此可见，化疗患者亦可呈现出一派形似外感温邪伤阴化热的体质特点。化疗日久，火毒久蕴体内，则伤阴化热症状愈发明显。

3.3.2 营卫二气受灼，经络脏腑同损

人体之稳态有赖于阴阳表里、气血营卫、脏腑经络功能的自和平衡[26]。化疗火毒侵袭血脉，损伤营阴、扰乱卫阳。营阴受损则卫阳无从转化亦虚损；脉内营气亏少故脉外卫气无以依附而运行不畅；化疗毒邪，热扰卫阳，卫气亢扰则昼夜循行失调，故昼不精夜不瞑；运行散乱则“肥腠理、司开阖”功能失调，故而肌腠不充、卫外不固。营卫二气亏虚损耗，加之化疗火毒灼伤，则症见经络所过、脏腑所属部位的损伤：

3.3.2.1 肢体经络失养

化疗火毒灼伤，营卫受损，经络失充，邪客四肢，则肢体经络症状由生。化疗火毒灼损经络则运动不能；火毒煎迫，气血津液严重亏虚，四肢末端失于濡养，营卫失调、痰凝血涩则“胀”；营卫俱损，日久致瘀则“硬”[27]；风寒湿等外邪乘虚侵袭，而变生痹症[28]；火毒熏蒸，血热肉腐则发为红胀、皮肤溃疡；火毒损伤血脉、扰乱气机，水津代谢不循常道，回流不畅壅滞四末则发为水肿。

营卫理论亦是构成脉络学说的重要组成部分，而孙络作为脉络的最小构成单位，是营卫二气交会生化的场所[29]。营阴亏少，肢体经络无以充养则日渐虚损，四肢百骸不得充养则周身酸痛；营阴不足，肝阴失养，肝阳不得敛降，亢扰于上则眩晕愈烈；肝在体合筋其华在爪，故筋受累及则抽动间作，日久则弛痿而不用；爪为筋之余，爪失荣润则拘急作痛，麻木迟钝。《素问·逆调论》云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用”；林佩琴《类证治裁·麻木论治》亦云：“麻木，营卫滞而不行之症”，正是谓此。

卫气耗伤，皮肤腠理无以卫外则易受外邪。《灵枢·百病始生》云：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”；《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》云：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜”。依据针灸学科“井荥输经合”理论所示：十二经脉经气从四末到躯干逐渐汇聚，是故行于经络内外的营卫二气亦是如此。四末营卫本相对不足，复被具有“阳热火毒”属性的化疗药物灼伤，故而更易在外界风、寒、湿等邪气的侵扰下变生出肢体麻木、感觉减退、运动障碍的痹症。3.3.2.2 脏腑功能失调

脾主营，胃主卫，卫司于肺，营司于肝[16]，心火和肾水的升降相因，上下相引亦得益于营卫和谐[30]。黄元御等医家亦认为：肾水得肾阳温煦则上升，心火因心阴制约而敛降。心肾相交，水火既济，两者共同构成人身气机升降的本始；脾之升清与胃之降浊是人身气机升降的枢纽，正如《临证指南医案》所云“脾宜升则健，胃宜降则和”是也；肝与肺亦是引导全身气血升降的基础[31]，肝气升发有常，肺气肃降有序，则人体脏腑气血功能活动正常[32]；而营卫二气的运行和畅又是周身气机升降出入、脏腑功能有序运转的坚实保障。

《庄子·知北游》云：“人之生，气之聚也。聚则为生，散则为死”，气机运动不仅是自然界一切生命活动的基础，而且与人体的功能代谢息息相关。化疗火毒熏蒸，流注血脉，煎迫营卫，毒损脏腑[28]，五脏六腑气化失常、升降出入功能逆乱，进而诸病由生：累及于心，则血脉运行不畅、神明神志受损；累及于肾，则其藏精失养，化气乏源、气机不纳，机体水液代谢失于平衡，主骨生髓功能失调，齿为骨之余，营卫损伤，肾精失养故而骨节枯槁，牙齿松动；累及于脾，则运化不能、清阳不升、皮肉枯槁、血不循经；伤于胃，受纳功能失司，水谷不得腐熟；累及于肝，则其疏泄受阻、藏血失司。发为血之余，血为发之本，血液衰少发失所养则出现头发脱落；肝阴亏虚于下，肝阳抗扰于上则头目晕眩，腰膝酸软；累及于胆，则少阳枢机不利、少阳相火不藏；累及于肺，则其主气司呼吸功能紊乱、全身气机宣发肃降运失于调节，使脏腑功能活动逆乱；累及于大肠小肠，则其不能正常地进行传导变化、受盛化物的生理功能；累及于三焦、膀胱则人体水道阻塞，水津代谢紊乱。

头为精明之府，脑为元神之府，均所赖五脏六腑精气上呈以得濡养。化疗火毒循经上逆，灼伤髓海则神志失常，侵袭清窍则功能受损；营卫衰少，脏腑失于充养，气化功能不利，营养物质无以上呈，是为不荣，不荣则痛；火毒内蕴，炼液成痰，痰聚成瘀，经络壅塞，营卫气血运行受阻，是为不通，不通则痛。故而化疗患者可症见眩晕头痛、面红目赤、目舌口鼻耳诸清窍功能受损等症状。

4 小结

综上所述，根据临床症状可以得知，患者使用部分化疗药物后可出现中医学“阳热火毒”类病邪致病的临床表现。究其病机可知：易损营卫，起病多实，久病成虚为此类化疗患者常见的临床转归；进而得出：火毒煎迫、营卫损伤、生化乏源、运行失常是其主要的病因病机，为临床从“营卫损伤”立论，以“顾护营卫、平其阳热、制其火毒”立法，论治化疗毒副作用提供了中医思路。