肝癌中医证候要素及症状分布情况研究

陈洁， 卞修亮， 朱方圆， 刘磊， 朱耀东

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230022

原发性肝癌（Primary liver cancer，PLC）是常见的恶性肿瘤，其死亡率在癌症相关性死亡中位居第4位[1]。中医药作为治疗中晚期肝癌的重要组成部分，其可延长患者生存期、增强体质、减少不良反应的发生，对提高患者生活质量有重要作用，真正实现了“带瘤生存”[2]。为了进一步探索肝癌的中医证候要素及症状分布情况，本研究通过对肝癌患者中医证候要素及症状分布情况研究，旨在初步探索肝癌的中医证型分布特点及症状分布情况，以及中医辨证论治对肝癌的诊治提供思路。

1 资料与方法

1.1 病例来源

均选自2020年6月至2021年12月安徽医科大学第一附属医院中西医结合肿瘤科、肝胆胰外科、安徽中医药大学第一附属医院中西医结合肿瘤科收治的中晚期原发性肝癌患者为研究对象。

1.2 筛选标准

1.2.1 西医诊断标准

肝癌诊断、TNM分期、病理分型及病位判断标准依据《原发性肝癌诊疗规范》（2020年版）标准[3]执行。

1.2.2 中医证候要素判断标准

肝癌以脏腑气血亏虚为本，气、血、湿、热互结为标，依据《恶性肿瘤中医诊疗指南（肝癌部分）》[4]中原发性肝癌的辨证分型标准，四诊合参，分为气滞血瘀证、湿热蕴结证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚四个证型。符合主症2个，并见主舌脉者，即可辨为本证；符合主症2个，或见症1个，任何本证舌、脉者即可辨为本证；符合主症1个，或见症不少于2个，任何本证舌、脉者，即可辨为本证。

1.2.3 纳入标准

①经临床或病理诊断为中晚期原发性肝癌；②所需观察的信息记载完整。

1.2.4 排除标准

①有严重器质性病变；②资料缺失不全的患者。

1.3 研究方法

通过回顾性研究，根据纳入、排除标准筛选病例，同时对研究患者的基本信息、病史、病理、四诊信息、检验检查等进行资料收集；望、闻、问、切四诊信息参考 《中药新药临床研究指导原则（试行）（肝癌部分）》[5]。

1.4 统计分析

数据采用SPSS进行统计分析。P≤0.05将被认为差异有统计学意义。采用t检验、秩和检验、卡方检验等对定量、定性资料进行分析。

2 研究结果

2.1 一般情况

本次研究共纳入的60例肝癌患者中，男性38例（63.34%），女性22例（36.67%）；最大年龄为79岁，最小年龄为28岁，平均年龄60.18岁；病理类型为肝细胞癌；病理分期Ⅰ期4例（6.67%），Ⅱ期10例（16.67%），Ⅲ期24例（40.00%），Ⅳ期22例（36.67%）。

2.2 证候要素分布情况

2.2.1 单证候要素分布情况

60例肝癌患者中18例包含气滞血瘀证证候要素，占比30.00%，22例包含湿热蕴结证证候要素，占比36.67%，50例患者包含肝郁脾虚证证候要素，占比83.34%，32例包含肝肾阴虚证证候要素，占比53.34%，见表1。

表1 60例肝癌证型及其构成情况Table 1 Syndrome types and composition of liver cancer in 60 cases

2.2.2 复合证候分布情况

60例患者中复合证候要素者52例，占比86.67%，单一证候要素者8例，占比13.33%，且在复合证候要素中以阴虚+脾虚（22例，42.31%）、阴虚+血瘀（10例，16.67%）、气滞+湿热（12例，20.00%）这三种双证候要素组合为主，见表2。

表2 60例肝癌复合证候分布情况Table 2 Comparison of Syndrome Composition Ratio of 4 Groups in 60 Cases of Liver Cancer

2.2.3 病理分期与证候要素分布之间的关系

病理分期Ⅰ期患者4例，其中气滞血瘀证4例（100.00%），湿热蕴结3例（75.00%），肝郁脾虚证3例（75.00%），肝肾阴虚0例（0.00%）；Ⅱ期患者10例，其中气滞血瘀证7例（70.0%），湿热蕴结9例（90.00%），肝郁脾虚4例（40.00%），肝肾阴虚1例（10.00%）；Ⅲ期患者24例，其中肝郁脾虚证24例（100.00%），肝肾阴虚19例（79.17%），湿热蕴结9例（37.50%），气滞血瘀4例（16.67%）；Ⅳ期患者22例肝郁脾虚19例（86.36%），肝肾阴虚20例（90.91%），气滞血瘀证3例（13.64%），湿热蕴结1例（4.55%），见图1。

图1 病理分期与证候要素分布关系图Figure 1 Relationship between pathological staging and syndrome element distribution

2.2.4 病理分期与症状表现分布之间的关系

以症状出现50%以上进行统计，Ⅰ期患者最常出现的症状依次为两胁窜痛或刺痛，胸闷，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，面色晦暗，纳呆食少；Ⅱ期患者最常出现的症状依次为口苦口干，发热胁痛，心烦易怒，恶心呕吐，小便短赤，舌红苔黄；Ⅲ期患者最常出现的症状依此为身目黄染，神疲乏力，胁痛肢楚，腹胀腹满，纳呆消瘦，胸闷不适，善太息，疼痛因情志变化而增减，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑或濡；Ⅳ期患者最常出现的症状依次为身目萎黄，腹大膨隆，胁肋隐痛，形体消瘦，脱力，足肿，烦热盗汗，嗜睡、昏迷，见表3。

表3 主要证候要素症状表现分布情况[n（%）]Table 3 Distribution of Symptoms of Main Syndrome Elements[n（%）]

3 讨论

辨证论治是一个理解和治疗疾病的过程，理论与实践相结合，是合理处方在临床实践中的具体应用。其中辨证是一个认识的过程，是治疗的前提和基础。论治是根据辨证的结果确定相应的治疗方法。辨证是基础，因此提高辨证的准确性对提高中医临床疗效具有重要意义[6]。

证候要素是指识别和确定病位以及致病性。病理性质由证候的辨识决定，是构成“证”的基本要素[7-8]。然而，由于证候要素获取的主观性以及中医临床信息的复杂性、多维性和非线性性，很难建立一个统一的系统。因此，动态观察中医证素的演变尤为重要，还可以为掌握发病机制和临床辨证提供依据[9]。本研究通过对肝癌患者的证候要素及症状分布情况进行研究，发现肝癌在证型分布上是以阴虚+脾虚、阴虚+血瘀、气滞+湿热这三种双证候。另外，本研究还对处于不同病理分期肝癌患者的证候要素分布及症状表现展开研究，结果显示Ⅰ期、Ⅱ期的患者以气滞血瘀证、湿热蕴结证为主；Ⅲ期、Ⅳ期患者以肝郁脾虚证、肝肾阴虚证证候要素为主，症状表现体现出与证候要素分布的一致性，但随病程进展，症状表现体现出疾病由简单向复杂、由一脏病及他脏的差异。Ⅰ期患者以两胁窜痛或刺痛，胸闷嗳气症状为主，病位在肝，但以气滞为主兼夹血瘀症状；Ⅱ期患者最常出现的症状依次为口苦口干，发热胁痛，心烦易怒，恶心呕吐，小便短赤，舌红苔黄，病变累及肝、胃脏，以湿热为主；Ⅲ期患者最常出现的症状依此为身目黄染、神疲乏力，胁痛肢楚，腹胀腹满，纳呆消瘦，胸闷不适，善太息，疼痛因情志变化而增减，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑或濡，疾病累计肝脾肾三脏，以虚证为主；Ⅳ期患者最常出现的症状依次为身目萎黄、腹大膨隆，胁肋隐痛，形体消瘦，脱力，足肿，烦热盗汗，嗜睡、昏迷。病变以肝肾为主，却出现了心脏、神志功能失常的嗜睡昏迷表现。可以看出，不同病理分期的主要证候要素分布不同。随着疾病的发展，疾病从简单的证候到复杂证候，从一脏累计多脏。因此，在临床上，对于Ⅰ期患者可以使用延胡索、川芎等药物行气活血；Ⅱ期患者多以湿热蕴结为主，可以使用黄芩、苦参等药物清热燥湿；Ⅲ期患者以肝郁脾虚为主，建议使用柴胡、白术、白芍等药物疏肝健脾；Ⅳ期患者以肝肾阴虚为主，建议使用枸杞、熟地黄等药物滋肾养肝。根据患者的病理分期抓住主要矛盾，根据临床表现辨别病变位置，并分阶段准确治疗[10]。

本研究初步探讨了原发性肝癌证候要素和症状的分布情况，为分阶段准确辨证和治疗肝癌提供了参考，并为结合中医辨证论治和疾病的分期诊断治疗肝癌提供了依据。然而，本研究中的肝癌病例数相对较少，不足以全面准确反映所有肝癌患者的中医证候类型和症状分布。今后，我们应该进行大样本、多中心和多学科的临床调查和研究。为肝癌证候要素制定统一和标准化的诊断标准，并使用循证医学研究方法系统地评估和改进标准。其次，我们应该从四种诊断信息的客观性开始，而不是过度依赖医生的主观判断来量化中医的各种症状和体征，并建立科学客观的量化标准；最后，只有利用先进的现代科学技术，整合多学科知识，动态掌握规律，最终建立宏观和微观、定性和定量相结合的现代综合征标准，揭示肝癌证候的基本规律，我们才能在肝癌证候研究领域取得新的突破和进展[11-12]。