回生口服液联合西医治疗对非小细胞肺癌免疫功能、肿瘤血管生成影响的Meta分析

张金华， 田园， 杨晓萍

1.荆门市第一人民医院肿瘤科，湖北 荆门 448000；2.西南医科大学附属中医医院中医药表型组学研究中心，四川 泸州 646000；3.上海市第七人民医院中医内科，上海 200003

肺癌的发病率和死亡率均位于全球恶性肿瘤第一位，肺癌根据病理类型分为小细胞肺癌以及非小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占全部肺癌的85%[1]。由于起病隐匿，发现时NSCLC患者大多已属于晚期，大部分失去根治性手术及放疗机会，以化疗、靶向治疗为主的综合治疗。虽然化疗有助于缩小肿瘤，但毒副反应较大，常引起患者免疫功能下降[2]。NSCLC的发生、发展和预后与免疫功能低下及肿瘤免疫逃逸、肿瘤血管生成密切相关。肿瘤血管生成是恶性肿瘤的主要生物学特征之一，肿瘤新生血管可抑制机体免疫功能，免疫功能受抑制也会促进肿瘤血管生成[3]。故寻找既能增强化疗、靶向治疗疗效又能提高患者免疫功能、抑制肿瘤血管生成的药物，是NSCLC临床治疗的又一关注热点。回生口服液主要由人参、鳖甲、红花、水蛭等补气扶正、活血化瘀药物组成，现代药理研究发现其可改善患者免疫功能，抑制肿瘤血管生成，抑制肿瘤增殖及转移[4]。近年来多项临床试验对回生口服液改善非小细胞肺癌患者免疫功能、抑制肿瘤血管生成进行了研究[5-13]，本研究采用Meta分析的方法，系统评价回生口服液联合西医治疗对非小细胞肺癌免疫功能、肿瘤血管生成的影响，为临床应用提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）。

1.1.2 研究对象

病理或细胞学明确诊断为NSCLC的患者。

1.1.3 干预措施

试验组为回生口服液联合西医治疗方案；对照组为西医治疗方案。

1.1.4 结局指标

①CD3+，②CD4+，③CD8+，④CD4+/CD8+，⑤NK细胞百分比，⑥IL-18升高值，⑦MMP-9下降值，⑧血管内皮生长因子（vascular eddothelial growth factor，VEGF）下降值，⑨IL-6。

1.2 排除标准

①基础实验；②综述；③Meta分析；④非公开发表的学位论文；⑤无结局指标；⑥非RCT。

1.3 文献检索

计算机检索：中国知网（CNKI）、中国学术期刊数据库（Wanfang Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文科技期刊数据库（VIP）、PubMed、 Cochrane Library、 Embase、 Web of Science，检索范围均为建库至2021年9月。中文检索词：回生口服液、非小细胞肺癌，英文检索词 ： Huisheng Koufuye、 Huisheng Oral Liquid、Huisheng Oral Solution、non-small cell lung cancer、non-small cell lung carcinoma、 carcinoma， nonsmall-cell lung、NSCLC。本研究的检索策略如下：中文主题词搜索条件为“回生口服液”AND“非小细胞肺癌”；英文主题词搜索条件为：（“Huisheng Koufuye”OR“Huisheng Oral Liquid”OR“Huisheng Oral Solution”）AND（“non-small cell lung cancer”OR“non-small cell lung carcinoma”OR“carcinoma，non-small cell lung”OR“NSCLC”）。

1.4 文献筛选和资料提取

2名研究者对全部文献进行查重、剔除重复文献，分别查阅余下文献的标题和摘要，排除不符合的文献，继续查阅全文复筛，确定是否纳入，若意见不同，请另外1名研究者做最后决定。提取内容包括：①第一作者、发表时间；②样本量；③干预措施；④治疗时间；⑤TNM分期；⑥结局指标。

1.5 文献质量评价

运用Cochrane风险评估工具，评价纳入的文献质量。评价项目包括7条：产生随机序列的情况、分配隐藏的情况、是否研究者和受试者被实施盲法、是否采用盲法评价结局指标、是否有完整的结局数据、选择性报告情况及有无其他偏倚。每个方面偏倚风险的评价结果可以为：低风险、不清楚、高风险。

1.6 统计分析

采用RevMan5.3软件进行统计学处理。连续性变量中度量衡单位相同的采用平均差值（Mean Deviation，MD），度量衡单位不同或均数相差较大的采用（Standardized Mean Difference，SMD），均以95%可信区间（Confidence Interval，CI）表示。检验水准α=0.05。卡方检验和I2检验分析异质性，异质性较低（P＞0.1，I2＜50%），则采用固定效应模型；若异质性较高（P≤0.1或I2≥50%），可采用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检共获得149篇相关文献，经过查重、查阅题目和摘要、阅览全文，最后纳入Meta分析的文献9篇。其中739名病例被纳入，试验组有病例375名，对照组有病例364名。文献筛选情况见图1。纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程Figure 1 Literatures screening process

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic features of the included literatures

2.2 纳入文献质量评价

对纳入的9篇文献进行质量评价，仅有2篇描述采用随机数字表法，1篇描述采用按AJCC癌症分期标准随机，其余文献仅提及随机字样，均未描述具体的随机方法；纳入的9篇文献对于分配隐藏、盲法等未提及；所有文献结果数据完整；所有文献均不清楚有无选择性报告结果及其他偏倚来源。文献偏倚风险见图2。

图2 纳入文献偏倚风险评价Figure 2 Bias risk assessment of included literatures

2.3 Meta分析结果

2.3.1 CD3+

5 项研究[5，8-9，12-13]报道了治疗后CD3+水平，异质性检验发现此5项研究异质性较高（P＜0.000 1，I2=85%），通过敏感性分析，剔除异质性大的1篇文献[8]后重新分析，异质性较低（P=0.26，I2=25%），则采用固定效应模型。Meta分析结果显示试验组治疗后CD3+水平高于对照组，且差异有统计学意义[MD=8.67，95%CI（7.31，10.02），P＜0.001]。见图3。

图3 纳入研究CD3+水平的Meta分析Figure 3 Meta-analysis of CD3+level of included studies

2.3.2 CD4+

5项研究[5，8-9，12-13]报道了治疗后CD4+水平，异质性检验发现此5项研究异质性较高（P＜0.000 01，I2=93%），通过敏感性分析，剔除异质性大的2篇文献后重新分析[8，13]，异质性低（P=0.45，I2=0%），则采用固定效应模型。Meta分析结果显示试验组治疗后CD4+水平高于对照组，差异有统计学意义[MD=6.92，95%CI（5.81，8.03），P＜0.001]。见图4。

图4 纳入研究CD4+水平的Meta分析Figure 4 Meta-analysis of CD4+level of included studies

2.3.3 CD8+

3项研究[5，8-9]报道了治疗后CD8+水平，异质性检验发现此3项研究异质性较高（P＜0.001，I2=97%），通过敏感性分析，剔除异质性大的1篇文献后重新分析[8]，异质性低（P=0.56，I2=0%），则采用固定效应模型。Meta分析结果显示试验组治疗后CD8+水平低于对照组，且差异有统计学意义[MD=-2.78，95%CI（-3.35，-2.21），P＜0.001]。见图5。

图5 纳入研究CD8+水平的Meta分析Figure 5 Meta-analysis of CD8+level of included studies

2.3.4 CD4+/CD8+

5 项研究[5，8-9，12-13]报道了治疗后 CD4+/CD8+水平，异质性检验发现此5项研究异质性较高（P＜0.001，I2=92%），通过敏感性分析异质性仍较高，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示试验组治疗后CD4+/CD8+水平高于对照组，差异有统计学意义[MD=0.35，95%CI（0.07，0.63），P=0.02]。见图6。

图6 纳入研究CD4+/CD8+水平的Meta分析Figure 6 Meta-analysis of CD4+/CD8+level of included studies

2.3.5 NK细胞百分比

4 项研究[5，8-9，13]报道了治疗后 NK 细胞百分比，异质性检验发现此4项研究异质性较高（P＜0.001，I2=98%），通过敏感性分析异质性仍较高，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示2组治疗后NK细胞百分比差异无统计学意义[MD=3.19，95%CI（-1.08，7.45），P=0.14]。见图7。

图7 纳入研究NK细胞百分比的Meta分析Figure 7 Meta-analysis of NK cell percentage of included studies

2.3.6 IL-18升高值

2项研究[7-8]报道了治疗前后的IL-18值，且IL-18值在两组治疗后都较治疗前升高。根据治疗前后的IL-18值，换算出差值即治疗后IL-18升高值。异质性检验发现此2项研究异质性较高（P=0.000 5，I2=92%），故采用随机效应模型。Meta分析结果显示试验组治疗后IL-18升高值大于对照组，差异有统计学意义[MD=23.97，95%CI（2.22，45.71），P=0.03]。见图8。

图8 纳入研究IL-18升高值的Meta分析Figure 8 Meta-analysis of IL-18 elevation value of included studies

2.3.7 MMP-9下降值

2项研究[10-11]报道了治疗前后的MMP-9值，且MMP-9值在两组治疗后都较治疗前下降。根据治疗前后的MMP-9值，换算出差值即治疗后MMP-9的下降值。异质性检验发现此2项研究异质性较高（P=0.14，I2=54%），故采用随机效应模型。Meta分析结果显示试验组MMP-9下降值大于对照组，差异具有统计学意义[MD=27.10，95%CI（6.82，47.39），P=0.009]。见图9。

图9 纳入研究MMP-9下降值的Meta分析Figure 9 Meta-analysis of decrease value of MMP-9 of included studies

2.3.8 VEGF下降值

3 项研究[6，10，11]报道了治疗前后的 VEGF 值，两组治疗后VEGF值均较治疗前下降。根据治疗前后的VEGF值，换算出差值即治疗后VEGF的下降值。此3项研究报道的VEGF值为单位不同且均数相差较大的连续性变量，采用SMD及其95%CI表示。异质性检验发现此3项研究异质性较高（P＜0.000 01，I2=98%），通过敏感性分析异质性仍较高，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示试验组VEGF下降值大于对照组，差异有统计学意义[SMD=3.75，95%CI（0.99，6.51），P=0.008]。见图10。

图10 纳入研究VEGF下降值的Meta分析Figure 10 Meta-analysis of decrease value of VEGF of included studies

2.3.9 IL-6

4项研究[7-8，10-11]报道了治疗后IL-6水平，异质性检验发现此4项研究异质性较高（P＜0.000 01，I2=98%），通过敏感性分析异质性仍较高，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示2组治疗后IL-6水平差异无统计学意义[MD=-9.02，95%CI（-31.74，13.71），P=0.44]。见图11。

图11 纳入研究IL-6水平的Meta分析Figure 11 Meta-analysis of IL-6 level of included studies

3 讨论

回生口服液是临床常用于肝癌、肺癌等辅助治疗的中成药，其由人参、当归、益母草、鳖甲、三棱、乳香、红花、川芎、桃仁、水蛭、阿魏等中药组成，具有扶正祛邪、活血化瘀功效，现代药理研究发现其有增强免疫功能、抑制肿瘤血管生成及肿瘤细胞增殖、改善患者生活质量、联合化疗有增效、减毒作用[4，14]。临床研究也表明，回生口服液辅助治疗NSCLC可改善患者免疫功能、抑制肿瘤血生成[5-13]，但缺乏相关循证医学依据。

在机体免疫系统中，CD3+为CD4+和CD8+细胞数之和，反映机体细胞免疫功能水平；CD4+代表T辅助细胞，是调控免疫反应的重要枢纽细胞；CD8+细胞是抑制性T细胞，负调节细胞免疫；CD4+/CD8+是判断免疫功能紊乱的指标，其降低表示患者免疫功能下降；NK细胞是自然杀伤细胞，可直接攻击肿瘤细胞；IL-18主要由Th1细胞产生，可以诱导T细胞和NK细胞产生INF-γ，增强细胞毒活性，增强免疫反应进而起到抗肿瘤作用[7，15-17]。VEGF是由巨噬细胞和肿瘤细胞等分泌的细胞因子，与内皮细胞膜上的受体结合，通过蛋白激酶C（Protein Kinase C，PKC）等信号通路，增加血管通透性，促进内皮细胞增殖和迁移，抗凋亡和促进内皮细胞存活，诱导肿瘤血管生成，促进肿瘤的生长、侵袭转移[18-20]。MMP-9属于MMPs家族成员之一，可降解血管基底膜及细胞外基质中的胶原等基质成分，促进血管内皮细胞迁移，从而促进肿瘤血管生成[11]。IL-6由T、B淋巴细胞及单核细胞产生，促进肿瘤血管生成、肿瘤侵袭转移，IL-6水平升高可能参与NSCLC的发生、发展[21]。

本研究通过对国内外相关文献检索，共纳入9篇文献，Meta分析回生口服液联合西医治疗对非小细胞肺癌免疫功能、肿瘤血管生成影响。报道治疗后CD3+、CD4+、CD8+水平的研究异质性均较高，通过敏感性分析排除异质性大的文献后重新分析，异质性都较低；报道治疗后CD4+/CD8+、NK细胞百分比、IL-6水平、治疗前后VEGF值的研究异质性均较高，通过敏感性分析异质性仍然都较高；报道治疗前后IL-18、MMP-9值的研究异质性均较高，因均少于3项研究，不进行敏感性分析。Meta分析结果显示，试验组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IL-18升高值均高于对照组，CD8+水平低于对照组，且差异有统计学意义；2组治疗后NK细胞百分比差异无统计学意义，表明回生口服液辅助治疗可提高NSCLC患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IL-18水平，降低CD8+水平，增强患者机体免疫功能。Meta分析结果显示治疗后试验组VEGF下降值和MMP-9下降值均大于对照组且差异有统计学意义，2组治疗后IL-6水平差异无统计学意义，说明回生口服液可能通过降低VEGF、MMP-9水平，从而抑制NSCLC患者肿瘤血管生成。

本研究严格按照纳排标准纳入的9篇RCT文献，采用Cochrane风险偏倚评估工具进行方法学质量评价，发现纳入的文献质量不高。其中仅有2篇描述采用随机数字表法，1篇描述采用按AJCC癌症分期标准随机，其余文献仅提及随机字样，均未描述具体的随机方法；纳入文献对于分配隐藏、盲法等未提及，可能会造成偏倚风险；各结局指标所纳入的文献不多，各篇文献的样本例数较少，Meta分析的总样本例数不够多，可能会影响结果的可信度。本研究选择回生口服液联合西医治疗与单纯西医治疗的对照，西医治疗又分为化疗、靶向、化疗+靶向治疗，干预措施差异产生异质性问题，可能会影响研究结果的准确度。

综上所述，回生口服液辅助治疗NSCLC，可能通过提高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IL-18水平，降低CD8+、VEGF、MMP-9水平，增强NSCLC患者免疫功能、抑制肿瘤血管生成。但由于纳入的研究质量不高、样本量不够大，需要后续更多高质量、多中心、大样本的临床随机对照试验对此进一步证实。