经直肠前列腺穿刺术后合并多种并发症1例报道

胡萍 车晓艳 吴靓 万婠

前列腺癌是男性恶性肿瘤中常见疾病，在全球位列男性癌症死因的第5位[1]，在我国位列男性恶性肿瘤死亡率第10位，居男性泌尿生殖系统恶性肿瘤发病率第1位[2]。中老年男性是前列腺癌的高发人群[3]，其中，年龄是前列腺癌的主要发病原因之一。所以早发现、早治疗对于提高前列腺癌病人生存率至关重要。前列腺癌的相关筛查项目有直肠指检、血清前列腺特异性抗原(PSA)检测、前列腺B超、前列腺MRI、前列腺穿刺5项，因为前列腺癌的确诊需要有病理组织学依据，所以前列腺穿刺活检术是诊断前列腺癌的“金标准”[4]。目前，临床常用的前列腺穿刺手术方法是经直肠前列腺穿刺活检术，术后常见并发症有感染、出血(血尿、血便、血精)、疼痛[5]。现将1例老年病人经直肠前列腺穿刺活检术后并发直肠大出血、菌血症、休克等多种并发症的诊治经过报道如下。

1 病例资料

病人，男，70岁，退休职工，已婚，因“PSA升高1年”于2020年11月2日在我院门诊拟“PSA升高待查”收治入院。病人2019年10月外院体检发现血清总前列腺特异性抗原(tPSA)：9.44 ng/mL,游离前列腺特异性抗原(fPSA)：0.99 ng/mL, 两项检验数值异常升高，病人因无不适症状拒绝就医。2020年10月22日病人于我院门诊复查tPSA：8.87ng/mL, fPSA：1.14 ng/mL,前列腺核磁平扫+增强示前列腺信号异常，病灶：前列腺影像报告和数据系统(PI-RADS)评分为4分，遂至我科住院进一步检查确诊病情。病人入院时体温(T):36.3 ℃，脉搏(PR):74次/min，呼吸频率(RR):20次/min，血压(BP):130/92 mmHg。病人精神佳,无发热、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、肉眼血尿等异常不适症状和体征，食欲睡眠均正常，体质量无明显变化。

既往史：有高血压病史，自诉服用缬沙坦、尼莫地平，血压控制尚可；有脑梗死病史；无结核、肝炎、外伤史、手术史、传染病史；无抗凝药物服药史；无长期抗生素服药史。

专科检查：肛门指检示前列腺大小两横指，质地韧，表面光滑，未触及结节，中央沟浅，无出血现象，双肾区平坦、对称，未见异常隆起，平卧位双肾下极未触及，无压痛，双肾区无叩击痛，未闻及血管杂音，双输尿管径无压痛，膀胱区无明显充盈，叩诊呈鼓音。

辅助检查：11月3日血常规： RBC:4.23×1012/L， PLT: 81×109/L。生化全套：总蛋白：60 g/L,白蛋白：39.7 g/L。心超：三尖瓣轻-中度、二尖瓣轻度反流,左室舒张功能减退， LVEF：58%。凝血五项、传染病十项、大小便常规、肺功能均正常。

11月4日14:25病人在全麻下行“经直肠前列腺穿刺活检术”，术中取出10块前列腺组织并送病理检查，术中出血量约10 mL，手术过程顺利，术后肛门填塞碘伏纱布2块。15:30病人返回病房,予一级护理、禁食、心电监护及双鼻式氧气3 L/min吸入，病人BP:128/90 mmHg，PR:66次/min，RR:18次/min，肛门渗血约200 mL，立即予以纱布肛门填塞，予病人止血、抑酸、止疼、抗感染等治疗。16:18病人BP:100/64 mmHg，PR:64次/min，RR:19次/min，主诉肛门坠胀，取出肛门纱布见血凝块流出约300 mL,予病人羟乙基淀粉500 mL静脉滴入，扩容补液，完善病人急诊手术前各项准备工作。18:00病人BP:102/64 mmHg，PR:74次/min，RR:19次/min，肛门渗出暗红色液体约20 mL。19:00病人BP:104/66 mmHg，PR:76次/min，RR:19次/min，病人肛门停止渗血，医生与病人沟通病情后，病人和家属拒绝手术探查，随后取消急诊手术安排，予病人持续心电监护及氧气吸入，并继续密切观察病人病情变化。

11月5日 07:00病人T:37 ℃，血常规示Hb:99 g/L， RBC:3.0×1012/L， WBC:6.1×109/L,中性粒细胞(N):4.3×109/L， PLT:75×109/L。07:00～20:00病人BP偏低，收缩压波动在83～100 mmHg，舒张压波动在50～65 mmHg， PR:62～93次/min， RR:18～22次/min，SpO2:96%～99%，病人伤口敷料清洁干燥，无活动性出血征象，盆腔CT示肠道内气液平，前列腺及周围未见明确血肿，予病人止血、镇痛、抗感染、扩容等对症治疗。 20:23病人排便后突发寒战，T:39.7 ℃，见肛门便血约300 mL, 病人BP:124/70 mmHg，PR:123次/min，RR:30次/min，SpO2：95%，立即给病人急查血常规、血培养，RBC：2.52×1012/L, Hb:84g/L，WBC：1.0×109/L，N：0.8×109/L，PLT：71×109/L，床边急查心电图未见异常，予病人降温、消炎、补液等治疗，密切观察病人病情。21:00～22:00病人 BP: 122～130/69～74 mmHg，PR:118～121次/min，RR:27～30次/min，SpO2:95%～97%，T:39.2～39.5 ℃，储氧面罩8 L/min吸氧，采用头孢唑肟钠、奥硝唑葡萄糖注射液抗感染治疗。22:00～23:40病人躁动不安，T:39.3～40.3 ℃,PR:119～144次/min，RR:27～38次/min，BP:78～130/44～71 mmHg，SpO2:90%～99%,肛门排出血凝块约750 mL,病人呕吐2次，为胃内容物约100 mL，病人呕吐物及痰液中见淡血丝，口腔见牙龈出血。血常规示RBC：1.93×1012/L，Hb：61 g/L，WBC：1.1×109/L，N：1.0×109/L，PLT：38×109/L，予病人矛头蝮蛇血凝酶(巴曲亭)4 U静脉注射，地塞米松5 mg静脉注射，同时扩容补液治疗。23:41医生床边按压肛门出血，立即请ICU和消化内科急会诊，消化内科会诊意见是考虑该病人为下消化道出血，建议行急诊床边肠镜术以明确出血原因并进行内镜下止血。ICU会诊意见是：(1)急查血常规、凝血功能、血气分析，立即输注红细胞悬液(红悬)、血浆；(2)查血培养、尿培养、抗感染；(3)监测BP、尿量、乳酸水平；(4)病情危重需立即收住ICU行肠镜检查术。23:58病人神志淡漠，BP：84/47mmHg，PR：142次/min，RR：36次/min，SpO2：95%，医生持续压迫病人肛门出血至转入ICU，病人转入监护室后立即行床边肠镜检查术，明确出血点后采用3枚钛夹进行止血治疗，予病人输注红悬、血浆、白蛋白，使用血管活性药物维持血压，亚胺培南抗生素控制感染，无创呼吸机维持呼吸，抑酸、护胃、维持酸碱平衡等积极治疗。

11月13日病人病情稳定后转入我科病房进行持续治疗，病人前列腺病理组织1～10针结果显示：1、2、4、7组织为前列腺癌，Gleason评分3+4=7/10分，WHO/ISUP分级分组2/5，癌组织占本条组织约30%，为前列腺癌中危； 6组织为前列腺癌，Gleason评分3+3=6/10分，WHO/ISUP分级分组1/5，癌组织占本条组织约15%，为前列腺癌低危； 5、8、10组织为纤维结缔组织及少量大肠黏膜；3、9组织为前列腺组织。11月18日病人全身骨显象(ECT)结果显示无骨转移现象，中段颈椎、腰椎退行性变，右肩关节炎性改变。予以病人保肝、诺雷德+康世德内分泌治疗，依据病人整体身体状况和病理结果，建议病人2周后门诊复查血常规和生化，2个月后行前列癌根治术。11月19日病人生命体征平稳，步行出院。11月23日电话回访时病人表示身体恢复较好，将择期来我院复查后行机器人前列腺摘除术。

2 讨论

2.1 术后直肠出血的诊治 前列腺穿刺术后出现血尿、血便的概率为10%～84%，多数可以自愈，无需治疗，术后并发严重直肠出血概率<1%[6]。目前，前列腺穿刺术后并发直肠大出血的原因尚不确定，李岩密等[7]认为年龄和前列腺体积与术后出血发生率有关；Brullet等[8]认为前列腺穿刺术中损伤直肠黏膜血管是引起直肠出血的原因；McCormack等[9]研究认为直肠出血的主要原因是前列腺穿刺的针数和抗凝药物的使用，与此病例病情相似。临床用于预防前列腺穿刺术后直肠出血的方法有2种[10]：(1)碘伏纱布直肠填塞；(2)坐位压迫止血。考虑老年人对坐位耐受性较差，针对该病人选用碘伏纱布填塞法。分析此病人术后并发直肠出血未及时有效处理的原因：(1)病人和家属见保守治疗临时见效，拒绝检查；(2)病人停止便血后生命体征平稳，临床症状不明显，年轻医生缺乏预见性评估和临床工作经验，未及时上报进行肠镜检查，后续发生了严重的直肠大出血。

2.2 菌血症的诊治 经直肠前列腺穿刺术后合并菌血症的发生率约为0.1%～5.0%[11]，此病人术后合并菌血症的主要原因是术中损伤直肠黏膜，肠道内细菌进入人体血液、体液、前列腺组织内引起。在菌血症的治疗中，此病人首次抽取的血培养结果为大肠埃希菌，与国内外报道前列腺穿刺术后合并感染的常见致病菌相符[12]。该病人在未知血培养结果时使用了头孢三代抗生素控制感染，在明确致病菌后使用了亚胺培南抗生素5 d后，病人血培养结果转为阴性。国内外有学者研究报道年龄、免疫力、种族、穿刺次数、消毒方法、糖尿病史、BMI是前列腺穿刺术后并发感染的重要危险因素[13-14]，年龄越大的病人越容易发生术后感染，该病人是老年病人，身体各系统功能下降，血液中WBC、N对细菌的吞噬作用减弱，所以年龄可能是增加穿刺术后并发感染的诱发因素，穿刺损伤直肠黏膜可能是术后并发菌血症的主要病因。

2.3 休克的诊治 休克是各组织器官血流灌注量严重不足的病理过程。失血性休克主要是机体大量失血，有效血液循环减少，组织器官功能受损。感染性休克是细胞代谢异常和循环衰竭的全身疾病。两种休克的共同临床表现为血压下降，前者治疗原则是快速有效止血，后者治疗原则是控制感染灶[15]。国外研究报道经直肠前列腺穿刺术后合并失血性、感染性休克发生率为1.7%[6]。分析此例病人术后并发2种休克主要原因：(1)由于大量出血导致严重的血容量不足；(2)由于大肠埃希菌入血引起的感染性休克。最后病人在肠镜下行钛夹止血术后同时选用敏感抗生素，并加强补液、补充凝血因子、血浆、红悬等治疗，生命体征变得平稳。

2.4 弥散性血管内凝血(DIC)的诊治 虽然DIC病死率高达50%以上，但是DIC的病因往往是原发病。DIC的病理特点是全身微血管内呈现高凝状态，形成微小血栓，由于凝血因子过度消耗和继发的纤溶亢进，引起广泛的自发性出血，所以对DIC的治疗以预防为主，积极治疗原发病[16]。结合病人病情考虑病人出现了DIC的先兆，在病人行肠镜止血术后，同时进行抗感染和抗休克的治疗，积极控制了原发病，逐步改善了病人的凝血功能，提高血色素水平，及时挽救了病人生命。

回顾此病人经直肠前列腺穿刺术后合并多种并发症的诊治经验，总结如下：(1)对于术后直肠出血>200 mL/h，Hb短时间内下降2 g/L以上，需考虑发生直肠大出血的可能性，应立即进行肠镜检查，及时与病人和家属做好病情解释工作，不可抱有侥幸心理；(2)病情不稳定时禁止病人下床活动，避免病情加重；(3)病人术后生命体征的观察应与术前对比；(4)CT显示肠道液气平，应考虑肠道有出血，禁食，否则会加强肠蠕动，加重出血，引起感染；(5)出现感染性休克应尽早选用敏感抗生素；(6)预防并发DIC的可能，必要时及时补充Hb及凝血因子和血浆。