老年人常见未分化疾病：消瘦的流行病学及诊治进展

李诞 崔檬 王佳贺

随着城市化程度的逐渐加深，人们的生活方式不断改变，人口平均预期寿命也随之增加，21世纪的社会正在迅速朝着人口老龄化方向进展，其特征是与年龄相关的疾病负担日益增加[1]。未分化疾病(medically unexplained physical symptoms, MUPS)是指根据病人的临床表现及通过实验室检查无法明确其疾病归属的疾病[2-3]。作为老年人发病率较高的疾病，MUPS已被发现大多数可能是自限性的，但仍有20%～30%的病人的躯体症状持续存在，其进一步发展易致病人预后不佳[4]。有数据表明，MUPS病人经常接受不必要的诊断及药物治疗，造成医疗资源极大的浪费[5],其病因一般被认为与多种因素相关，包括生理因素、社会心理因素、遗传因素等[6]。

消瘦是指人体因疾病或某些因素致体质量低于正常低限的状态。通常认为体质量低于标准体质量的10%以上为消瘦，其体内脂肪与蛋白质在短期内进行性下降，也有标准认为实际体质量低于标准体质量的20%以上为消瘦。目前国内外多将BMI<18.5判定为消瘦[7],组织学上一般表现为脂肪细胞体积及数目降低，使人体脂肪比例降低。消瘦通常分为单纯性消瘦及继发性消瘦，前者又分为体质性消瘦与外源性消瘦。消瘦与人体能量代谢息息相关，因此可见于多种疾病[8]。饮食习惯的改变、慢性感染、多种代谢疾病以及恶性肿瘤等的发生已被证明与年龄增长呈正相关，会造成老年人BMI的降低，进一步对老年人的健康造成威胁[9]。

1 消瘦的流行病学

1.1 消瘦的发病率与患病率 有研究表明,消瘦的发生与多种疾病的发生相关[10-11],但有报道称消瘦可以降低心脏病、糖尿病、卒中和癌症的发病率[12]。Compher等[13]发现在西方人群中，BMI <18.5非常罕见，而亚洲人BMI<18.5的患病率(15%～20%)高于西方 (2%～7%)。有研究指出，纬度降低、气温增高、运动增加与新陈代谢加快等与消瘦相关。随着纬度的降低，中国城市人口的肥胖(BMI增加)患病率逐渐下降[14]。消瘦的患病率随着年龄的增长而逐渐增加，在60～69、70～79、80～89岁和≥90岁年龄组中，消瘦的患病率分别为5.8%、7.9%、10.0%和13.9%。

1.2 消瘦的死亡率 消瘦目前已被证明可能与多种疾病预后较差有关[15-17]，在此基础上Compher等[13]以BMI <18.5和样本量 >100为筛选标准，纳入了20项相关研究，发现ICU病人中 BMI <18.5的住院死亡率高于 BMI 为 18.5～24.9的病人。Xue等[18]以BMI <18.5和样本量 >50为筛选标准，纳入了23项相关研究，发现在亚洲地区罹患不同疾病的病人中，BMI<18.5的病人ICU 死亡率显著升高(OR=1.92)，住院死亡率(OR=2.48)以及5年死亡率(OR=2.74)也更高。BMI <18.5的病人住院期间出现并发症的概率显著升高(OR=1.99)。Kitamura等[19]在社区需要护理的老年人中筛选了205人为研究对象，发现BMI<17.1(调整后的OR=4.0)、年龄≥ 90岁(调整后的OR=3.3)以及较低的血清白蛋白水平(调整后的OR=0.86)与死亡率独立相关。

2 消瘦的机制

消瘦与机体能量代谢异常相关，主要原因是产生了负氮平衡。目前认为其发病机制主要包括营养物质摄入不足、营养物质消化吸收障碍、营养物质利用障碍、营养物质消耗增加、减肥以及体质性消瘦等。与此同时，认知行为模型作为元模型，包含了许多在未分化疾病的发生和发展中起作用的心理机制，这同样为消瘦症状的出现提供了理论依据，包括躯体原因、疾病认知、疾病行为以及疾病倾向等[20]。

2.1 消瘦与营养物质摄入不足 糖类、脂肪、蛋白质作为营养物质，能够在人体内氧化供能。其摄入不足通常继发于多种疾病引起的吞咽困难或进食减少[21]。其中引起吞咽困难的疾病主要包括口、食管及贲门疾病。有研究表明，某些神经肌肉疾病也能够导致吞咽困难，从而引起消瘦的发生[22]。而进食减少则多继发于各种系统性疾病，包括神经精神疾病及消化系统疾病，其他多见于慢性消耗性疾病[23-24]。

2.2 消瘦与营养物质消化、吸收、利用障碍 摄入的食物在体内经过加工与吸收才能够转化为可以为人体供能以及储存起来的能量形式[25],而很多疾病的发生发展会阻碍这一过程。消化系统相关脏器的炎症、肿瘤以及手术治疗等易致胃液、胰液、胆汁以及多种消化酶的合成与分泌受到影响，从而导致消瘦的发生。研究表明，胰岛素缺乏的糖尿病病人，体内细胞无法利用被吸收的糖，也会导致消瘦的发生[26]。

2.3 消瘦与营养物质消耗增加 机体在某些情况下会发生代谢增高乃至亢进，从而导致营养物质利用过快，造成负氮平衡。以上多见于内分泌代谢性疾病、慢性消耗性疾病、持续高热等。甲状腺功能亢进与1型糖尿病会导致机体能量消耗过快已被大量研究证实[27]。重症结核病、慢性炎症以及肿瘤会导致消瘦的发生，最终表现为恶病质。除此以外，烧伤面积过大、创面渗血渗液，也易导致机体产生负氮平衡[28]。

2.4 消瘦与个体差异 体质性消瘦具有一定的遗传性，一般在临床没有异常表现，为非渐进性消瘦，也包括某些特定时期如青春期消瘦等。个人意志也能够发挥主观能动性，通过自主控制饮食摄入、增加运动时长、干预进食及能量代谢吸收甚至增加排泄来减轻体质量也能导致单纯性消瘦。

2.5 消瘦与认知行为模型 认知行为模型的理论之一是体感放大理论，即身体的异常感觉会导致意识对这种感觉关注增加，从而导致对其认知的错误归因，放大症状感知，进一步形成恶性循环[29]。第二种理论是敏感性理论，即人格特征的不同会导致某些人更容易出现或维持某种身体症状，例如神经质、灾难性思维以及儿童早期创伤经历等。第三种理论则是长时间的压力会影响下丘脑垂体肾上腺轴(HPA轴)，导致其下调，皮质醇生成减少，个体压力敏感性增加，这一理论进一步反映了身心之间的相互作用。

3 消瘦的临床表现及诊断

临床上多种原因可导致消瘦的发生，因此在接诊时，应当通过仔细而全面地询问病史查找病因，注意关怀病人精神心理状况，考虑其既往史、家族史以及不良生活嗜好，首先排除非器质性因素所导致的消瘦。再通过全面而有针对性的体格检查和其他辅助检查明确导致消瘦的器质性病因及是否发生了恶性肿瘤或慢性感染等，从而展开相应的个体化治疗。

3.1 消瘦与内分泌代谢疾病

3.1.1 甲状腺功能亢进(甲亢)：有研究表明，甲亢的临床表现呈现出与年龄相关的特征。其中年轻病人主要以交感神经系统的兴奋表现为主，而老年人多以心血管系统症状为主，除了典型的畏热、多汗、心悸、消瘦等高代谢症状外，也可出现疲乏无力、情绪紊乱、厌食等淡漠型症状[30]。甲亢病人由于高甲状腺激素的刺激导致机体代谢亢进，体内物质消耗过度，且由于甲状腺激素的刺激会导致肠道蠕动加快，表现为顽固性腹泻，从而共同引起消瘦的发生。甲亢一般通过甲状腺功能检查，测定血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)及促甲状腺激素(TSH)来进行诊断。

3.1.2 糖尿病：糖尿病的典型症状为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、体质量减轻。其中1型糖尿病病人多为消瘦体型，甚至会影响其生长发育。而2型糖尿病病人则多为病前肥胖，病后明显消瘦。随着病情的进展，病人多合并周围及植物神经病变及其他慢性并发症。根据空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白异常可诊断该病，糖耐量试验和胰岛素释放试验一般也可用于明确诊断。

3.1.3 希恩综合征：希恩综合征是由于围产期垂体前叶缺血坏死所导致的垂体功能减退症。65%的病人会表现为明显的消瘦乃至恶病质。垂体的破坏会引发一系列激素水平异常，主要表现为泌乳，性腺、甲状腺及肾上腺皮质功能减退等[31]。实验室检查一般表现为低血糖、糖耐量曲线低平，血钠及血清氯化物降低，垂体前叶分泌激素异常及其所导致的垂体肾上腺轴、垂体甲状腺轴以及泌乳素等激素分泌异常等。通过相关影像学检查能够发现其原发病灶。

3.1.4 肾上腺皮质功能减退症：原发性慢性肾上腺皮质功能减退症是由于双侧肾上腺大部分被损伤所导致的疾病，有报道已证实其多数会出现消瘦表现。肾上腺皮质功能减退症的典型表现为疲乏无力、食欲减退、皮肤色素沉着、低钠血症、高钾血症等。血皮质醇降低及其昼夜节律变化消失可支持诊断[32]。

3.2 消瘦与消化系统疾病 易导致消瘦发生的消化系统疾病主要分为以下五个大类：营养物质输送受阻；黏膜表面吸收功能受损的肠黏膜疾病；腔内消化不良；胰腺功能不全及肝胆疾病。其中肠道黏膜疾病所占比例最大，包括炎症性肠病、乳糜泻、蛋白丢失性肠病、小肠憩室病以及手术切除后的短肠综合征。营养物质输送受阻主要包括头颈部、食道及胃恶性肿瘤病人，肠梗阻病人、胃肠道旁路手术病人以及因手术造成瘘管的病人。腔内消化不良除了胰腺及肝胆疾病外还包括细菌过度生长及酸中毒。而慢性胰腺炎、胰腺切除、囊性纤维化或狭窄、创伤或癌症继发的胰管梗阻会导致胰腺外分泌功能丧失、管腔内消化吸收不良等。各种肝胆疾病导致的管腔内胆盐缺乏及消化不良，也会导致蛋白质合成减少。上述疾病可以通过肿瘤标志物筛查、粪隐血试验、尿三胆试验、肝胆胰脾超声波检查、胃肠镜、X线检查、CT、MRI、放射性核素检查及病理活检等进行鉴别诊断[33]。

3.3 消瘦与神经精神系统疾病

3.3.1 神经性厌食：神经性厌食症是指过度限制摄食导致体质量明显减轻甚至危及生命的身心疾病。一般伴有肥胖恐惧及体象障碍[34]。目前国外学者仍沿用1972年Feighner提出的六条诊断标准来进行诊断。

3.3.2 抑郁症：国外研究表明，社区老年人中抑郁症的患病率达8%～16%[35]，在我国这一数据高达22.6%[36]。抑郁症的核心症状表现为在过去两周内病人持续的心境低落以及对生活缺乏兴趣，体质量的明显增加或减少可作为其诊断的核心症状之一，对于抑郁症的早期发现与干预同样具有重要意义。

3.4 消瘦与消耗性疾病

3.4.1 肿瘤：病因不明的消瘦是许多肿瘤的预警信号，也是导致癌症病人死亡的主要原因，据保守统计，这一比例达20%[37]。癌性恶病质的主要症状已经达成了共识：体质量减轻、食欲不振、发育不良及肌肉萎缩[38]。癌症诊断的金标准是病理组织活检，除此之外，相关肿瘤标志物的检测、影像学检查也能作为辅助诊断的依据。

3.4.2 结核病：结核病是由结核杆菌感染所引起的全身性传染病。一般早期症状不明显，随着所涉及器官的器质性病变，后期可有全身症状的表现：消瘦、低热、盗汗、结核中毒症状。实验室检查诊断依靠PPD试验、结核杆菌抗体检查、结核感染T细胞检查以及痰培养结果，X线以及CT检查也有助于结核病的诊断。

3.5 消瘦与药物不良反应 临床上一些药物的使用也会引起消瘦的发生，如左旋多巴、非甾体类消炎药(NSAIDS)、二甲双胍、抗生素及甲状腺素替代剂等，且容易伴有口干、消化不良、味觉改变、焦虑、嗜睡、痛性痉挛等症状[39]。

4 消瘦的治疗

4.1 对症治疗 体质性消瘦的病人，可不予特殊处置；而对于外源性消瘦的病人，应当通过适当的休息和均衡渐进性增加食量来改善其消瘦表现，其中营养不良者可以通过相应的营养支持补充能量、优质蛋白、维生素及微量元素进行治疗，根据病人的情况选择口服营养、肠内营养及肠外营养。重度低蛋白血症者可以予白蛋白输注，重度贫血者可以进行输血治疗。除此之外，还应采取适量有氧运动的方式增强体质，定期监测BMI，从而适时调整营养摄入及运动量。

4.2 对因治疗 对于继发性消瘦病人的治疗，最重要的是针对潜在的原发病进行相应治疗，例如食管狭窄引起的吞咽困难和摄入量减少可以通过手术扩张狭窄的管腔来进行治疗，神经性厌食及抑郁病人应积极进行心理治疗，改善病人的营养状态。当病人的原发疾病难以治愈时，纠正代谢并增加其营养摄入有利于维持机体的营养平衡[40]。而当病人消瘦进行性发展至恶病质状态接近生命终点时，营养治疗有增加其代谢负担加重其病情的风险，此时可以通过静脉途径给予少量输液避免脱水，少量食物及液体支持缓解其饥饿与口渴状态[41]。

5 展望

目前，消瘦的临床诊断标准较为明确，以体质量下降及BMI减低为主要诊断标准。当前对消瘦的流行病学分析多关注落后地区婴幼儿及儿童，忽视了其在社区老年人群中的分布与发病情况，这对相关疾病的防治工作产生了很大阻碍。尽管国内外针对病人的营养状况存在许多广泛使用的筛查量表，但对于老年人消瘦缺乏具体详细的评估及诊疗指南。老年人作为社会中的弱势群体，需要全社会关注与关怀，因此我们应该通过采取相关的健康监测手段，做好健康宣教工作，以期早期发现及干预老年人消瘦的发生发展，改善其营养状况及生活方式，从而有效降低消瘦的发病率，减少相关疾病及恶病质的发生。