老年病人6分钟步行距离影响因素分析

朱姣 夏丽莉 刘滢 江恒

6分钟步行试验(6 minute walk test，6MWT)是一项简单易行、安全、方便的次极量运动试验，是指在特定的环境中，测量病人在6 min之内步行的距离(6 minute walk distance，6MWD)，是评定病人运动耐力的方法[1]。美国心脏协会颁布的《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》及中华医学会心血管病学分会发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中均明确将6MWD作为心功能评定的一项指标[2]。2002年美国胸科协会发布的《6分钟步行试验指南》[3]指出影响6MWD的因素很多。2011年有学者提出：6MWD会受到许多生理和病理因素的影响，包括身高、年龄、体质量、性别、地域、人种、受试者理解配合程度、走廊长度、心血管疾病、呼吸系统疾病、刺激程度、骨骼肌肉疾病、学习效应以及试验前服药等[4]；临床在用6MWD进行心功能评价时应该考虑到这些因素。老年病人由于其生理功能的退化及多种病理因素并存，其相关影响因素可能更多，本研究旨在探讨老年病人6MWD的相关因素，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 纳排标准 纳入标准：年龄≥60岁；愿意参加此项研究的住院病人。

排除标准：(1)1个月内发生过不稳定型心绞痛和急性心肌梗死；(2)SBP>180 mmHg，DBP>100 mmHg；(3)静息心率>120次/min；(4)室性心动过速、Ⅱ度房室传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞等严重心律失常；(5)严重的神经系统疾病、整形、外周血管病或严重的肺部疾病影响亚极量运动；(6)严重瓣膜病；(7)各种疾病终末期；(8)不能配合完成6MWT。

1.2 资料收集方法

1.2.1 一般资料：收集病人年龄、性别、文化程度、所患疾病，所患疾病收集方法依托信息化电子病例系统作为依据，采用出院时的第一诊断。

1.2.2 跌倒风险及跌倒效能评估：(1)跌倒风险评估量表：采用托马斯跌倒评估工具[5]评估住院老年病人的跌倒风险，得分划分为3个等级, ≥45分、25～44分、0～24分, 依次定为跌倒高危、中危和低危人群。(2)跌倒效能评估：采用修订版跌倒效能量表评估，该量表为自测型信念量表，Cronbach′s alpha为0.97；是对受试对象跌倒效能的测试，也就是受试者是否具有跌倒恐惧及程度如何。

1.2.3 自理能力评估：采用改良Barthel指数量表评估，总分为100分，≥60分表示生活基本自理，41～59分表示生活需要帮助，21～40分表示生活依赖明显，≤20分表示生活完全依赖。

1.2.4 营养状况：(1)营养筛查与评估采用新版微型营养评价量表(mini nutritional assessment，MNA)[6]，该量表分为筛查和评估，当筛查>12分时，提示营养状况良好。当筛查≤11分时，进行第二部分评估，评价方法为：将两部分得出的分值相加，评分≥24分，营养正常；评分为17～23.5分，潜在营养不良；<17分营养不良。(2)血液指标：血浆白蛋白。

1.2.5 衰弱状况：采用FRAIL衰弱量表[7]评估，包含5项条目，每个条目1分，>2分即为衰弱。

1.2.6 心理状况：(1)焦虑评估：使用汉密尔顿焦虑量表[8]，该量表由14个项目组成，≥29分为严重焦虑，≥21分为肯定的明显的焦虑，≥14分肯定有焦虑，≥7分可能有焦虑，<7分没有焦虑症状。(2)抑郁状态评估：使用老年抑郁量表[8]，Cronbach′s alpha为0.94，重测信度为0.85；得分0～10分为无抑郁，11～20分为轻度抑郁，21～30分为中重度抑郁。

1.2.7 6MWT：按照2002年美国胸科协会发布的《6分钟步行试验指南》中规定6MWT的方法测试。注意事项：(1)开始前嘱受试者坐位休息至少10 min；(2)嘱尽可能沿直线行走；(3) 尽可能快地行走，但不许跑跳；(4)医师不跟随、干扰受试者；(5)途中不可与人攀谈；(6)试验中如出现不能耐受的呼吸困难、胸痛、下肢痉挛、走路摇晃、出汗、面色苍白等症状需立即终止试验；(7) 场地附近放置抢救车、备用氧气。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，进行方差齐性检验，采用LSD检验进行多重比较，计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验。多因素分析采用多元线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年病人6MWD单因素分析 根据老年病人6MWD的大小，将老年病人分为3组，分别为>450 m组、150～450 m组和<150 m组，各组间年龄、跌倒风险、跌倒效能、自理能力、营养状况、衰弱状况、抑郁状况、血浆白蛋白水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 老年病人6MWD单因素分析

2.2 老年病人6MWD多因素相关分析 年龄、跌倒风险、跌倒效能、自理能力、营养、衰弱、血浆白蛋白水平为老年病人6MWD的独立影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 多元线性回归分析

3 讨论

3.1 老年病人6MWD受年龄、自理能力影响 本研究显示，老年病人6MWD与年龄呈负相关(B=-0.098),与病人自理能力成正相关(B=0.021)。年龄的增长通常伴随着肌肉萎缩，包括肌肉体积的缩小和力量的损失，使病人在较低水平运动时即出现无氧代谢，导致运动能力下降，步行距离缩短。王昭昭等[9]的研究也证实年龄是影响6MWD的重要因素。与此同时，年龄增长所带来的运动能力下降、体力活动受限最终导致了生活自理能力下降，也造成步行距离缩短。调查显示，不同年龄段的老年人生活自理能力差异明显[10]。60～79岁年龄段的老年人自理能力较好，随着年龄的增加，自理能力呈明显下降趋势。综上所述，年龄越大，自理能力越差，步行距离就越短。有研究显示，通过护理干预提高自理能力，病人6MWD明显增加[11]，进一步佐证了自理能力与6MWD呈正相关。

3.2 老年病人6MWD受跌倒相关因素的影响 本研究显示，跌倒风险和老年病人6MWD呈负相关(B=-0.262),跌倒效能和6MWD呈正相关(B=0.011)。跌倒效能是评估病人进行某项活动时不发生跌倒的自信心程度，效能越高的病人，在进行活动时越有信心不发生跌倒，活动范围更广，步行距离也较远。另一方面，跌倒风险是病人发生跌倒的风险系数，其高低取决于跌倒危险因素的多少。导致跌倒发生的危险因素越多，风险越大，病人就会缩短步行距离。故跌倒风险和跌倒效能是影响老年病人6MWD的重要因素。

3.3 老年病人6MWD受营养及衰弱的影响 本研究显示，营养状况(B=-0.405)、衰弱状况(B=-0.653)和老年病人6MWD呈负相关。由于高龄、疾病等原因导致老年人饮食摄入减少，营养不良发生率增加。营养不良会导致机体能量供应不足，血浆白蛋白等营养指标下降，出现肌肉萎缩、活动无耐力等表现，导致活动能力下降，步行距离缩短。衰弱使老年人活动能力和自理能力均下降，运动功能减退，更易发生跌倒、骨折、残疾甚至更严重的不良事件，显著增加老年人失能发生率，严重影响生活质量。陈凌燕等[12]认为，衰弱可能会导致营养不良，而营养不良可能会进一步加重衰弱，两者可能互为因果关系。因此，衰弱程度越高，营养状况越差的病人6MWD越短。

3.4 老年病人6MWD受抑郁情绪的影响 本研究显示，老年病人6MWD与抑郁状态呈负相关(B=-0.245)；有学者研究提示，衰弱是抑郁症发展和持续的危险因素[13]，Vaughan等[14]的研究表明抑郁症增加了老年人患衰弱的风险。因此，抑郁程度越严重的病人衰弱的程度就越高，衰弱造成活动下降，步行距离就越短。另外有研究表明，老年人(≥60 岁)抑郁症患病率较高，且随着年龄的增长而上升，年龄与抑郁情绪呈正相关[15]；而随着年龄增长，抑郁程度越严重的病人，步行距离越短。

本研究表明年龄、自理能力、跌倒、营养、衰弱、抑郁情绪是影响老年病人6MWD的重要因素，提示临床医务人员在应用6MWD对老年病人进行心肺功能评估时，应结合影响因素进行综合评估，使结果更具参考性；另一方面，要积极采取干预措施，进行多学科合作，通过营养支持、功能锻炼、药物配合、心理干预等多种措施，延缓衰弱的发生和发展，提高病人的自理能力、营养状况和跌倒效能，降低跌倒风险，健全病人的心理健康，排解抑郁情绪，提高6MWD，改善老年人生活质量。