华法林抗凝治疗老年高出血风险房颤病人临床观察

王春玲 王沣

心房颤动(atrial fibrillation,AF)为老年人高发疾病，年龄≥75岁者患此病的概率为9%[1]。作为老年AF主要并发症之一的脑卒中，发生率在≥75岁人群中达32.9%[2]。华法林口服抗凝干预能够使AF病人患缺血性脑卒中(IS)概率显著下降[3]。在临床中，年龄>75岁的老年病人合并症及合并用药较多，出血风险较大[房颤出血风险评分表(HAS-BLED)评分≥3分][4]。本研究旨在探讨口服华法林抗凝在≥75岁高出血风险AF病人中的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2017年10月，通过心电图(ECG)诊断为AF 的20例病人，男13例，女7例，年龄75～87岁，平均(78.4±3.3)岁，伴发高血压14例，脑梗死12例，充血性心力衰竭9例，慢性肾功能不全2例，冠心病合并2型糖尿病12例。纳入标准：(1)通过动态ECG复查证实其属于持续性AF；(2)HAS-BLED≥3分且房颤血栓风险评分表(CHA2DS2-VASc)评分≥2分。排除标准：合并恶性肿瘤、存在脑出血病史、贫血、存在消化道出血史、血小板减少症、低蛋白血症与极度消瘦。用药前经沟通后确认病人充分了解该治疗方案的必要性和风险，以及应对风险的措施，并且同意定期检测凝血酶原时间(PT)、凝血酶原时间国际化比值(INR)，定期复诊。

1.2 方法 对所有病人积极治疗基础疾病，高血压病人血压水平均控制于<150/90 mmHg；DM病人血压<140/90 mmHg；FPG<7 mmol/L；充血性心力衰竭病人心功能达到NYHA分级Ⅱ级，双下肢无水肿，肝功能正常；脑梗死病人接受48 h治疗，CT检查无出血，同时常规测定PT以及INR。实施药物干预时，对每例病人皆开展血常规、超声、肝肾功能、ECG与PT检查；待证实不存在异常问题，开始行华法林口服治疗(规格为2.5 mg/片，由上海信谊药厂生产)，初始剂量1.25～2.5 mg，每晚20:00单独服用，前后2 h禁食。3 d后复测PT、INR，若INR<1.5，增加1/4片，若INR>2.0，则减少1/5片，以后每7 d复测1次，直至稳定。连续2次INR在1.5～2.0者，每30 d进行1次复测。对于INR波动大者，7 d复测，密切监测出血情况。随访24个月，调节华法林用量，同时对病人的不良反应与终点事件进行记录。主要终点事件指的是IS、致命性脑出血、死亡；次要终点事件含脑血管痉挛(TIA)、轻度出血、腔隙性脑梗死(LI)、急性心肌梗死(AMI)、外周血管栓塞。

1.3 观察指标 对病人干预前、INR平稳后每月监测的凝血指标参数展开观察，包括PT、INR、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血酶时间(APTT)、PLT；大小便潜血、出血事件,形成血栓与否(系左心耳血栓产生)，还有诸如肠系膜栓塞、心肌梗死(MI)、肢体动脉栓塞、外周动脉栓塞等事件。出血在类型上分为：致命性出血(颅内出血)、轻微出血(含牙龈出血、鼻腔出血、结膜出血、皮肤瘀点、血尿和咯血)和严重出血(胃肠道出血)。记录干预后的出血率与血栓栓塞率。

2 结果

2.1 随访结果 服药随访24个月，20例病人的INR值在1.56～2.42之间；无1例再次出现急性脑梗死，无左心耳附壁血栓形成及外周动脉栓塞；无致命性出血并发症，1例出现黑便，2例出现皮肤瘀斑，1例血尿，出血率为20%，停服华法林48 h及调整华法林剂量后未发现症状。1例87岁病人于药物干预1年半时死亡，死因为肺部感染。

2.2 病人干预前后凝血参数与INR改变情况 与治疗前相比，干预后7 d、1个月、6个月、12个月、24个月的INR、PT差异有统计学意义(P<0.05)；其中24个月时样本量为19例；FIB、APTT与PLT未见显著差异。见表1。

表1 治疗前后凝血参数与INR水平比较

3 讨论

流行病学资料显示，AF病人IS的发生率为非AF病人的5倍[5]，老年AF病人经过华法林口服规范抗凝干预，能够使IS发生风险大幅下降。

华法林属于香豆素类抗凝药，其服用方式为口服。此药与维生素K(VK)竞争羧化酶，此行为能够进一步使合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ与Ⅹ环节谷氨酸(Glu)羧基化受抑制[6]。AF时，病人心房内极易因血流瘀滞而形成血栓，此类栓子脱落可进一步导致外周器官及肢体动脉栓塞，进而引起严重并发症，因此，对慢性AF病人的积极抗凝治疗显得尤为重要[7]。我国一项研究报道，高龄AF病人口服华法林抗凝的应用率仅仅为5.7%[8]，原因主要为：医生担心出血风险，特别是对于老年人，不敢使用华法林；病人因反复抽血检查INR而依从性差。

本文20例病人HAS-BLED≥3分，出血风险高，CHA2DS2-VASc≥2分，血栓栓塞风险高，但与病人沟通后，充分告知抗凝治疗的重要性及治疗中的出血风险，查阅相关文献结果，发现高龄易发生出血的AF病人，采取华法林抗凝疗法(INR处于1.4～1.9)可能具备安全性与有效性[3]。本文20例病人华法林平均剂量为(2.41±0.53)mg/d，INR强度在1.56～2.42范围，无1例发生致命性出血并发症，无1例再发急性脑梗死，治疗安全有效，值得临床推广。