老年人常见未分化疾病：便秘的流行病学及诊治进展

穆白雪 张成普

随着社会的发展，中国人口老龄化的问题日益严峻，有研究结果显示，预计到2026年，我国老年人将达到3.1亿人，占世界老年人口25%[1]。关注老年人身体健康，设定出相应的老龄政策和养老措施，是当今医疗卫生的重要任务[2]。在实际的工作中，经常会有老年病人描述许多这样或那样的不适，但经医生检查后仍未能明确诊断，这种情况被称为未分化疾病。老年人经常出现跌倒、抑郁、尿失禁、疼痛、睡眠障碍、营养不良、晕厥、痴呆、便秘等表现[3]，其中便秘在老年人中有着较高的发病率，因此了解便秘，降低便秘对老年人造成的不良影响，是提高老年人生活质量的重要措施。

1 便秘的定义

便秘的发生由多种因素共同作用。我国中医认为腑脏气血不足、阴阳失衡是便秘发生的根本原因[4]。西医定义便秘为粪便在肠道内通过困难，停留时间长，排便次数少，排便量减少，排出受阻伴有排便不尽感的一种症状。它不是一个独立的疾病，而是由多种疾病引起的一种症状。慢性便秘则指便秘病程至少6个月[5]。

2 便秘的流行病学特征

现阶段，全世界便秘患病率为15%，60岁以上人群患病率为33%，欧洲国家10%～15%人群存在便秘问题，同时北美地区的便秘患病率为12%～19%[6]。在印度尼西亚、日本、韩国、菲律宾、新加坡及泰国这些亚洲国家及地区医院就诊的病人中，慢性便秘的患病率分别为2.0%、5.9%、6.1%、16.7%、3.0%和8.0%[7]。同时，有一项印度人群的便秘研究中指出印度慢性便秘的患病率为12%～17%[8]，远超医院就诊中诊断的2.0%，主要原因是社区中大量人群存在便秘问题，但未行医院诊治。

便秘在中国是最常见的胃肠道症状之一，我国便秘总体患病率为3%～11%，成年人慢性便秘患病率为10.9%[9]，60岁以上人群患病率为15%～20%[10]。其中，女性的发病率超过男性。一项针对中国北京地区人群的研究结果显示，女性慢性便秘的发病率可能是男性的4.59倍[11]，原因可能是女性阴道分娩及阴道或子宫切除术，改变了盆底功能，从而导致便秘的高发[8, 12]。我国不同研究表明，在不同的地区便秘的患病率明显不同，北部地区患病率为15.5%，南部地区为3.3%。东部地区患病率为4.0%，中西部地区患病率为11.0%[11,13-14]，这可能与不同的饮食、生活习惯相关。便秘患病率还会受到生活环境及个人文化程度的影响，我国农村地区便秘患病率高于城市患病率，与此同时，随着文化程度的提高，便秘的患病率逐渐降低[15]。

3 便秘的分类

其他国家对老年便秘的分类大多基于最新版《功能性胃肠病的罗马Ⅳ诊断标准》，同时结合各国国情对便秘进行分型[8, 16-17]，主要分为原发性便秘及继发性便秘两大类，其中原发性便秘又包括慢传输型便秘、出口梗阻型便秘、正常传输型便秘。我国主要依据《中国慢性便秘诊治指南》[5]将便秘按病因分为：功能性便秘、器质性便秘及药物性便秘。功能性便秘是指存在排便次数减少、排便困难或有排便不尽感等临床表现，排除器质性病变，且不符合肠易激综合征诊断标准的功能性疾病，具有疗效长、难根治、易复发的特点。根据其病理生理机制又分为慢传输型便秘、排便障碍型便秘、正常传输型便秘和混合型便秘。慢传输型便秘的特点是粪便在结肠传输时间长，结肠推进食物的收缩活动减少。排便障碍型便秘是指病人排便时，排便相关的肌肉不能相互协同配合，直肠推进力不足，致使排便困难。正常传输型便秘则多见于肠易激综合征，是由于心理精神方面导致的便秘[12]。器质性便秘主要是指结肠肿瘤引起的机械性梗阻，糖尿病等代谢性疾病、脑血管等神经系统疾病及系统性硬化等肌肉疾病引起的便秘也归因为器质性便秘。最后，由于药物不良反应引起的便秘症状，称为药物性便秘。

4 便秘的危害及并发影响

便秘虽不会对老年人产生致死的危害，但也会诱发高血压、心脑血管疾病等多种疾病[18]，同时由于老年人多病共存的特点，也成为加重基础疾病的危险因素。研究显示，心脑血管疾病病人患有便秘会造成心跳加快，具有诱发心肌梗死、脑出血或脑梗死的风险[19]。同时，相当一部分老年人存在长期用药及多重用药的情况，易造成结肠病变，加重肛裂、痔疮、肠梗阻、肠穿孔、疝气的发生。也有研究指出，便秘病人出现的心理问题远高于非便秘者[20]。

5 便秘的临床诊断

结合我国老年人特点及2017年我国发布的《老年人慢性便秘的评估与处理专家共识》，其中参照罗马Ⅳ作为诊断标准[21]，提出慢性便秘的诊断需要结合详细的既往史、体格检查以及各项物理检查。布里斯托大便分类法(Bristol Stool Form Scale，BSFS)作为便秘的主要诊断方法，是一种将粪便具体化的视觉辅助工具，可帮助医生评估病人是否符合功能性便秘诊断标准[12]。在《2017版便秘的分度与临床策略专家共识》中，我国将便秘程度进一步细化[22]。轻度便秘根据有无精神心理因素分为Ⅰ型和Ⅱ型。中度便秘则指病人自觉痛苦，经过多种治疗，效果不理想，影响生活质量，但并没有出现精神心理异常。而重度便秘则指在出现了中度便秘症状的基础上同时伴有精神心理的异常。根据精神症状、自知力、社会功能、生活自理、人际交往、能否胜任工作及家庭职责等6个方面来评估精神及心理症状的严重程度，将重度便秘分为A期和B期。诊断所需的物理检查，包括：直肠检查、肛门直肠测压、球囊排出试验、排便造影及结肠传输试验等[21]。对于初期治疗没有效果的病人，通常采用肛门直肠测压、球囊排出试验、结肠传输试验来评估肛门直肠功能。

6 便秘的临床治疗

由于便秘具有多种病因、种类、不同的临床表现，现阶段针对便秘的治疗方案相对较多，具体可分为非药物治疗、药物治疗及手术治疗三大类，其中药物治疗又有中医中药治疗和西医西药治疗两种方案。

6.1 非药物治疗 非药物的一般治疗方案中，要求病人养成良好的排便习惯、修正排便姿势以及按要求定时如厕等。调整饮食结构，保证充足的水分摄入，多进食新鲜水果，增加膳食纤维的摄入，增加肠道转运[23]。增加体育锻炼，增强腹部力量，改善肠道功能，避免久坐不动[24]。同时功能性便秘病人联合心理治疗，也会得到不错的临床效果[16]。

6.2 药物治疗

6.2.1 中医中药治疗：多根据病人便秘的类型、临床表现制定治疗方案。主要包括：适用于全身水肿、大腹胀满以及停饮等正气未衰之证的峻下逐水药；适用于大便燥结、宿食停积、实热壅滞等症的攻下药；具有润滑作用，使大便易于排出，适用于一切血虚津枯所致的便秘的润下药等方案。中药保留灌肠也是中医在治疗便秘过程中经常采用的一种治疗手段，主要是通过肛门将熬制成100～120 mL的中药液体通过灌肠器送入肠管，使药物通过直肠黏膜吸收入血，发挥治疗便秘的作用。

6.2.2 西医西药治疗：目前有多种西药可用于治疗慢性便秘。因为慢性便秘病情复杂，常伴大便干硬、排便费力、排便不尽感、腹胀和腹部不适等症状，所以改善便秘的相关症状是治疗便秘的首要目标。(1)容积性泻药作为一线便秘治疗方案，主要用于轻度便秘病人，机制主要是通过吸收肠道内的水分，增强肠道体积而通便，在服用后12～72 h起效。临床中常见的药物有欧车前、麦麸等。(2)渗透性泻药是通过渗透压的梯度增加粪便中的含水量，适用于轻、中度便秘病人，可在口服24～48 h后起效，临床中比较常见的药物主要包括聚乙二醇和乳果糖等糖类泻药。(3)润滑剂通过增加粪便中的脂质和水分使大便软化，适用于粪质干硬者，例如开塞露、橄榄油、甜杏仁油等。(4)刺激性泻药主要通过作用于肠神经，刺激肠道蠕动和分泌，并刺激结肠黏膜产生分泌物，减少水和电解质的吸收，长期使用容易导致结肠变黑以及产生依赖性，给药6～12 h后起效。临床较为常见的是比沙可啶和匹可硫酸钠以及番泻叶。(5)5羟色胺受体激动剂属于促动力药，可以调节肠道运动、内脏敏感性和肠道分泌功能，在短期内被证实有效且安全[25]，代表药物为普芦卡比利、西沙必利和替加色罗等。(6)胆汁酸如果不在回肠末端吸收，而进入结肠，可以增加结肠黏膜上皮的分泌功能，从而导致腹泻的发生。胆汁酸转运抑制剂通过抑制胆汁酸转运体，增加抵达结肠的胆汁酸，可促进结肠分泌功能，从而促进排便。(7)促分泌药物如肠道氯离子通道激活剂、鸟苷酸环化酶C激动剂、外周μ-阿片类受体拮抗剂等，具有显著增加排便次数，改善大便性状并减少排便费力、恶心等作用，从而治疗慢性便秘。但目前还在临床药物试验阶段，暂未在我国上市。

6.3 手术治疗 对于便秘病人的手术治疗一般具有严格的选择标准，手术仅适用于传输缓慢、排除便秘其他可纠正因素，且各种药物无法改善的病人。中度便秘病人在完善各种检验及物理检查后，明确导致便秘的结直肠的病变范围、程度和类型，考虑非手术治疗难以缓解病人症状，且可能导致病变范围及程度进一步恶化的基础上，可以考虑手术[26]。

现阶段有研究表明[27]，根据便秘的具体临床表现及严重程度可选择以下治疗流程：在排除病人存在排便梗阻及肠易激综合征导致的便秘后，先从调整饮食和生活方式开始，继而转向使用渗透性泻药、大便软化剂和膨松剂治疗，再依次使用刺激性泻药、栓剂或灌肠剂，手术应作为最后的手段用于便秘病人的治疗。

6.4 其他治疗 对于便秘的治疗方案还包括运用常见的益生菌如乳酸双歧杆菌和植物乳杆菌等微生态制剂治疗的微生物治疗[28]。通过松弛痉挛的盆底肌张力，调整盆底肌排便的协调作用，也可以达到治疗便秘的效果，这种治疗方案同时可以减轻病人的焦虑情绪[29-30]；同时，便秘的治疗方式还有通过刺激骶神经达到治疗目的的神经刺激治疗。但神经刺激治疗因其高昂的手术费用加上远期治疗效果不满意，暂不作为治疗便秘的主要治疗手段[31]。

7 结论

便秘作为一种全世界普遍存在的疾病症状，在慢性长期发展的同时也严重影响病人日常生活并会产生并发症。目前治疗方法从对一般生活方式的干预，到治疗新技术不断出现，大多以基础治疗为主，在无法缓解的情况下，采用药物甚至手术治疗。临床医生在针对老年便秘病人的治疗过程中，不仅要解决问题，同时还要考虑到生活质量及老年心理特征，以治疗病人疾病，提高病人生活质量作为便秘病人治疗的最终目的。