关于《伤寒论》中三枢理论的理解*

关运祥，陈景霞，王宝亮

(河南中医药大学第一附属医院脑病科，河南 郑州 450000)

《伤寒论》是东汉张仲景经典著作，为阐述外感热病治疗规律的专著，共包含10卷。第3～6卷主要论述太阳、阳明、少阳、太阴、少阴等六经病诊治及预后情况，是《伤寒论》全书纲领，同时以《黄帝内经》精神分析证实其六经形证可划分为“三阳证”和“三阴证”。三枢理论是基于六经形证基础上的理论，一是指少阳为枢，少阳内近阳明，外临太阳，可调节阳明表里阳气正常出入；二是指少阴为枢，少阴位于厥阴、太阴之间，总司水火；三是指三焦之枢，可通元气、运水液[1-3]。脑病发生发展与颈部动脉血气受阻、脑部局部气血失调相关，而少阳枢机不利可诱发头痛发作，厥阴亦可受累。因此，考虑脑病可通过三枢理论理解治疗[4-5]。

1 三枢起源

三枢是三枢机总称。《说文解字》中解释“户枢”是指门轴。《管子·水池》中标注枢“主运转”，说明枢为转动，为中心、枢纽。明朝医学家张介宾提到“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入”，认为枢是人体阳气出入的关键。《素问·阴阳离合论篇》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”以经络理论为基础阐述枢机理论。随着医学发展，后代医家以此为基础，将枢机理论与人体脏腑功能相关联，其中《伤寒杂病论》将人体五脏六腑功能及疾病发展与六经形证、枢机理论相关联，阐释不同病理基础。目前，在三枢理论中多将三枢理论与脏腑疾病相关联。徐进友等[6]在其研究中以三枢理论为基础进行肺病治疗，可有效改善患者咳嗽、呼吸困难等症状。杨傲然等[7]在对胃食管反流病治疗中以三枢理论为治疗基础，获得理想效果，说明在对脏腑疾病治疗中运用三枢理论阐释疾病发生发展，并以其为基础进行治疗，可有效控制疾病症状，满足治疗需求[8-9]。

2 脑病概述

脑病是指多种原因引发的脑循环障碍、脑损伤疾病总称，发病后会出现头痛、脑神经功能缺损。目前，临床常以手术、改善循环药物、营养脑神经治疗为主；但脑病患者康复周期较长，影响其生活质量。 中医脑病中主要包括中风、痫证、头痛、眩晕、厥证等，不同脑病均可归为中医脑病类型，每种疾病的病机存在明显差异，但辨证不离虚实，虚指阴、阳、气、血不足，实指痰、风、火、瘀有余，脑病中医证型多表现为虚实夹杂，或以实为主，实中兼虚，或以虚为主，虚中夹实。虽病在于脑，但与肾脏、脾胃、肝脏等功能密切相关[10-11]。近年来，临床医学对中医学理论及治疗方案重视程度提高，在其常规治疗基础上联合中医学理论治疗方案，可进一步提升治疗效果，缩短患者康复周期。

2.1 三枢理论及运用

2.1.1 少阳为枢

少阳为枢，主要枢转表里阳气出入。太阳又称巨阳，为阳之最外。两阳合而盛大为阳明，其中少阳之阳对周身具有长养、生发之效，称为少火。太阳为开，阳明为阖，少阳位于半表半里之间，具有疏调、升发、宣通之效，因此称少阳为枢[12-13]。少阳枢机不利，与脑病发生、发展密切相关。少阳枢机不利主要反应胆、三焦病理变化，以气机升降失司、水液运行障碍为主。邪犯少阳，可致气机升降失常，引发阴阳逆乱、表里不和，最终致气滞、气郁、气逆等症状；而水液运行受阻可生湿，凝聚成痰，痰湿日久不化，可使经络瘀滞化火；肝胆经气不利，致脾胃运化无权、肝木克制脾土，使气血生化乏源，致阴阳失调，六腑清阳、五脏精华虚损无法上达清窍，诱发脑病。气血阳明不足可进一步加重痰瘀生成，血虚、热极、阴虚可动风，进一步引发人体气机紊乱，加重阴阳失衡，影响脑病患者康复能力[14-15]。以上理论均说明脑病发生与少阳枢机不利相关。

①颈源性头痛治疗办法。颈源性头痛是指颈椎伴或不伴颈周组织功能性或器质性病变引发的头痛。目前，西医治疗该病主要以药物、手术治疗为主，但存在复发率高、手术创伤大、长期用药副作用大等缺点。中医治疗颈源性头痛具独特优势。在六经辨证中，颈源性头痛属少阳头痛、明阳头痛、厥阴头痛。在少阳为枢理论中，该病发病基础为少阳枢机不利，影响阳明经、太阳经正常发挥生理功能，可通过“调筋”“治经”有机结合，以改善患者头痛情况。有研究发现，颈源性头痛与耳大神经、耳后神经、枕大神经、枕小神经、耳颞神经受到激惹、卡压相关，而手、足少阳经分布区域与上述神经及其分支分布区域重合，因此以“少阳为枢”为理论基础，可将调和经脉气血、疏通少阳枢机、平衡经筋作为治疗颈源性头痛思路[16-18]。目前，在对颈源性头痛患者以“少阳为枢”为理论基础治疗中，主要治疗方案包括小柴胡汤、中医特色治疗方案等。针刀治疗对颈源性头痛的主要机制为调整颈部平衡能力，改善水肿、缓解疼痛感。通过针刀治疗整体松解作用，可作用在颈部异常应力集中点，以纠正颈源性头痛生物力学失衡特点。针刺颈枕八穴可改善局部血运状态缓解头痛，但治疗多为局限性，对患者整体气机影响较小。小柴胡汤为少阳病经典方，出自《伤寒论》，方中柴胡为少阳经引经药，可轻扬升散，调畅气机，直达头面；黄芩苦寒，可清少阳胆腑之火，与柴胡合用，可倾泻火郁、畅达气郁；半夏辛温，可助柴胡、黄芩攻少阳之邪；人参、甘草片、生姜、大枣可实里固表、扶正祛邪，具有调和营卫、和胃益气之效。②痴呆治疗办法。痴呆又称“呆病”，是一种认知功能、记忆能力进行性损害疾病，多见于脑创伤、脑神经损伤，涵盖多种脑病临床症状，包括脑卒中、脑创伤、阿尔茨海默病等，多发生于中老年人群。随着我国人口老龄化加重，痴呆发病率逐渐升高，严重威胁我国老年人生命安全。少阳枢机调和，相火首位，阴阳之精合以成形，阴阳之气和以生神，而精足则神明，神明则强记不忘。《医法圆通》中曾介绍，健忘有阴虚、阳虚之分，但可以统一归为精神不足。胆主决断，在精神思维活动中起到判断、决定之效，同时可协助肝疏泄、调畅情志，使心情舒畅，少焦虑。胆与三焦藏泻相辅相成，调和失衡，则使精气转输不畅，清气无法上升于脑，浊气无法下降，使逆乱上冲、凝聚成邪，而少阳可使胆木春升，纠正气机逆乱。随着年龄的增长，先天之精气易耗难补，以少阳胆木克伐脾胃中土，可作用在脾胃消化过程中，促生精血，延缓神志不明。

在对痴呆治疗办法中，以药物治疗、电刺激治疗、康复训练等为主，通过营养神经、帮助患者完成神经功能重建，以改善其脑神经功能缺损相关症状，但难以满足患者快速康复需求。在对痴呆患者治疗中，小柴胡汤仍为治疗关键。近年来，临床对痴呆研究逐渐深入，治疗中运用小柴胡汤联合其他中药方剂治疗可进一步调理脏腑功能，包括龙骨牡蛎汤、阳旦汤、阴旦汤等，通过强肝胆、固肾精，以阻断逆乱，使精气上升于脑，改善痴呆症状。

2.1.2 少阴为枢

《素问·阴阳离合论篇》曰：“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”而太阴居中，腹部布阴气，为开，厥阴受纳绝阴之气，为阴，少阴为肾；精气充满则肝职其合，肾气不充则开阖失常，因此少阴为枢轴。若水火失和、气机不利，使阳气被郁，阴阳不相顺接，见四肢厥逆、心阳不振。《灵枢·经脉》曰：“心手少阴之脉……出属心系，下膈络小肠……从心系上挟咽，系目系。”说明心、脑、手少阴心经三者关系密切。心主穴，上供脑，若血足则脑髓充盈，使神明得养。 少阴属心肾，统水火二气，使心肾水火上升有序，上下交融，若枢机不利则心肾阳虚，痰瘀互阻，阴寒内盛。血瘀痰生，痰浊内留，上则瘀阻脑络，使清窍不清，元神失聪，灵机记忆皆失，出现心悸、昏昏欲睡等脑部疾病[4]。若枢机不利则心阳亢于上，肾阴虚于下，使心肾不交、虚热化邪。《永类铃方》曰：“健忘者……或心中热甚，则肾水衰而志不精一，皆能健忘。”李中梓曾介绍，心不下交于肾则扰乱神明，而肾不上交于心则使精气虚浮无法受用，说明少阴枢机不利可引发心肾不交、脑神失养。少阴热化证易出现急躁不安、夜不安眠、狂躁多言等精神行为障碍表现[19]。呆病治疗主要以营养神经、康复训练等为主，但治疗效果相对较差。呆病患者尽管处于阴阳双虚状态下，但总会出现一方阳盛或阴盛情况。因此，阴病转归可出现热化证或寒化证。

①少阴寒化。少阴寒化证与呆病生理机能减退相关，症见手足厥逆，欲吐不吐，下利清谷，脉微细，神情呆滞，表情淡漠，反应迟钝，心悸易惊，少言懒动。此时，治疗以温补心肾之阳为主[20]。四逆汤可温壮阳气，心气虚、心窍闭，可加石菖蒲、人参等，以强化扶正固本、化痰开窍之效。②少阴热化。少阴热化证主要表现为烦躁多怒，多疑多虑，舌红苔干，脉弦细等症状。此时，可运用黄连阿胶汤加减治疗，以养阴清热为治疗重点，强调清心火、滋养肾阴。鸡子黄、阿胶可滋心肾之阴，黄芩、黄连可泻火复阴，可加山萸肉、熟地黄等药物滋阴补肾，使水火既济、心肾相交，促灵机记忆恢复。

2.1.3 三焦之枢

三焦为诸气运行及水液运行通道。清代吴塘结合三焦生理特点，总结出“治上三焦如羽，非轻不举；治下焦如权，非重不沉；治中焦如衡，非平不安”，解释了三焦疾病用药特点[21-22]。吴尚先以上、中、下三焦分治为治疗纲要，使上焦通天气、中焦通天地之气、下焦通地气。

①急性脑病发作治疗办法。脑病急性发作主要因上焦虚，使内燥化风，复感于邪之所做。以上焦“嚏法”，可急救复苏、醒脑开窍。此种治疗方案中将药物研成粉末，以鼻取嚏发散，可散上焦之雾，以通天气、解肌肤、升清气。中风患者牙关紧闭，两手紧握，可用薄荷、细辛、甘草片、藜芦、人参研磨吹鼻；风痰喉痹可用巴豆肉烧烟熏鼻；头风可用三盛散或六盛散触鼻。鼻腔上联脑，旁临眼眶，后通呼吸道，以鼻腔给药可增强刺激作用，起到急性脑病醒脑开窍的作用。②脑卒中并发症治疗办法。脑卒中并发症与脏腑虚亏、上下瘀阻相关，属中焦瘀阻之证，通过中药外治可疏通中焦、通天地之气，以蒸腾营气以化精微。在对脑卒中并发症治疗中，脐部正中“神阙穴”为中焦，通过中药外治法给予纳脐、敷脐、灸脐等给药方案，可通过药物吸收作用起到驱寒除湿、活血通络、健脾和胃之效，对脑卒中后肩手综合征、便秘、吞咽障碍等治疗中均具良好疗效[23-24]。③脑卒中晕厥治疗办法。脑卒中晕厥后主要表现为昏迷、意识障碍等症状，中药内服起效较慢。运用药物布包于下身或灌肠，可利小便、通大便，决下焦之渎，以通地气，卫气以司开阖。

3 小 结

脑病发生发展与机体枢机转动异常相关，在对其治疗中，需调节升降、通天地之气，以活血化瘀、疏通经络，改善患者临床症状。随着临床对三枢理论重视程度提升，其在临床使用频率逐渐增加。但目前在对脑病治疗中，尚缺乏以三枢理论为基础的标准治疗方案，仍需深入研究。