股骨头坏死愈胶囊基于“破”“和”“补”理论治疗股骨头坏死的组方分析*

马依林，张 虹，吴晓龙

[河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南 洛阳 471002]

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是骨科常见的难治性疾病，早期症状不明显，随病程进展可表现出髋部疼痛，屈曲、外展、外旋功能明显受限等症状体征；后期疼痛加剧，患肢短缩、跛行，严重影响生活质量。临床试验证明，中医药治疗该病有疗效可靠、作用全面、副作用小、价格便宜等优势[1]，尤其在其早期保守治疗中发挥着不可替代的重要作用[2]。股骨头坏死在中医药古籍中没有明确的病名记载，根据其临床症状特点与病程进展，可将其归属于“骨痹”“骨痿”“骨蚀”“髋骨痹”范畴[3]。《素问·痹论篇》指出“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，并曰“以冬遇此者为骨痹”。因其发病位置在髋部，有“髋骨痹”之称。也有学者根据病程演进将其分为早、中、晚3期。早期主要因外感风寒湿等邪气而发病，病情轻，疼痛弱，可归为“骨痹”范畴；中期髓枯筋痿，归为“骨痿”范畴；晚期肝肾亏虚，气血不足，导致瘀血痰浊内阻，出现侵蚀软骨及塌陷的现象，归为“骨蚀”[4]。股骨头坏死愈胶囊组方源自名老中医平乐正骨郭氏的经验方，为国家非物质文化遗产“平乐郭氏正骨”的经典药物，经过200多年的实践研发，现已成为河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)的院内制剂，批准文号为豫药制字[Z20120237(洛)]。股骨头坏死愈胶囊内容物为棕黄色细颗粒或粉末，由杜仲、续断、补骨脂等16味中药组成，气微，味微苦，具有补益肝肾、益气活血、温通经络的功效，用于肝肾两虚、气虚血瘀型股骨头缺血性坏死。

1 股骨头坏死愈胶囊的组成

股骨头坏死愈胶囊由盐杜仲、续断片、黄芪、补骨脂、当归、玄参、丹参、鸡血藤、连翘、烫水蛭、去油乳香、去油没药、茯苓、桂枝、土鳖虫、血竭16味中药组成。方中杜仲为治肝肾不足之腰膝酸痛、筋骨痿软的要药，与续断相须为用；补骨脂补肾助阳，为治脾肾阳虚、下元不固之要药；黄芪补气升阳，托疮生肌，常补气以行滞通痹。以上4味药为君药。当归补血活血；鸡血藤活血补血，舒筋活络；丹参凉血消痈；水蛭、土鳖虫破血逐瘀消癥；乳香、没药相须为用，活血行气止痛；血竭散瘀止痛。以上8味配合使用，在补血活血的基础上，化瘀、行气、止痛，共为臣药。玄参凉血滋阴解毒；连翘清热消痈散结；桂枝温通经脉，助阳化气；茯苓利水渗湿。以上4味共为佐药。诸药合用，补益肝肾，益气活血，温通经络，使瘀祛而痛止、脉通而骨养[5]。

2 股骨头坏死愈胶囊蕴含的治法思想及组方分析

平乐郭氏正骨理论起源于清朝嘉庆元年(1796年)，由郭祥泰在平乐村创立[6]。经两百余年的传承实践，在其理论基础上建立的医疗机构现已发展成为一所集医疗、教学、科研、产业、文化于一体的三级甲等省级中医骨伤专科医院，2013年经河南省政府批准增挂“河南省骨科医院”。

平乐正骨作为我国中医骨伤学科著名流派之一，被列为国家级非物质文化遗产。第六代传人郭维淮先生在药物治疗方面创立了“破、和、补”的三期治疗原则，并提出了“气血共调”“动静互补”“筋骨并重”等观点[7]，为治疗股骨头坏死提供了新的中医药理论基础和思路方法[8]。股骨头坏死愈胶囊在平乐郭氏正骨理论的指导下，得到了较好的临床验证，具有毒副作用小、安全有效的特点[9-10]。

2.1 破

破法是平乐正骨理论在气血学说基础上提出的，主要是针对瘀血阻滞、气血不畅而采用破血逐瘀、祛瘀生新的方法。体内瘀血内阻较重而致经络不通，非单纯活血药所能及，需加虫类药方能去其内阻[11]。因强调了活血的力度，故称其为“破”。

股骨头坏死患者早期血瘀气滞，肿痛兼作，临床多表现为髋部疼痛且痛处固定如针刺，关节功能受限[12]。目前，股骨头坏死的病因病机尚不明确，但普遍认为“瘀血”是导致股骨头坏死的基本病机，且贯穿于疾病的全过程[13]。中医学认为“肿不消则骨不长，瘀不去则新不生，新不生则骨不长”[14]。正如《诸病源候论》中所提出的“血之在身，随气而行，常无停积。若因坠落损伤，即血行失度，随伤损之处，即停积”。表明了股骨头坏死多由瘀血诱发，故早期采用破血逐瘀、祛瘀生新之法。 方中土鳖虫性善走窜，作用较强，善于逐瘀血、消癥瘕、通经闭、续筋骨。《本草通玄》载其“破一切血积，跌打重伤，接骨”，有破血消癥、活血止痛、续筋接骨之效，为骨伤科常用药。水蛭力峻效宏，为破血逐瘀消癥之良药[15]，多用于治疗癥瘕积聚、血瘀经闭、跌打损伤之重症，张锡纯认为其“破瘀血而不伤新血，转入血分而不伤气分”，为破血消结的良药[16]。以上两药均入肝经，有小毒，配伍使用可增强破血逐瘀之功。在破血逐瘀类药中加入利水类药材茯苓，在逐瘀同时增强消肿的功效；加用清热凉血解毒药玄参、连翘以清泻实热，解除毒邪，用以治疗瘀血化热而致的红肿热痛。

药理学研究[17-18]表明，由于水蛭素能够抑制血液凝固，土鳖虫有抑制血小板聚集、抗血栓等作用，故股骨头坏死愈胶囊可以明显降低全血及血浆黏度，减轻血管壁的损伤，防止动脉硬化，从而降低外周血管阻力，调整血液流变学指标，改善股骨头坏死处的局部微循环，促进坏死骨的修复和新生骨的再生。

2.2 和

明代张景岳列补、和、攻、散、寒、热、固、因八阵，《景岳全书·古方八阵》曰: “病有在虚实气血之间，补之不可，攻之又不可者，欲得其平，须以缓治，故方有和阵。”[19]认为“和阵” 是一种缓治，但并非用药缓和，而是强调其作用异于补法与攻法。

中期患者髋部肿胀渐退，疼痛减轻，但瘀阻并未除尽，经络通而不畅；同时，气血被耗至亏损，使精微物质化生不足而不能运输至股骨头[20]。平乐正骨理论认为，在治疗过程中，如果单纯使用破血逐瘀法，因攻破之力峻猛，久服恐伤正气，故以和解为主兼以消肿止痛，治宜调和气血、活血生新[21]。

股骨头坏死愈胶囊在破血逐瘀药的基础上，运用大量活血补气、消肿止痛之药，在消除瘀血、缓解疼痛的同时避免耗气伤津。乳香、没药均可用于瘀血阻滞之证，能活血止痛、消肿生肌，常相须配伍以增强疗效。丹参苦寒，入心肝经，多走血分，为活血化瘀要药；并能凉血消痈、清心安神，能清泻瘀热而消痈肿。丹参治肢体关节疼痛，常与乳香、没药、当归等同用，以活血和血止痛。鸡血藤味苦甘温，苦泻温通甘补，入肝经，走血分，能祛瘀血、生新血，有活血补血、舒筋活络之功，为治血瘀或兼血虚之常用药。鸡血藤与当归配伍，佐当归补血活血之力；与杜仲、续断配伍，助舒筋活络强筋骨之功。《本草纲目拾遗》言鸡血藤“大补气血，与老人妇女更为得益”，又言其“壮筋骨，已酸痛，和酒服，于老人最宜” 。可见，鸡血藤既可活血也可补血，作用较为缓和。血竭入心肝经，有活血疗伤、散瘀止痛之功，为伤科要药。《海药本草》载其“主打伤折损，一切疼痛，补虚及血气搅刺，内伤血聚”。桂枝辛甘温，入肺心膀胱经，在方中主要发挥温经通脉、散寒止痛、化气行水之效。乳香、没药、丹参、鸡血藤、血竭、桂枝配伍，各司其职，在活血的基础上，消肿止痛，温通经脉。

2.3 补

补法是通过补益人体气血阴阳来主治各种虚弱证候的一种治法，适用于各种虚证。《素问·阴阳应象大论篇》言：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”清代王清任的《医林改错》认为，元气亏虚则无力推动血液运行，使其不能到达各个脏腑、经络而瘀滞于脉管内形成瘀血，继而出现疼痛等一系列症状[22]。

随着疾病进一步加重，气血精微化生严重不足，久病体虚，影响气血的通畅，从而出现肢体虚肿等症状。《髋部损伤》[23]认为，股骨头坏死的发病主因是气血虚弱、外邪侵袭致使气血瘀滞、经脉闭阻，从而使机体表面失去抗压能力和自我修复能力。平乐郭氏正骨理论认为，该病之病机不论气血瘀阻，还是痰湿内阻，或是气虚肾亏，均滞中有虚，虚中有滞，互为因果，而致经络不通、筋骨失养[24]。肝主筋，肾主骨，肾充则骨强，肝充则筋健。故应补养气血，滋补肝肾。

杜仲、续断均可补肝肾、强筋骨。杜仲为治肝肾不足之腰膝酸痛、筋骨痿软的要药。《本草汇言》记载：“凡下焦之虚，非杜仲不补；下焦之湿，非杜仲不利；足胫之酸，非杜仲不去；腰膝之痛，非杜仲不除……补肝益肾，诚为要药。”续断补而不滞，行而不泄，两者常相须为用。补骨脂入肾脾经，有补火壮阳之功，兼具收涩之性，为治脾肾阳虚、下元不固之要药。《开宝本草》记载：“治五劳七伤，风虚冷，骨髓伤败，肾冷精流及妇人血气堕胎。”方中黄芪作为君药之一，发挥重要的补气消肿作用，入脾肺经，补气升阳，益卫固表，利水消肿，托疮生肌。其既擅长补益脾肺，有“补气之长”的美称；又擅长利水以退肿，为治疗气虚浮肿尿少之要药。气旺能生血、行血、摄血、生津，在此配伍大量活血药，可用于治疗气血两虚型的股骨头坏死。同时，黄芪能够促进精微物质化生运输，缓解因精微物质阻滞造成的病情恶化。当归味甘而重，既补血活血，又散寒止痛，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中圣药也。另外，当归质润，可缓解便秘等并发症。杜仲、续断、补骨脂、黄芪、当归分别发挥补肝肾、补气、补血的作用。全方在补益肝肾的基础上，与补益精血的药物配伍，相互调剂，使阳得阴助而生化无穷。

3 小 结

全方共16味药，其中10味药入肝经，有8味活血药、5味补益药。可见，在平乐郭氏正骨理论指导下治疗股骨头坏死重用活血药，在活血药的基础上配伍补益肝肾、清热解毒、温通经脉等药物。

平乐郭氏正骨理论认为，股骨头坏死的病机是肝肾亏虚为本，血瘀痰阻为标，是本虚标实之证。血行脉中，主濡润，亦赖肾精之补充、肾气之推动。若肾虚精亏、气化失常，则充髓生骨能力不足，推动血行能力降低，以致髓枯骨痿；此外，血行迟缓而瘀滞，股骨头失去气血温煦和濡养而坏死。此是股骨头坏死的内在根源[25]。

中医学认为，肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精血同源，互生互化。《素问·五脏生成篇》曰：“肝之合筋也，其荣爪也。”肝具有贮藏和调节血量的功能。肝血充足才能濡养筋脉，使其运动灵活。平乐正骨理论强调筋骨并重，筋有了骨的支撑才能固定与收缩，而骨有了筋的附着，才能发挥作用；否则，只是散乱无序的骨骼[26]。《黄帝内经》有“诸筋者皆属于节”，说明人体之筋都附着于骨上，筋骨互相协作，维持机体动态平衡。《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者，其充在骨。”肾藏精，骨生髓，骨的生长、发育和修复均依赖于肾气的充盈和推动，因此，筋骨并重，共奏补益肝肾、益气活血之功效。股骨头坏死愈胶囊中补益肝肾与行气活血之品配合运用，补而不腻，行而不泻。

股骨头坏死愈胶囊可用于股骨头坏死的各个阶段，既可作为轻症时的主要用药，又可作为后期治疗的辅佐用药。该制剂基于平乐正骨理论“破”“和”“补”的辨证思想，组方精妙，用药严谨，体现了标本兼治、整体辨证的中医学思想。