基于“五方病机”推演肝豆状核变性的发病机制*

周 敏，汪 瀚

(1.安徽中医药大学, 安徽 合肥 230031； 2.安徽中医药大学第一附属医院 ,安徽 合肥 230031)

肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD)是一种常染色体单基因隐性遗传的铜代谢障碍性疾病，根据临床表现的不同可分为肝型、脑型、混合型和其他型[1]。作为一种单基因遗传病，目前基因突变是其研究热点，地域不同基因突变位点存在着差异性。《素问·异法方宜论篇》以“五方学说”探讨了中医方位学的起源，认为人体受所处地理环境的影响可产生不同的疾病，表现出不同的临床特征，从而有相应的中医疗法。基于五方地域与气候特征建立起疾病的发生、流行一直为众多医家所探讨。其中，五方圆运动理论[2]作为中国古代方位学的指导思想，指出疾病出现的原因在于气机的运行出现异常,包括自然气机、人体气机，以及两者的相互感应。五方气机运行失司，可以扰乱圆运动的有序运转，导致人体疾病的发生、发展及变化。因此，以“五方病机”为理论基础，从五方的地域特征、气候特点着手，在中医学基础理论的指导下，探究地域与肝豆状核变性发病的相关性，从而推演肝豆状核变性的发病机制。

1 “五方病机”的理论基础

五方包括东、南、中、西、北五个方位，每个方位均拥有其独特的自然气候条件和地域特征。古人为了解自然界万物与五方、五时及气候变化相互关联的规律，对自然界的事物进行了五行的分类，并与人体的生理、病理相联系，运用取象比类的方法，将自然界的五方、五位、五季、五色、五气、五音与人体的五脏、五体、七窍、五声和五志相对应，成为藏象学说构建的重要一环，形成了人与天地相参应、人体表里相通应的中医五行系统。各系统之间存在相互依赖、彼此制约的关系[3]。《素问·六节藏象论篇》载有“五运之始, 如环无端”,即五运皆升降浮沉, 一气周流, 皆在圆中, 称之为“五行圆运动”。《素问·五常政大论篇》对五行的特性进行了相关的描述——“木曰敷和, 火曰升明, 土曰备化, 金曰审平, 水曰静顺”。五行常性有五运。若五运常性失司,则五行圆运动受到阻碍,最终导致机体疾病的发生。

2 从“五方病机”论肝豆状核变性

2.1 东方升发失和、肝失疏泄

东方傍海，地区温差较内陆地区小，受亚热带季风气候的影响，天气温热。常人腠理疏松，气机喜升发。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋……神在天为风，在地为木，在体为筋，在藏为肝。”东方五行属木，风性开泄，善于走窜，然木气以平调、敷和为贵，使其不协调状态趋于和谐。正如张介宾所注：“木得其平，则敷布和气以生万物。”万物秉承敷和之气，得以复苏生发，故为“木曰敷和”。“天地之气，自东而升，为阳生之始。”若阳气升发太过，上逆化火，易于外泄，可导致东方阳气始生不足，即“阳气不满”。肝为东方风木之脏，若不能适应阴阳之气的升发运动，气机不畅，疏泄失常，可产生一系列的病理反应。金平等[4]从肝主疏泄角度论治了肝豆状核变性，认为：若疏泄不及，则铜毒蓄积于肝胆；若疏泄太过，则气机四逆，以致铜毒乱聚于脑、肾、骨骼等部位。胆汁乃肝之余气，肝失疏泄而不能敷布少阳生发之气，导致铜浊毒邪内蕴使胆汁排泄不能，外溢肌肤而发黄，临床可出现黄疸、血清氨基转移酶增高等急慢性肝炎、肝硬化或爆发性肝衰竭等疾病的症状[5]。此外，足厥阴肝经上连于目系。若铜毒循肝经上攻于目，可见角膜色素环。东方之气主升发，具有调畅情志的生理功能。李自艳等[6]认为：肝魂禀受肝的生发之性，是梦境产生及个体化表达的动力；若邪扰肝魂，可发生认知障碍、情绪紊乱及睡眠异常，出现幻听、妄想、心境紊乱、早醒等症状。肝为东方风木之脏，其性刚暴，主动主升，性喜调达而恶抑郁，因内有相火聚积，体阴而用阳，故名“肝为刚脏”。若肝气升发太过，肝之精气不能濡养诸筋而影响肢体的正常运动，可表现为震颤、肌张力障碍、舞蹈样动作、运动障碍或步行障碍等神经系统症状。《素问·六节藏象论篇》曰：“肝者，罢极之本……其充在筋。”从藏象学说来看，肝豆状核变性出现的肌肉、关节和骨骼等一系列运动症状与“肝主筋”的原理一脉相承，体现了中医学的整体观念，并指导临床用药应施以濡润来营养肝体，不可施以刚燥之品。

2.2 中央枢机不利、脾失健运

《素问·异法方宜论篇》曰：“中央者，其地平以湿……其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热。”中原地区位于我国中央，气候寒温适宜。《素问·阴阳应象大论篇》指出：“中央生湿,湿生土,土生甘,甘生脾。”中央在时为长夏，在天为湿，在气为充，在脏为脾，湿化成中央。在病理条件下多表现为湿热之象，正如《湿热病篇》云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”《黄帝内经素问吴注》[7]曰：“湿伤筋,则病痿弱；湿伤足，则病下厥，谓逆冷也，中央当南北之冲，水火之所交袭，故病寒热。”因此，根据中央的地域和气候特点，肝豆状核变性的发病多与中央脾土有着密切的关系。廉龙江等[8]指出素体先天不足、饮食不节、情志失调等因素导致脾脏功能受损,脾失健运,气血化生无源,气机升降紊乱,水谷中的铜无法正常敷布排泄而沉积于五脏六腑、形体官窍，从而产生风火、痰湿、瘀血等病理产物，扰乱机体正常的运转秩序,导致该病的发生。周刚等[9]认为，脾虚失运是肝豆状核变性发生的关键，脾的功能正常与否决定着肝豆状核变性的发生发展、转归预后。脾主运化、升清降浊的功能正常则能确保铜的正常敷布和排泄；反之，铜浊蓄积体内, 成为铜毒，继而损伤脾胃肝肾,出现脘痞腹胀、四肢拘挛、肌肉僵直,甚则吐血便血等症状；上泛阻于舌乃见口角流涎、舌强语謇等。赵婷婷[10]认为：脾位于中央，处于枢机地位，调节气机主运化，是五脏六腑的中心，而铜作为人体的精微物质，敷布和排泄依赖于中央脾土的功能。若脾失健运，气机紊乱，水谷中的铜不能正常敷布和排泄，过量的铜则沉积于体内而产生相应的临床症状。

2.3 北方闭藏失调、肾虚不充

《素问·异法方宜论篇》曰: “北方者，天地所闭藏之域也。其地高陵居，风寒冰冽……脏寒生满病。”北方主闭藏，阳气潜降至此，深藏入地下，故而地上寒冷。受西伯利亚高压影响，北方大陆的冬季最为严寒。常人应北方之气，其性主静少动，其气喜闭藏。肾主蛰守位，具有潜藏、封藏、固摄的生理特性，与北方寒冷封藏的地域特征相适应，对防止人体精、气、血、津液过量亡失具有重要的意义。铜是人体的微量元素，是维持机体正常生理功能所必需的。若肾闭藏失调，加之先天禀赋不足的内在遗传缺陷，致外铜入里,内生毒邪而蓄积于体内,内外相合而发病[11]。铜毒沉积在不同部位会产生相应的临床表现。肾主骨，生髓，上通于脑。《灵枢·海论》指出：“脑为髓之海。”中医学的五体学说认为：骨为肾所主，肾气是否充足决定了骨髓的生长发育是否顺利。肾虚则髓不足，精血无以化生，不能滋润、濡养骨骼筋络，则会出现骨痛、骨痿等症状，易骨折[12]。方向等[13]测定了肝豆状核变性患者的骨钙素、骨碱性磷酸酶、I型胶原末端肽等指标，发现该病患者骨代谢异常，其病变可能与激素调节及铜中毒造成的骨代谢紊乱有关，与铜过多地沉积在肾近曲小管上皮细胞而致肾小管功能紊乱、肾功能损害影响钙的吸收等因素有关；临床表现无特异性，会出现四肢关节不明疼痛、不同程度红肿、膝内外翻、病理性骨折、骨质疏松等症状。肝豆状核变性病因之本是先天禀赋不足致肾失气化、脾失健运、胆道失司、气血津液运化失常，使铜毒积聚体内而化生为铜毒之邪。病位起于肾。铜浊毒邪蓄积损害肾脏，肾虚水泛，运化不及，导致水湿停聚，发为水肿；铜毒久积，肾中精微物质外泄，表现为蛋白尿、血尿、糖尿、低尿酸、低血钾等不同程度肾功能损害症状。

2.4 南方温煦失司、心神失主

《素问·阴阳应象大论篇》指出：“南方生热，热生火……其在天为热，在地为火，在体为脉，在脏为心。”南方为阳气旺盛处，地处热带或亚热带，靠近赤道，较为炎热，万物盛长。常人应南方火气，其气主长养。阳气由东方升浮至南方为极，南方阳气浮越于地上，则地下之阳气易于虚弱，水土失于温煦(“水土弱”)；多雾露，聚湿生寒，痹阻筋脉，筋脉失养，可致“挛痹”，表现为肢体震颤、扭转痉挛、舞蹈样动作等。南方应时为夏,在气为火,易助长心火,热邪促生湿热作祟致湿热内生、蕴久不化；火热湿交阻可致肝火炽盛, 木火生风，继而内扰心神，产生一系列的情志病。例如：癫证主要表现为精神萎靡、沉默懒言、表情抑郁、喃喃自语，治疗以行气疏肝、化痰开窍为主；狂证主要表现为烦躁不安、喧扰打骂、登高而呼，治疗以镇惊泻火、清心豁痰为主[14]。有学者[15]认为，肝豆状核变性出现精神-心理障碍与铜离子沉积在基底节、大脑皮质及白质，累及边缘系统有关，引起中枢神经系统的严重损害。从中医学角度来看，心为五脏六腑之大主，五脏主宰着人类的精神活动；铜毒内聚可使机体阴阳平衡失调、气血运行不畅及脏腑功能失衡，产生心神疾病[16]。《素问·六节藏象论篇》曰：“心者，生之本，神之变也……为阳中之太阳，通于夏气。”心火具有温煦推动之性，有助于脾胃的腐熟运化、温煦蒸腾肾阳、促进水液的代谢，进而影响铜的代谢、吸收和输布，产生相应的病理反应。

2.5 西方收引失序、肺性失润

《素问·异法方宜论篇》曰：“西方者，金玉之域，沙石之处，天地之所收引也。其民陵居而多风，水土刚强……故邪不能伤其形体，其病生于内。”西方之人受地势环境影响，气候多风，饮食厚腻，形体厚实，外邪难入，病多内生。西方内陆，多风沙戈壁，温差较大。常人应西方金气，腠理致密，其性喜收引敛降，与东方升发呈相对运动。西方主秋金之气,在脏为肺,在气为燥[17]。西方气候多风，昼夜温差大，最易生燥，燥性干涩，易损肺脏，久之则耗损心肝之阴血和肺、脾、肾三脏精元之气，津血亏虚，阳气虚衰。从中医学藏象理论来看，肺为水之上源 ,具有宣发肃降的生理特性，可维持和调节全身水液的输布和排泄。肺失宣降, 体内浊气排出困难，津液、水谷精微不能由脾转输、布散至全身,水液停聚酿生痰浊，以致肌肉、骨节失于濡养滋润, 出现肢体的震颤、麻痹，以及肌肉僵直等症状[18]。正如《素问·经脉别论篇》中指出：“饮入于胃……脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。” 肺朝百脉，协助心推动血液在脉管中运行不息。若宗气不足，气机失畅，血液瘀滞，产生瘀血。生理上，微量元素铜归属于津液、血液范畴，并蕴于其中[19]，津血运行缓慢产生痰浊、瘀血，铜毒因津血瘀滞而生，并相互胶着、相互影响。临床可见患者既有胁下痞块坚硬、刺痛不移、面色青黑、舌质紫暗等瘀血征象，又有腹大如鼓、肢体颜面浮肿、咳唾痰涎等痰浊征象。这与肺脏的生理功能紧密相关，顺应了西方的地域特征。临证西方之病，应着眼周身阳气的收引下行、运化水湿，重视宣通肺气、通畅阳道，从而保障阳气的潜降通畅。

3 小 结

《素问·异法方宜论篇》运用五方的思想，从东南中西北五个不同的方位，阐述了地理因素、气候条件对人类健康或疾病的影响，正如原文所说：“医之治病，一病而治各不同，皆愈，何谓也？”歧伯对曰：“地势使然也。”中医学认为，肝豆状核变性的病因病机是先天肝肾亏虚、后天脾胃运化失常导致铜毒蓄积，与痰浊、瘀血、湿热等邪气夹杂有关，进而产生一系列临床症状，治宜驱除铜邪、补益肝肾为主。本文以“五方病机”为出发点，分析了五方不同的地理环境和气候特点，基于古代典籍，结合中医学藏象理论，从五行学说推演肝豆状核变性的发病机制，为临床辨证论治提供理论基础。所谓“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也”。此体现了中医学三因制宜的辨治理念，为今后临床辨证用药提供方法和依据。