徐珊“和为法度”论治胃癌前病变经验*

朱飞叶 徐燕立

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 杭州传承中医门诊部 浙江 杭州 310004

胃癌前病变（PLGC)是在慢性萎缩性胃炎（CAG）的基础上伴有肠上皮化生和异型增生/上皮内瘤变，是正常胃黏膜向胃癌转化过程中的重要阶段（正常胃黏膜-慢性炎症-慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-上皮内瘤变-胃癌）[1]。研究表明，CAG伴肠化者年胃癌发生率为0.25%，而高级别上皮内瘤变进展为恶性肿瘤的比例高达60%～85%[2]。因此，对PLGC的早期干预能有效逆转疾病的恶性进展，是预防胃癌的重点。徐珊教授系第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医药临床、教学和科研工作近五十载，对消化系统疾病具有丰富的临床诊治经验，尤其是对运用和法治疗慢性萎缩性胃炎伴肠化等PLGC具有独到见解。

1 和的含义

《康熙字典》曰：“和，顺也，谐也，不坚不柔也。”和，是天地万物之大道，遵循和之主旨，顺应自然规律，万物得安。徐师临证常以和为法度，常言和有三层含义：其一，和是一种阴平阳秘的平衡状态。正如《素问·生气通天论》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”其二，和是调和之法，是通过和解之法，使机体达到阴阳平衡的健康状态。徐师认为调和之法不拘泥于和解少阳之意，在临证中，针对机体的盛与衰，虚则补之，实则泻之。《广瘟疫论》有云“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和”。其三，和是选药应遵循的度，药有偏性，过则有损正气。徐师强调应根据辨证，选取既能对证治疗又能顾护胃气之品。

2 “和为法度”在PLGC中的应用

2.1 审证求因，祛除病邪达致中和：PLGC病位在脾胃，病程较长，徐师认为本病以脾虚为本，气滞、湿浊、热毒、血瘀为标，虚实夹杂，因虚受邪，因邪而虚，病情复杂。脾主运化，为后天之本，气血生化之源。脾虚是本病的根本原因，《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”脾胃虚弱，则各种外因易于侵袭脾胃而致病。脾气虚弱，运化失常，导致湿浊内蕴，气机阻滞，甚则化热成痰，是本病发展的推动因素。《医学正传·胃脘痛》有云：“初致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎炼，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自郁成积，自积成痰，痰火煎熬……妨碍升降，故胃脘疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心。”湿邪阻滞日久，气滞血瘀，损伤胃络。《临证指南医案》记载：“病初气结在经，久病则血伤入络。”由此，病久可造成胃黏膜损伤，甚至发生癌变。从PLGC到胃癌是一个逐步发展的过程。徐师提出治疗本病的核心在于祛除病邪，截断病情发展，关键在于顺应脾胃特性，调和脾胃功能，使之升降相因，润燥相济，纳运相助，达到“和”的状态。

2.2 辨证论治，调和脾胃常用五法：徐师运用和法治疗PLGC，常根据机体失衡的主要矛盾，条分缕析，层层深入，采用理气、和血、通络、清热、化湿等方法，调和脾胃之升降、寒热、润燥，恢复脾胃生理功能。临证常用五法：①疏肝理气法：适用肝胃不和之脘腹胀满或胀痛，嗳气不舒，纳食不馨，舌淡红、苔白，脉弦者，常用柴胡疏肝散加减治疗。②清肝和胃法：适用于肝郁气滞、郁而化火之胃脘灼痛，泛酸，嘈杂，胸胁苦满，口苦，舌红、苔黄，脉弦而数者，常用蒿芩清胆汤加减治疗。③清热化湿法：适用于湿热内蕴之胃脘疼痛，口中黏腻不爽，更衣欠畅，舌红、苔黄腻，脉滑者，常用三仁汤加减。④豁痰解郁法：适用于湿热内蕴，酿湿生痰，痰热扰心，临床可见胃脘胀满疼痛，口苦，失眠多梦，舌红、苔腻，脉滑，常用温胆汤加减。⑤养阴化浊法：适用于邪热灼津、胃阴亏虚导致胃脘部隐痛，口干，泛酸，嘈杂，舌红、苔少，脉细数，常用沙参麦冬汤加减。此外，脾虚是PLGC发生的根本原因，因此，徐师运用各法时常加入薏苡仁、茯苓、山药、白术等增强健脾、运脾之功效。PLGC病程较长，久病入络，络脉不通，瘀血阻滞，徐师常以郁金、延胡索、川芎等药活血行气，调和气血。

2.3 遣方用药，平和有度顾护胃气：徐师治疗PLGC顺应脾胃特点，用药遵循“治中焦如衡，非平不安”的原则，重视胃气的顾护。用药特点有以下三点：一是行气药忌辛燥。《丹溪心法·六郁》认为：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”理气解郁是PLGC的主要治疗之法，但大部分理气药性味辛香温燥，易损伤胃阴。徐师临证忌刚用柔，常用川朴花、佛手花、绿梅花、代代花等轻清之品理气而不伤阴。二是清热药慎用苦寒。肝郁化火或湿热内蕴易导致泛酸、嘈杂、灼痛等症状，此时若用栀子、龙胆等苦寒直折之品易损伤胃气，变生他证。徐师临证常用蒲公英、芦根等甘寒清热生津之品，使热清而胃中气不伤。三是补益药防滋腻。对于胃阴受损者，徐师善用北沙参、麦冬、玉竹等甘寒濡润养阴之品，并佐以佛手花、川朴花等理气之品，使补而不滞。

2.4 和为法度，凝练临床经验效方：徐师临证综合运用和法治疗PLGC，取得了较好的临床疗效，不仅缓解胃脘疼痛、胀满、泛酸等临床症状，还能减轻PLGC胃黏膜肠化等病理改变。经过多年的临证实践，徐师总结出了治疗PLGC的经验效方——乐胃饮加味方。乐胃饮加味方由薏苡仁、怀山药、炒白术、炒白芍、郁金、香茶菜组成。方中薏苡仁健脾渗湿，为君药；怀山药健脾益气，炒白术健脾除湿，二药合用，助薏苡仁健脾化湿，为臣药；炒白芍柔肝养血止痛，郁金活血行气止痛，共为佐药；香茶菜清热解毒散瘀，为使药；诸药合用，健脾益气，行气散瘀，解毒化湿，切合PLGC脾虚为本、湿热瘀毒为标的病机。实验研究亦证实，乐胃饮加味方具有保护胃黏膜、减轻局部炎症反应、延缓PLGC进展的作用[3]。

3 验案举隅

罗某，男，51岁。2017年9月14日初诊。患者近3月余上腹部胀满不适，时有疼痛，口苦，舌淡红、苔腻，脉弦。2017年6月5日胃镜病理检查提示：（胃角）胃窦体黏膜慢性中度萎缩性炎，中-重度肠化，幽门螺杆菌阴性。此乃肝胃不和证，宜采用疏肝理气和胃之法治之。处方：柴胡、制香附、郁金、浙贝、炒黄芩、延胡索各10g，炒白芍、香茶菜、蒲公英各15g，姜半夏、姜竹茹各9g，车前草30g，蝉衣、绿梅花各5g，佛手花6g。14剂。水煎服，每日1剂，早晚温服。

2017年9月28日二诊：患者诉药后胃脘部胀满、口苦好转，仍时有胃脘疼痛，前方去制香附、佛手花，加八月扎9g，三叶青6g。28剂。水煎服，每日1剂，早晚温服。

此后，以上方为基础随症加减继续治疗半年有余，胃脘胀满、疼痛等症状未见反复，症情稳定。2018年6月28日复查胃镜提示：（胃窦小弯）胃窦黏膜慢性轻度浅表性炎，淋巴组织增生，幽门螺杆菌阴性。

按：本案症见胃脘胀满疼痛，口苦，结合舌脉，中医诊断为肝胃不和证。徐师用柴胡疏肝散加减调和肝胃。处方中柴胡疏肝解郁；香附理气疏肝而止痛、郁金活血行气而止痛，二药相合，助柴胡解肝经之郁滞，增强行气止痛之功效；白芍柔肝养血，又防辛燥伤阴；延胡索活血止痛；绿梅花、佛手花轻清疏导，理气而不伤阴。舌苔腻提示气机阻滞，痰湿内停，故以半夏、竹茹、浙贝化痰散结，炒黄芩、蒲公英、车前草、香茶菜清热解毒化湿。二诊时患者仍有脘痛，加八月扎、三叶青增强清热解毒、理气止痛的作用。