基于红外热像技术从体证病结合辨治肥胖症体会*

刘宏飞 陈璐佳 周建扬 邓艳华

宁波市中医院 浙江 宁波 315100

肥胖症目前被认为是心脑血管病、糖尿病、某些癌症和其他一些慢性疾病的重要危险因素以及诸多代谢紊乱的共同病理基础[1]。随着现代生活节奏和饮食结构的改变，肥胖症成为一种社会性疾病[2]。周建扬主任中医师早年师从宁波已故全国名老中医药专家钟一棠先生，长期从事中西医结合防治内分泌疾病及治未病研究。对于肥胖症的治疗，周师注重以体质辨识为基础，针对患者不同的证候、疾病，结合红外热像技术，在钟老治疗经验基础上自拟消脂合剂，临证加减运用收效显著。

1 病因病机认识

现代医学认为肥胖症的各种危险因素都受其各自遗传和后天因素调节，与中医学个人体质因素和病证不谋而合[3]。因此重视体质因素再结合辨证，不仅有助于提高辨证的准确性，更能增强中医药的临床疗效。周师根据《素问·经脉别论》中的人体代谢机制，认为在当今社会肥胖症患者往往“食伤”在先，“脾虚”在后，导致脾气不升，痰浊内生；饮食过甚伤脾，脾虚不能健运散精，谷气留于血脉之中，化生痰浊，进而聚于体内而成肥胖，即《素问·通评虚实论》所述“气涩以迟”是“肥贵人则高粱之疾”的病机所在。结合现代学者研究[4-7]以及自身临证经验，周师从益气健脾、升清化浊入手，自拟消脂合剂（黄芪、葛根、苍术、绞股蓝、薏苡仁、茯苓、红景天、红曲、荷叶）作为基础方。同时，针对肥胖症基础上合并血糖、血脂、血压等异常者，分析其病因病机，或异病同治，或区分对待，灵活加减。

2 体证结合，病证相参

周师认为痰湿体质虽为肥胖症的基本体质，但临证中单一体质少见，或寒或热，或有气虚阳虚，或有阴虚血虚，更或因虚而湿，因寒夹瘀血等，或为相兼，或为因果。因此对于体质的判定，除了常用的体质辨识软件，周师特别推崇红外热像技术，该技术根据人体表面温度分布不同，形成热图像以了解人体的病理生理变化，具有灵敏度高且能快速成像等特点[8]。周师结合近十年的临床运用体会，认为人体热图能够反映出传统中医“望、闻、问、切”四诊结果所不能得到的微观和局部证候学信息，从而指导辨证用药。肥胖症患者多属痰湿体质，红外热图基本显示为头面四肢的热偏离多见，督脉呈低温；有寒湿“虚胖”者，四肢可有低温表现；有湿热者，则在不同病位如胃脘部、两胁、结肠环状区域呈现相应的热偏离；若兼有气虚，则四肢和小腹多见凉偏离；阴虚者多见两颧部、胸膺、少腹部热偏离，大腹部凉偏离；血瘀者的热图表现为局部点片状不规则散在热区。而对于相兼杂的疾病，如高血压、糖尿病等，也必然会有相应的体质表现。以此辅助辨证施治，以消脂合剂加减，均可获得良效。

2.1 肥胖症伴高脂血症：此类多属痰湿为主，久而多有化热。因此，周师认为痰浊为本、痰热为标。红外热成像显示为督脉凉偏离较多，四肢头面热偏离，并随痰浊或者脾气虚损，甚至导致肾阳虚损，表现出四肢原有热偏离变为凉偏离，处方以消脂合剂加减变化，祛痰化浊之味如苍术、红曲、绞股蓝均可用至30g，另加用泽泻、生山楂等，气虚明显者加重黄芪用量，或加用党参等；阳虚明显而湿浊不化者，可酌加附子等。同时舌苔黄腻者，芩连勿疑；苔白者注意润燥程度，兼看舌质，苔白无黄，不代表无热；舌苔偏干或舌质偏红，亦为有热，清热化浊之品酌情应用。舌质淡且舌苔白腻，切忌清热，当以温化，如苍术、豆蔻、藿香、厚朴等味。

2.2 肥胖症伴糖耐量异常：肥胖症伴糖耐量异常或伴糖尿病患者，往往尚无“三消”症状，属于脾虚不能传输水谷精微，水湿不化，积而成痰，发为肥胖。即《素问·脏气法时论》中言“脾病者，身重”。因此周师认为肥胖伴有血糖的异常，基本上是脾虚、痰湿、痰湿夹热，继而阴虚或气阴两虚、阴虚内热，甚则阴阳两虚的过程。痰气湿浊蕴于内化热，热久耗液伤津，灼伤营阴，而为消渴。而热邪重者伤阴亦重，故在阴伤之后有部分患者即由肥转瘦。该类患者热图具有头面部、上焦、四肢热像，而躯干凉，督脉热值下降，下焦、大腹凉等特点，郁久化热者，热图表现如上例，可以以患者脏腑内热不同而表现出体表区域不同的热偏离。其本质上存在痰湿之质，仍可用消脂合剂加减运用，同时，根据四诊合参，热盛者用黄芩、黄连、黄柏、栀子等，大便黏腻不畅或干结不通者加大黄；口干不欲饮，加二苓泽泻；口干欲饮者，加葛根、天花粉等。但若迁延日久，血糖控制不佳应注意内热和阴虚程度，结合人体热图显示来观察，阴虚者颧部、五心部热偏离明显，阴虚内热较甚，应减少苦寒之味，以防苦燥伤阴，同时减少渗利之品，痰湿本属阴邪，但痰湿患者仍可存在阴虚，利湿不伤阴，滋阴不恋湿，临证处方需兼顾诸多方面，方可万全。

2.3 肥胖症伴高血压：周师认为此类患者多由痰湿蒙窍所导致，日久则痰瘀互阻于头，相较于单纯的痰湿证，痰瘀互阻患者的热图常常在头部表现为额部一侧生理热区消失或变小，出现片状、圆形温区或冷区，伴对侧血管区扩张、膨隆，内眦部生理热区不对称，严重者伴面部或颈部热区不对称。肥胖症患者的眩晕，主要表现为形体肥胖、头晕头昏、首重如裹等，夹杂瘀血证时可以借助热图提前发现，热图异常往往先于头部刺痛、舌下脉络瘀紫明显等症状出现。周师喜在消脂合剂的基础上合用清震汤，后者用清上焦热之升麻，配燥湿健脾之苍术，佐清热化湿之荷叶，虽不治“雷头风”，但病机暗合。若有血瘀，则加天麻、葛根、丹参、川芎、当归、赤芍等活血化瘀之品。

3 病案举隅

某男，32岁。以“反复头晕3年余，加重1周”于2021年5月就诊。患者1周前下夜班后出现头晕加重，以昏沉感为主，休息后不能缓解。刻下诉头晕，首重如裹，口苦口黏，夜间自觉热感，易出汗，寐可，但醒后不能缓解疲劳感，大便黏腻，舌红、苔白腻，脉沉弦。患者形体肥胖，体质量指数（BMI）29.1，平素食欲旺盛，喜食肥甘，运动少。血压偏高3年余，最高151/95mmHg，平时在140/90mmHg左右，高脂血症病史2年，总胆固醇（TC）最高6.12mmol/L,甘油三酯（TG）最高5.41mmol/L；空腹血糖（FBG）最高6.52mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）正常。红外热图示中焦胃脘部热偏离、双眼部呈“八”字征，督脉温度弥散不连续，下肢末端、下焦少腹部凉偏离，额面部点片状高温区。周师结合病史和人体热图，认为此为典型的肥胖，辨证为痰湿内蕴，郁而化热，尚未伤阴。处方以消脂合剂进退：生黄芪、葛根、绞股蓝、薏苡仁、荷叶、丹参各30g，厚朴、苍术、茯苓各20g，红曲15g，红景天、泽泻、天麻、半夏、黄柏各10g，升麻、黄连各5g。并嘱其养成良好生活习惯。患者血压虽高，但处方中仍然使用黄芪，考虑患者在劳累后症状加重，血压亦有升高表现，“阳气者，烦劳则张”，因此以黄芪补其劳，敛其张，亦是东垣甘温除热的变法。已有苍术，不用白术，虽然有医家认为白术健脾利湿，但周师认为其性壅滞，对于痰湿已成，脾不甚虚者，二术相较，苍术为优。郁热明显，加重荷叶用量，可至50g；酌加升麻3～5g，仿清震汤清利头目；热图提示有瘀血征，酌加丹参活血化瘀。黄连、黄柏、泽泻增强本方的清利作用，黄连、黄柏清热利湿，药理作用还可以改善血糖水平，泽泻有“起阴气”之功，《名医别录》载其“补虚损五劳，除五脏痞满，起阴气”。1周后复诊，诉服药后头晕明显减轻，自觉身体轻快感，口黏汗出减少，胃口变小，大便仍黏腻不畅，舌脉同前，于原方加决明子30g，黄连增至7g续进。周师建议其合理饮食，加强运动，并以该方坚持服用。患者前后就诊2月余，体质量减轻7kg，头晕未作，随访血压维持在130/80mmHg左右，复查血脂、血糖均在正常范围。