多焦视网膜电图对单纯型糖尿病视网膜病变的评估分析

王晓东，叶瑞珍，吴晓玉

福建省泉州市解放军联勤保障部队第910 医院眼科，福建泉州 362000

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是以眼部视网膜微血管病理性改变为特征的致盲性眼病之一，DR 导致的中心视力下降甚至丢失、局部视网膜功能的损害成为了影响糖尿病患者生活质量的重大问题。DR 的类型按视网膜病变的严重程度可分为单纯型DR 和增殖型DR。从单纯型DR 进展到增殖型DR 是引起患者视力严重下降甚至失明的主要原因，所以在DR 增殖前尽早尽快地作出诊断极为重要。多焦视网膜电图(multifocal electroretinogram，mfERG)是通过计算机m-序列控制的黑白翻转图形分别刺激后极部视网膜40～50°范围内的多个区域，然后用电极记录刺激后的视网膜多个区域的混合反应信号，经过计算机的Walsh 变换，然后以地形图的方式直观地呈现出后极部视网膜各区域的反应振幅密度[1]。为了解单纯型DR 患者视网膜功能的改变，该研究利用mfERG 对各期单纯型DR 进行检测，现将于2015 年5 月—2016 年7 月来该院就诊的29例（56 眼）单纯型DR 患者的mfERG 检查研究结果进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析来该院就诊的29 例（56 眼)单纯型DR 患者的临床资料；同期选取健康人10 名（20眼），纳入正常对照组。正常对照组：年龄45～63 岁；男5 名，女5 名。单纯型DR 患者：年龄41～73 岁；男16 例，女13 例；经眼底血管荧光造影分期把患眼分为Ⅰ期DR 21 眼，Ⅱ期DR 16 眼，Ⅲ期DR 19 眼。

纳入标准：确诊为单纯型DR 患者（根据1985年中华医学会眼底病学组的分级标准，DR 分为单纯型DR 和增殖型DR，单纯型DR 又可以分为Ⅰ～Ⅲ期，Ⅰ期DR 呈现微动脉瘤或合并小出血点；Ⅱ期DR 呈现黄白色的硬性渗出或合并出血斑块；Ⅲ期DR 呈现白色的软性渗出或合并出血斑块）。

排除标准：非糖尿病引起的视网膜出血和渗出等眼底改变患者；增殖前期DR 出现的广泛毛细血管闭塞，棉绒斑、视网膜水肿等眼底改变患者；增殖期DR 视网膜产生新生血管和纤维增殖及视网膜收缩牵拉等眼底改变患者。

1.2 方法

1.2.1 检查前准备 采用由德国ROLAND 公司生产的RETIscan 多焦视觉电生理仪，①检查前点用复方托吡卡胺将患者瞳孔散大至6 mm 以上，以消除睫状肌及瞳孔括约肌收缩时对反应信号的影响，受检眼如果有屈光不正的问题，应根据受检眼的屈光度，调整其与电脑刺激屏之间的距离，用来保证所有受检眼相对稳定的反应信号，避免因佩戴矫正眼镜而引起的视网膜图像改变。②检查前在受检眼下睑结膜囊内点爱尔凯因滴眼液1～2 滴用以局部麻醉，用专用的磨砂清洁膏分别清洁患者眉心中点,左右眼外眦水平外0.5 cm 处，接地皮肤电极接于眉心中点，参考电极接于双眼外眦水平外0.5 cm 处，电极上填放专用的导电膏，并以胶布固定。③用迪可罗眼膏填充角膜电极，置于患者角膜正中。④电脑上查看皮肤电极与角膜电极的与接地电极间的阻抗分别小于10 KOhm，即可开始检查。

1.2.2 信号采集 嘱咐患者在检查过程中必须始终注视刺激屏幕中心的红十字固视标，然后给予多次黑白翻转图形刺激，采集8 个节段，每个节段47 s，计算机自动处理、记录波形，测得一阶反应值。记录时摒弃固视不佳、气泡进入接触镜或眨眼导致的原始波形不规则节段。采集完毕系统将电信号自动解析成以黄斑中心凹为中心的5 环同心圆平均反应波，该同心圆由内到外分别为1 环（黄斑中心凹，视野半径0～2°范围)、2 环(2～7°范围)、3 环(7～13°范围)、4 环(13～22°范围)、5 环(22～30.5°范围)。记录mfERG第一负波N1 波的潜伏期和第一正波P1 波的反应振幅密度及潜伏期[2]。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t 检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

①各组P1 波振幅密度，以1 环（黄斑中心凹）最高，2、3、4、5 环依次递减，差异有统计学意义（P＜0.05）。同组间的N1 波、P1 波潜伏期对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

②各组P1 波振幅密度改变：Ⅰ期DR 患者较正常对照组，1 环P1 波的振幅密度明显降低；2 环P1波的振幅密度轻度降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；3、4、5 环P1 波的振幅密度对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。Ⅱ期DR 较Ⅰ期DR 患者，1、2、3环P1 波的振幅密度均明显降低；4、5 环P1 波的振幅密度轻度降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅲ期DR 较Ⅱ期DR 患者，1、3 环P1 波的振幅密度明显降低；2、4、5 环P1 波的振幅密度轻度降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

③各组N1 波潜伏期的改变：Ⅰ期DR 患者较正常对照组，各环N1 波潜伏期变化对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅱ期DR 较Ⅰ期DR 患者的1 环N1 波潜伏期对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。2、3环N1 波潜伏期轻度延迟；4、5 环N1 波潜伏期明显延迟，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅲ期DR 较Ⅱ期DR 患者各环N1 波潜伏期明显延迟，差异有统计学意义（P＜0.05）。

④各组P1 波潜伏期的改变：Ⅰ期DR 患者较正常对照组，各环P1 波潜伏期变化对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅱ期DR 较Ⅰ期DR 患者及Ⅲ期DR 较Ⅱ期DR 患者各环P1 波潜伏期均明显延迟，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

近年来，DR 的发病率呈现较为明显的上升趋势。DR 的发病机率较为复杂，主要由于糖尿病和高血糖对视网膜细胞内的代谢途径和视网膜脉管系统产生了显著影响，这包括高血糖诱导的血管损伤、蛋白激酶C 途径、己糖胺途径和多元醇途径、晚期糖基化终末产物积累[3]。由于DR 的高发病率及高致盲率，因此对于早期DR 的诊断以及治疗尤为重要。在临床诊疗过程中，除了常规的眼底检查和眼底血管荧光造影之外，无创的mfERG 检查展现出自己独特的优势，它能够客观、准确、定量地检测视网膜各个细小部位的功能，其具有的高频率的刺激、对视网膜病变的定位及定量的运算、自动分析、信息全面等特点提供了新的客观视功能检测手段[4]。

表1 各期DR 与mfERG 振幅密度和潜伏期的数据情况（±s）

mfERG 一阶反应各波起源主要与视网膜外层功能相关。神经节细胞轴突形成神经纤维层，将视觉信号通过视神经传递到大脑中的视觉皮层[5]。对于一阶反应值，主要分析其第一负波N1 波和第一正波P1 波。N1 波来源双极细胞中的视锥细胞，P1 波主要来源于双极细胞[6]。mfERG 中1 环P1 波反应振幅密度最高，1 环以外的区域振幅密度随之递减，由于黄斑中心凹处光感受器密度最高，所以反应振幅密度也最高。在高血糖的状态下，视网膜周细胞凋亡,从而发生视网膜血管的退行性变,黄斑区因其组织解剖结构的特殊性而最先受累,因而导致视功能不同程度的下降[7]。mfERG P1 波波峰的降低为DR 患者的神经退行性影响提供了证据。由高血糖引起的血管密度降低与视网膜功能障碍和神经退行性变相关[8]。N1 波的延迟可用于表征视锥细胞光传导激活阶段的异常，并有助于解释早期DR 中的mfERG 的异常。视锥细胞敏感性降低为这些个体视锥细胞功能受损提供了证据[9]。该研究中，Ⅰ期DR 相比正常对照组1 环和2 环P1 波的振幅密度已有明显降低（P＜0.05），表明此时视网膜功能已受到相应损害，提示视网膜功能改变和神经细胞的代谢先于眼底造影中DR 出现明显血管及出血病变的发生，这与卢彦等[10]的研究结论相一致，随着DR 的加重，1 环和2 环P1波的振幅密度有了更显著的降低，3 环4 环5 环N1、P1 波的振幅密度有不同程度的降低（P＜0.05），表明黄斑中心凹区P1 波反应的振幅密度是DR 的敏感指数,其P1 波反应的敏感程度是优于旁中心凹及周边视网膜的。DR 病情的进展常导致视网膜光感受器细胞密度降低，而后视网膜缺血缺氧造成细胞功能进一步下降或消失，可能是造成黄斑区及周边视网膜振幅密度降低的主要原因[11]。该研究中，N1，P1 波潜伏期都会随着DR 病情的进展而产生延迟（P＜0.05），说明随着DR 患者病情加重，视网膜细胞的活性，视网膜功能也随之降低，这些结果表现了mfERG 在DR 临床发展之前评估预期的神经视网膜功能障碍方面的重要作用[12]。Ⅲ期DR 患者较Ⅱ期DR 患者及Ⅱ期DR 患者较Ⅰ期DR 患者的N1、P1波潜伏期在第4、5 环有明显延迟（P＜0.05），因而说明DR 患者表现为功能异常可能较早出现在旁中心凹区，并有向中心凹区扩大的趋势。这与陈奕璇等[13]的研究“在非增殖期糖尿病视网膜病变不同分期中,静脉与黄斑周围毛细血管的直径呈逐渐增宽的趋势”相符。

DR 因其复杂的神经元、神经胶质细胞和微血管异常，会逐渐破坏视网膜功能。随着DR 发病率的日益提高及临床对其所造成的危害认识的加深，在对DR 病理机制及防治方法的研究探讨中，人们越来越重视研究DR 的早期生物学信息，以更好地预防和治疗DR[14]。眼底的生物功能学和组织形态学相结合，更能全面的评估DR 患者的病情。McAnany JJ 等[15]研究表明通过mfERG 检查，DR 患者空间局部神经异常可以预测未来微动脉瘤的位置。鉴于mfERG 提供的数据结果，它能在了解糖尿病视网膜神经功能障碍的发展史方面发挥越来越大的作用，并为未来针对DR 患者神经保存的临床试验提供有力的依据[16]。

综上所述，该研究证实，应用mfERG 可以更加全面地反映DR 患者局部视网膜病变病变的位置，范围及严重程度，能够对单纯型DR 进行客观的评价，对了解DR 病程的发生、发展以及尽早发现患者视网膜功能的损害具有十分重要的意义，对控制DR病程的进展，给予及时有效的干预有着重要的指导意义。