内镜逆行胰胆管造影治疗前服用抗凝药物患者出血原因分析与护理

顾军营 时小笛 黄婉钰 夏明星 时之梅

（中国人民解放军海军军医大学第三附属医院，上海 200438）

内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是由单纯性胰胆管疾病诊断发展至目前以治疗为主的一项微创治疗技术，ERCP 治疗与外科手术相比具有操作简单，创伤小、恢复快等优势， 越来越广泛的应用于临床[1]。 虽然ERCP 治疗与外科手术相比具有一定优势， 但也存在相关并发症的风险[2]。 尤其是出血，仅次于ERCP术后常见并发症胰腺炎的发生率[3]。随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变，人均寿命的增加，心血管疾病患者也呈逐渐上升趋势，服用抗凝药的患者也相对增多，故行ERCP 治疗前服用抗凝药物的患者也较为常见。本文对ERCP 治疗前服用抗凝药物术后发生出血的患者进行回顾性调查，分析出血原因，提出围手术期护理观察内容，以及时发现，减少高危人群行ERCP 治疗相关出血严重并发症的发生。

1 临床资料

我科2018 年2 月至2020 年10 月132 例行ERCP 治疗前服用抗凝药并且术后发生出血共7 例患者，男6 例，女1 例，年龄50～96 岁，平均（70.29±15.44）岁。7 例患者术中或术后均发生不同程度的出血。 其中1 例通过静脉使用止血药物保守治疗； 6例行内镜下止血， 6 例均为十二指肠乳头切缘部位出血，其中5 例通过内镜下止血夹夹闭止血（分别使用止血夹1～8 枚不等），1 例置入1 根全覆膜金属支架压迫止血。7 例患者出血均得到控制，未发生消化道大出血。

2 出血原因分析

2.1 术前凝血功能差 凝血酶原时间正常参考值为10～15 s，超过正常对照3 s 以上则有意义。本组发生出血的7 例患者中，有2 例患者凝血酶原时间＞15 s，其中1 例为15.3 s，另1 例为20 s。 其余5 例患者在行ERCP 治疗前凝血酶原时间指标均纠正在正常范围以内。但由于患者术前长期规律口服抗凝药，且时间均＞1 年，最长为10 年，所以凝血酶原时间在入院前会有不同程度的延长。 虽然在行ERCP 治疗前经过停药或使用药物将凝血酶原时间纠正至正常范围以内，但是长时间的凝血机制异常，也会增加术后出血发生的概率。

2.2 术前停用抗凝药时间过短 本组7 例ERCP 术后发生出血的患者中有6 例患者在ERCP 术前停药时间＜1 周。 其中1 例术前停药时间为3 天， 2 例术前停药时间为4 天， 其余3 例患者术前停药时间为6～7 天。 此6 例患者分别为持续性房颤的老年患者、经皮冠状动脉介入术后患者、冠心病患者、行颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）术后患者、脑梗死患者（2例），均需终身规律服用抗凝药物来降低血液高凝状态，预防血栓形成。 由于长期规律服用抗凝药物，影响了血小板凝聚功能， 增加ERCP 术后出血的风险。ERCP 虽然属于微创，但也存在一定的风险，尤其是出血，仅次于术后胰腺炎的发生[3]。所以ERCP 术前要在预防血栓的前提下尽可能延长停用抗凝药物时间。

2.3 术中治疗方法 本组发生出血的7 例患者中，有5 例术中行十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy,EST）、十二指肠乳头括约肌球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation,EPBD）、十二指肠乳头括约肌大球囊扩张术（endoscopic papillary large balloon dilation,EPLBD）或者EST+EPBD 等高风险操作， 此类高风险操作会增加ERCP 术后出血的风险。 另外，本组4 例为胆管结石患者，其中3 例因结石直径＞2 cm 而需要进行反复碎石取石等操作才能将结石取出。 有文献报道[4]，胆管结石直径≥2 cm 在行ERCP 取石时会增加出血的风险。 而且取石过程中如果医生操作暴力、不轻柔、不娴熟，也增加出血的风险。

3 护理

3.1 术前准备 ①血液检查：术前检测凝血酶原时间（PT）、血小板（PLT）、血红蛋白（HB）、网织红细胞等，对于PT 过高或PLT、HB 过低的患者应暂缓ERCP，停药或治疗几天后，需再次取血化验，待导致这些出血的高危指标趋于正常，方可考虑安排ERCP 治疗，并在术前进行血型鉴定， 以备不时之需。 ②药物准备：ERCP 治疗前尽可能长时间的停用抗凝药物，停药之前综合考虑血栓栓塞风险、 出血风险以及服用抗凝药种类、剂量来决定是否停药和停药时间。对于一些停药风险较大的患者， 可采用低分子肝素或肝素进行替代治疗。停药前对患者讲明其中利弊，签署知情同意书。 ③心理护理：利用图片或者视频直观、形象的为患者讲述ERCP 整个操作过程， 以及相比外科手术操作简单、创伤小、恢复快等优势，减轻患者紧张。 向患者介绍以往ERCP 术前服用抗凝药物患者治疗成功的案例，增强患者对治疗的信心。

3.2 术中配合 医生在术中尽量操作轻柔，避免暴力操作。寻找乳头的过程中不可盲目插管。对于结石患者，应根据术前或术中显示结石的大小，先行适当压力的扩张再行取出。 如结石过大，需先行碎石，再将结石逐个取出， 切勿暴力取石。 碎石过程中操作轻柔， 避免伤及胆管， 增加出血风险。 术中尽量避免EST 和EPBD 等高风险出血操作。 对于ERCP 治疗过程中必须行EST 或EPBD 出血风险较高的操作时，可预防性应用止血夹夹闭止血，以降低术后出血发生率[5]。

3.3 术后护理 ①留置鼻胆管患者应做好鼻胆引流管的护理：妥善固定，防止脱出，防止打折，防止逆流，防止堵塞，做到有效引流。 术后仔细观察引流液的颜色、性质和量，可以及时发现异常并及时处理[6]。本组3 例患者通过鼻胆管引流出血性胆汁发现。 ②观察大便颜色： 嘱患者术后第1 次大便一定要医护人员看过之后再做处理， 如发现黑便或血便立即送检大便进行化验，在检验结果未出来之前，告知患者卧床，并监测患者生命体征，如有异常及时报告并处理。本组2 例患者通过大便颜色异常发现。③呕吐物观察：由于术中器械刺激以及鼻胆管的放置等因素，术后呕吐较为常见，但仍不可忽视。尤其是观察呕吐物的颜色，如有红色或暗红色呕吐物，立即告知患者禁食水，进行取血化验或内镜下查看有无出血。本组1 例通过血性呕吐物发现。④生命体征监测：注意观察患者心率及血压变化，尤其是心率。 出血早期，最为突出的表现是心率加快，同时认真聆听患者主诉，有无头晕、乏力。 对于ERCP 术后没有放置鼻胆管，术后又没有大便的患者，注意观察患者肠蠕动，并将术前术后血常规数值进行对比，判断有无出血倾向。本组7 例发生出血的患者在出血早期均心率加快后伴血压下降。

3.4 出血患者的护理 一旦确认患者发生出血，立即告知患者卧床，禁止下床活动，禁饮禁食，必要时行胃肠减压。监测生命体征，密切观察心率和血压的变化， 监测患者血红蛋白值的变化， 及时补充血容量。对于出血较轻的患者，可采取保守治疗进行药物止血。对于出血情况不明的患者，进行内镜下探查出血点，找到出血点后行止血治疗。如果内镜下无法解决，应立即联系外科进行紧急手术止血。4 小结

ERCP 治疗前服用抗凝药患者相关性出血风险相对增加。 多项研究表明[7-8]，ERCP 治疗前长期服用抗凝药，尤其是术中进行EST 或EPBD 治疗的患者术后出血风险增加。通过对术前各项指标的常规检查，尤其是血常规和凝血功能的检测，并及时对症处理异常指标， 尽可能的延长抗凝药的停药时间。 术中尽量避免出血风险较大的操作，对于出血高风险患者术中做好预防出血的措施。严格术后观察与护理，及时发现，及时治疗，以避免严重并发症的发生。