15 例异基因造血干细胞移植术后合并肠道移植物抗宿主病婴幼儿的护理

张玉 王梦川

中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所），天津300020

随着医学诊疗技术的发展， 异基因造血干细胞移植 (Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation，allo-HSCT)术已经成为儿童血液系统疾病的首选治疗手段[1]。 婴幼儿进行HSCT 具有所需移植量小、供体可接受程度高等优势[2]，目前已在国内多家血液病诊疗中心开展。 而移植后的移植物抗宿主病（Graft Versus Host Disease，GVHD）也是在移植过程需要解决的第一大问题， 其发病率从5%至50%不等[3-4]，肠道作为急性移植物抗宿主病（acute Graft Versus Host Disease，aGVHD）的第二大靶器官，其受累概率在44%～61%[3-4]。大多数表现为水样分泌性腹泻和疼痛，严重者胃肠道功能明显受损，导致蛋白丢失性肠病，血性腹泻，甚至肠梗阻。 婴幼儿由于其年龄小、消化功能不成熟、胃肠道屏障功能差等特点，移植后肠道急性移植物抗宿主病较成人更难控制，护理难度更大。 现将我院收治的15 例婴幼儿异基因造血干细胞移植术后肠道急性移植物抗宿主病的护理总结如下。

1 临床资料

2018 年1 月至2021 年2 月， 我科收治0～3 岁异基因造血干细胞移植患儿20 例， 其中15 例发生肠道急性移植物抗宿主病，男6 例，女9 例，年龄最小者11 月，最大者3 岁。疾病类型：急性白血病6 例（急性髓系白血病5 例，幼年型粒单核细胞白血病1例）， 再生障碍性贫血7 例， 先天性骨髓衰竭1 例，Wiskot-Aldrich 综合征1 例。 移植类型：脐带血移植7 例，异体骨髓+外周血干细胞移植7 例，异体骨髓+外周血+脐带血干细胞移植1 例。 腹泻的首发时间最早为移植后第12 天，最晚为移植后第50 天，平均首发时间为移植后第25.5 天。 腹泻次数3～36 次/日；腹泻量80～1 670 mL/d。根据急性移植物抗宿主病国际联盟（MAGIC）分级标准[5]，15 例患儿中肠道急性移植物抗宿主病Ⅰ度3 例，Ⅱ度3 例，Ⅲ度3 例，Ⅳ度6 例。 患儿均伴随不同程度的腹痛，6 例发生血便，3 例发生肠梗阻，5 例发生肛周感染，1 例仅表现为腹泻。本组患儿采用糖皮质激素、环孢素或他克莫司、甲氨蝶呤、巴利昔单抗、芦可替尼、间充质干细胞等联合治疗，15 例患儿肠道急性移植物抗宿主病均得到控制。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 一般观察 至少每日测量患儿体温、 血压、血氧饱和度及脉搏2 次，每日测量体质量及腹围1 次。当腹泻量较大，血压、体质量下降时，警惕循环血容量不足，提高生命体征监测频次。 当腹围增大时，警惕肠梗阻、腹腔积液或伴肝静脉闭塞症。本组患儿在腹泻过程中均伴有不同程度的电解质紊乱， 表现为血钾、血钠、血氯、血镁、血钙不同程度的降低。因此，密切观察患儿乏力、胸闷、抽搐、呼吸困难等心脏、肌肉系统受累症状，及时发现病情变化。遵循补液原则及时补充电解质，防止呼吸衰竭、心脏骤停、猝死等致死因素的发生。

2.1.2 大便的观察 包括对大便颜色、性状及量的观察。①颜色及性状：本组患儿腹泻从开始的黄色糊状便，逐渐发展为黄绿色糊状便，墨绿色水样便，最终发展为血便、黏液便。 因此，观察大便对判断肠道急性移植物抗宿主病的发生发展程度至关重要。 在观察大便颜色时将一张白色卫生纸平铺于地面， 然后用棉签蘸取少量粪便涂抹于卫生纸上， 从而准确的判断出大便颜色，是否含有血性物质。 另外，可使用棉签在便中做“捞取”动作，可判断便中是否含有黏液或黏膜状物质， 黏液或黏膜状物质是判断肠道黏膜损伤情况的重要信息。②量:排便量的观察是婴幼儿肠道急性移植物抗宿主病护理的难点， 由于婴幼儿不能主动表达如厕需求， 使用纸尿裤或尿便不分离等情况，很难准确评估排便量，无法判断腹泻的程度，不能为医生提供有效的治疗信息。对于使用纸尿裤的患儿，采用称重法记录大小便量的总量，然后凭借经验或借助其他的临床表现综合判断腹泻的程度。对于能使用便器的患儿，在便器顶部的中间位置横向放置1 条橡皮筋，固定至便器底部，再在便器内部套上塑料袋， 便器及塑料袋被橡皮筋自然分为前后两个区域， 患儿排便时将会阴前部及后部分别置于便器的两个区域， 能够将大便和尿液最大限度地分开测量，准确记录患儿的腹泻量。

2.2 疼痛护理 本组患儿均出现了不同程度的腹痛，4 例表现为阵发性疼痛，采用视觉模拟评分方法，疼痛评分3～7 分；4 例表现为持续性疼痛， 疼痛评分1～3 分；7 例表现为2 种情况均有。 疼痛多发生在排便之前，患儿表现为剧烈哭闹，腹部拒按，排便后缓解。临床护理中采用局部按摩法、自制小茴香包热敷脐周的方法[6-8]结合药物止痛。 肠道移植物抗宿主病所引起的腹痛多为肠痉挛性腹痛， 顺时针轻柔地按摩腹部可以缓解局部痉挛，帮助肠道蠕动，进而减轻疼痛；小茴香的主要成分为茴香油，能刺激胃肠神经血管，促进消化液分泌，增加胃肠蠕动，有效排出积存气体[7]，小茴香热敷法有效缓解本组患儿腹部疼痛， 使用前后疼痛评分降低1～3 分。 本组3 例患儿上述物理止痛无效， 遵医嘱给予曲马多等药物后疼痛缓解。

2.3 肛周护理 婴幼儿皮肤角质层较薄，屏障功能不全，容易发生肛周皮肤损伤，尤其使用尿不湿不及时更换，致使皮肤处于潮湿的环境，加上尿液和粪便的刺激，使得肛周皮肤更为脆弱[9]。 本组5 例患儿出现肛周皮肤黏膜损伤，表现为水肿、发红、糜烂、疼痛、感染等。患儿排便后用清水洗净皮肤，柔软纸巾干燥局部，然后采用红霉素眼膏涂抹肛周，马应龙痔疮膏纳肛，每日使用1：1 000 碘伏坐浴2 次。当局部出现发红、糜烂时，采用暴露疗法，尽量避免使用尿不湿，外涂氯锌油保持干燥， 并使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶促进组织修复， 或外喷阿米卡星洗剂抗炎。 本组5 例肛周皮肤损伤患儿中2 例表现为中度疼痛（视觉模拟评分为5～7 分），外涂甘美达（复方甘菊利多卡因凝胶）使症状得到缓解，3 例表现为轻度疼痛（视觉模拟评分为1～4 分），通过转移注意力等方式减轻疼痛的影响。 本组1 例患儿感染达齿状线，除上述方式促进组织修复外，应用0.5%碘伏原液保留灌肠，每日2 次，每次5～10 mL，保留20～30 分钟，持续2 周，感染控制。

2.4 口腔护理 加强口腔卫生，预防潜在感染，掌握正确的漱口时机及漱口方法，保持口腔湿润。漱口时机包括：进食前、进食后、呕吐后、睡前、睡醒后；正确的漱口方法：每次含漱15～20 mL 漱口水，用力鼓动双颊，使漱口液充分接触口腔黏膜，含漱2～3 分钟。对于低龄不能配合漱口的患儿， 用棉签蘸取少量漱口水协助患儿清洁口腔。 本组5 例患儿发生不同程度口腔黏膜炎， 根据世界卫生组织关于口腔黏膜炎的分级标准，其中2 例患儿发生Ⅲ级口腔溃疡，即口腔黏膜有2 个以上＞1.0 cm 的溃疡和数个小溃疡，疼痛明显。根据口腔黏膜创面细菌真菌培养结果，遵医嘱含漱甲硝唑溶液、二性霉素B 溶液等控制口腔菌群；创面涂抹贝复新凝胶（重组牛碱性成纤维细胞生长因子），促进毛细血管的再生，加速创面愈合，同时含漱特尔津（重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子）溶液，刺激口腔黏膜上皮细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞的生成或再生，促进溃疡愈合。本组2 例患儿因口腔溃疡疼痛影响进食， 在进食前先含漱2%利多卡因溶液缓解疼痛，并进食温凉流质饮食，1 周后可进食软食。

2.5 饮食护理 饮食以清淡低油、无渣、高维生素、适量蛋白质、易消化软食或流质饮食为主，同时，禁食生冷、辛辣、刺激、高纤维素、易产气及带刺食物。 免疫重建前，需进食高压无菌饮食，所有食物及餐具运用高压锅压制5～10 分钟，双层棉布袋包裹，进食前消毒双手及餐桌。腹泻得到控制及免疫重建后，可逐渐添加新的食物， 注意每次只可以尝试1 种新的食物，并遵循逐量增加的原则（如第1 次进食1 个苹果的1/4，观察患儿胃肠道反应及大便情况3 日，如无不适，可逐渐增至1/2，再观察3 日，直至增至1 个苹果），如有呕吐、腹泻加重等现象应立即停止食用。饮食方式也可由高压无菌饮食逐渐过渡至普通饮食，但餐具、烹饪用具需每日煮沸消毒。本组6 例患儿出现Ⅳ度肠道急性移植物抗宿主病时禁食， 采用完全肠外营养提供营养支持。 由于疾病的长期消耗及饮食的单一，本组患儿预处理第1 天与移植后第30 天体质量相比，平均下降15.61%。另外，奶粉是婴幼儿良好的蛋白质来源， 但有2 例患儿进食普通配方奶粉后，腹泻加重，改为水解蛋白配方奶粉后，腹泻症状好转。

2.6 用药护理 移植后肠道急性移植物抗宿主病多为分泌型腹泻，治疗腹泻用药包括肠道吸附剂（如蒙脱石散）、菌群调节剂、脑啡肽酶抑制剂（如消旋卡多曲）、肠蠕动抑制剂（如盐酸洛哌丁胺）、糖皮质激素（如布地奈德）等。 患儿一般口服2 种或2 种以上的药物，根据药物的性质及相互作用，协助患儿及家属合理安排用药。蒙脱石散需在空腹时服用，或与其他药物及食物间隔时间超过1 小时； 服用盐酸洛哌丁胺时，密切监测患儿的排便排气情况，避免麻痹性肠梗阻的发生； 菌群调节剂应于肠道抗生素类药物分开服用。 本组患儿年龄小，对口服药物有抵触情绪，通过观看相关内容的动画片诱导， 或使用和药顺凝胶饮品协助患儿顺利服药。

2.7 预防感染 加强病区管理。 医务人员进入病区后，清洗双手，更换工作服，严格执行手卫生及无菌操作技术规范，预防医源性感染。 提供全环境保护，严格清洁消毒，地面采用有效氯含量500 mg/L 消毒液擦拭，患儿接触物品表面采用季铵盐湿巾每日至少擦拭2 次， 等离子消毒机每日净化空气2 次，每次30～60 分钟，严格控制病室进出人员，物品经消毒处理后方可带入病室内。 采用无接触送餐，送餐家属将患儿用餐送至病区门口后， 交由护士转至病房，避免送餐家属与陪护家属交叉感染。陪护家属戴口罩、戴帽子、穿隔离衣，严格手卫生，不得与患儿共用餐具，实行分餐制。 同时，要求负责烹饪的家属注意手卫生，勤剪指甲，做饭时不要佩戴手表、戒指、手镯等饰物，厨房每日通风、消毒，炊具、厨具保持干燥卫生，食材新鲜、卫生，不选择表皮不完整或难清洗的食物。

2.8 心理护理 0～3 岁的患儿对自我认知不足，因此，只要满足了需求，解除了身体的不适和疼痛，给予足够的关心和爱心，患儿情绪能够比较稳定。 心理护理的重点在于家属，异基因造血干细胞移植后患儿形象外貌的改变，加之肠道移植物抗宿主病出现反复腹泻，甚至排血便；患儿哭闹，对治疗配合度差，对不适或疼痛描述不清；睡眠时间及质量得不到保证，诸多因素使得家属出现烦躁、焦虑、抑郁、悲观的情绪，他们的不良情绪进一步影响患儿的情绪。 因此在移植前组织患儿家属交流会， 让移植成功的患儿家属分享自己的心路历程，增加本组患儿家属的信心。 同时，积极向家属介绍疾病诊疗护理计划，鼓励家属参与共同制定护理方案。 另外，在工作中积极与家属沟通，及时发现家属的情绪变化，引导其适当地发泄，并且细心观察发现患儿及家属的需求， 为他们解决实际问题，减轻他们的身体和心理的压力。 本组患儿家属在医务人员指导下均可积极配合诊疗护理工作。

3 小结

0～3 岁婴幼儿行异基因造血干细胞移植对于患儿、家属及医务人员都是巨大的挑战，移植后肠道急性移植物抗宿主病的发生发展迅速，病情变化快，有赖于护理人员积极的病情观察。反复、大量腹泻引起的腹痛腹胀、肛周皮肤损伤、营养缺乏及精神压力，需要护理人员耐心的引导。大便量的评估、疼痛的管理、皮肤及黏膜的保护、感染的预防是护理的要点、难点。 采用自制小茴香包外敷法帮助患儿恢复肠道功能，在国内其他中心也有病例报告[7-9]，碘伏灌肠帮助患儿控制肛周感染， 国内报告的其他研究也用于预防和减轻肠道术后感染[10]。 护士在工作中总结经验， 及时有效地进行护理干预在异基因造血干细胞移植患儿的康复中发挥着重要作用。