重症急性胰腺炎并发脾静脉血栓的防治与研究进展*

王秀锋，陈嘉屿，马 强，王 维，冯 霞，徐西宁，许淑梅，杨巧巧，王秀丽，宗雪莲，高娅妮

联勤保障部队第九四〇医院消化内科，甘肃 兰州 730050

1992年美国亚特兰大会议将急性胰腺炎分为轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。SAP是伴有全身及局部并发症的急性胰腺炎，属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情凶险，病程进展快，并发症多、病死率较高的急腹症［1］，占整个急性胰腺炎的5%～10%。是所有腹部疾病中最复杂和最具临床挑战性的疾病之一。SAP伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿、或出现脾静脉血栓等局部并发症者，或两者兼有。脾静脉血栓是指在左侧门静脉高压导致静脉血流迟缓、血液高凝状态及血管内膜损伤条件下，静脉发生急性非化脓性炎症，并继发血栓形成的疾病。经影像学检查可确诊，需及时科学治疗。本文通过对SAP并发脾静脉血栓防治的研究进展进行综述，旨在帮助临床医护人员对SAP做出快速诊断及病情评估，及时规范化治疗，以期降低SAP并发脾静脉血栓的发生率，缩短患者住院时间。

1 脾静脉解剖及血栓的流行病学

脾静脉由脾门处的2～6条属支汇集而成，包括脾叶静脉、胃短静脉和胃网膜左静脉和胰静脉支等。脾静脉长度为5.7～10.0 cm，平均9.6 cm，多位于胰腺后面横沟中，间或在胰腺实质内。脾静脉与肠系膜上静脉汇合成门静脉［2］。脾蒂附近的肿瘤、炎症和其他器质性病变压迫脾静脉或侵袭脾静脉管壁而形成脾静脉血栓。

脾静脉血栓的形成可为门静脉血栓，橡皮静脉延伸所致，也可为单独发生并局限于脾静脉内。常表现为脾脏迅速增大，脾区痛或发热。门静脉、脾静脉血栓形成在急性胰腺炎中的发生率为13%［3］，有研究证实［4］，SAP并发门静脉系统血栓（PVST）的患者中以脾静脉血栓最常见，而24例血栓组中有15例包含脾静脉血栓，占比最高（62.5%）。那么引起脾静脉血栓形成的原发病中，慢性胰腺炎（29.67%）、胰腺肿瘤（34.40%）、胰腺假性囊肿（16.28%）、急性胰腺炎（7.27%）占报道的92.03%［5］。其中慢性胰腺炎和胰腺假性囊肿压迫致腹内高压，是脾静脉血栓形成的最主要原因，最后导致胃底静脉曲张。也有研究指出，C-反应蛋白与D-二聚体水平的升高，纤溶系统激活［6］导致血管通透性增加，血液浓缩出现高凝状态，使血管管径减小［7-8］，最后致静脉血栓形成。

2 临床症状及相关并发症

突发性的上消化道出血或大量黑便是脾静脉血栓的首发症状。此外，以腹痛、腹胀、腹泻居多。如果没有及时有效的对症止血治疗，引起反复出血，可能实施脾切除术［3］。继发症状会发生脾亢、白细胞减少、血小板减少和贫血。最危险的情况是静脉血栓脱落，较小栓子通过右心房心室进入肺静脉，引起肺栓塞［9］。血栓脱落还可引起脑梗死、心肌梗死等严重并发症。

3 诊断方法

目前脾静脉血栓的诊断标准：1）彩色多普勒血管超声；2）CT血管成像（CTA）检查或CT静脉造影（CTV）检查；3）有创血管造影检查。

3.1 彩色多普勒血管超声检查彩色多普勒血管超声检查不仅可以判断是否存在血栓，还可以判断动脉及静脉血流量、血流速度以及是否存在狭窄等。

3.2 CTV和CTACT血管成像（CTA）检查或CT静脉造影（CTV）检查可明确诊断血栓部位、性质、长度，以及是否需要手术或介入治疗，CTV和CTA作为临床无创检查的金标准；腹部CT扫描表现为脾静脉内有充盈缺损。黄文芩［10］研究指出SAP发病72 h内增强CT在早期预测内脏静脉血栓形成（SVT）中具有重要临床价值。有研究［11］发现SAP部分并发症由SVT引起，因其临床症状不明显，容易被原病情掩盖，应引起重视。

3.3 有创血管造影检查有创血管造影检查是诊断金标准，不仅可以明确诊断血栓性质、部位，还可进一步判断是否可以采用介入治疗，因此血管造影往往是血管介入治疗的第一步。

4 治疗时机

脾静脉血栓形成有三大因素：血流缓慢、静脉壁损伤、血液高凝状态，可作为任何静脉血栓形成的条件。1）当出现脾静脉血栓时，如果发现及时，在疾病早期可以采用一些抗凝药物进行溶栓治疗。美国肝病研究学会（AASLD）［12］、美国胸科医师学会（ACCP）［13］相关指南明确指出静脉血栓治疗要在早期进行预防性抗凝治疗。有研究表示［2］脾静脉血栓、门静脉血栓形成后自发完全溶解可能性小，早期、规律的抗凝是血栓治疗的基础。2）后期，可以积极采用一些介入治疗方法。但是2021年相关指南中指出［3］，急性胰腺炎后的门静脉、脾静脉血栓为左侧静脉高压引起，无需抗凝治疗。有文献报道胰腺炎导致的门静脉血栓自发再通率可达30%［14］，血栓形成可完全或部分阻塞脾静脉，阻碍后亦可再通。

5 治疗方式

5.1 药物抗凝治疗针对SAP患者脾静脉血栓早期，笔者所在科室常给予低分子肝素钙3000～5000 u腹壁皮下注射（根据患者的体质量来选择不同的剂量），每天2次，使用1周。相关报道［15］指出针对静脉血栓推荐使用肝素或低分子肝素钙治疗5～7天。低分子肝素钙通过抗凝血因子Xa因子的活性［16］而起抗凝作用，起预防和治疗深静脉血栓的作用。国外学者认为［17-18］，抗凝剂适合大多数静脉血栓，抗凝药物在治疗血管再通方面差异无统计学意义，且早期临床应用抗凝治疗安全有效，出血风险小。

5.2 介入治疗介入治疗是通过股静脉进入肠系膜上静脉，然后放置静脉溶栓导管（CDT），因为脾静脉和肠系膜上静脉有1个汇合点，可以把静脉溶栓装置放置在肠系膜上静脉进行溶栓抗凝治疗。但需要注意的是，在溶栓治疗期间必须观察患者有无出血倾向，密切监测患者凝血功能，或有无已经发生了出血症状。有研究表明［19］，注入的溶栓药物到达肠系膜静脉，能发挥持续性溶栓作用，不仅克服了溶栓出血并发症弊端，且易于操作。有研究报道［20］SAP患者腹腔内压力过高是发生脾静脉血栓的危险因素，而腹内高压［21］也可发生下肢深静脉血栓。国内1项回顾性研究［22］指出，SAP并发下肢深静脉血栓（LEDVT）患者采用介入治疗，未发生严重并发症，有效率90.5%。可见，SAP并发的静脉血栓在条件允许情况下，可优先考虑CDT溶栓治疗，经过溶栓介入治疗的创伤小、安全性高，疗效显著。

5.3 早期肠内营养支持（EN）治疗传统观点认为，禁食时间愈长，愈利于胰腺休息，利于控制胰酶分泌，减轻胰腺炎症［23］、减少并发症及慢性胰腺炎发生的可能性，即“胰腺休息”。而禁食时肠道黏膜缺乏食物刺激，缺少营养，易发生肠道衰竭。有研究表明［24］肠内营养支持的疗效优于肠外营养支持，肠内营养是避免肠衰竭的重要措施。实践证明，有17%的患者在接受肠外营养时出现了肠道细菌移位或肠源性感染等问题。“肠道唤醒”的观念是Petrov在2013年提出［25］，多项研究表明，相较于肠外营养，肠内营养对于不同严重程度的急性胰腺炎患者来说安全可耐受，在发病24～48 h液体复苏后，即可开始EN治疗，可有效降低感染性并发症。但不提倡为了避免刺激胰腺分泌，有意推出EN，增加肠衰竭风险。2021版相关指南［3］强调了EN在治疗SAP过程中的重要作用，且可优先选用鼻胃管或鼻空肠营养管进行肠内营养。因脾静脉在行程中接受胃网膜左静脉、胃短静脉、胰腺小静脉支及肠系膜下静脉，门静脉高压压迫脾静脉，最后导致胃底静脉曲张。可见，SAP患者的脾静脉最易受累。王东君［26］研究发现SAP患者的血清肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）在通过早期肠内营养治疗后能有效抑制炎症因子，减少胰周感染、二重感染、多器官衰竭、脾静脉血栓导致的胃底静脉曲张引起的消化道出血发生率。丁晓芹［27］认为对SAP患者进行早期肠内营养，不仅能增加肠黏膜血流灌注和改善肠黏膜屏障功能，还可促进肠蠕动功能恢复，减轻肝脏负担，能有效逆转脏器功能，降低脾静脉血栓等并发症。徐建哲［28］与张慧峰［29］通过研究证实为SAP患者早期实施EN治疗，不仅可以为代谢提供必要的营养物质，改善其营养状况，还能增强免疫功能、降低腹内压［30-31］。2018年有一份关于儿科急性胰腺炎的临床报道中提出［32］：肠内营养应在可耐受时尽早开始，无论是通过口服、胃或空肠途径。且有研究［33］提出SAP患者早期肠内营养对预防并发症安全有效。陆劲松［34］和尚鸳鸯［35］临床试验显示SAP患者经鼻空肠管早期肠内营养治疗后分别有2例和1例发生消化道出血，表明早期肠内营养支持治疗可提高SAP患者的治疗安全性，降低脾静脉血栓引起的消化道出血发生率。可见，对于不能经口进食的SAP患者，肠内营养优于肠外营养，且早期肠内营养可预防脾静脉血栓引起消化道出血的发生，安全、可行。

5.4 血液净化治疗血液净化是把患者血液引至体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。主要包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。有研究［36］报道，连续血液过滤（CHDF）对SAP患者的治疗，平均血液IL-6水平入院时为998 pg/mL，治疗3天后降低至（335 pg/mL），心率、血乳酸水平和腹内压也降低。周和荣［37］与乔妍［38］发现，血液灌流及双重滤过血浆置换均能不同程度降低血液中三酰甘油及总胆固醇水平。可见，两种方式均可降低血脂水平。静脉血栓可引起肺栓塞，而何琦［39］与徐智会［40］研究表明血液灌流（HP）联合床旁连续性血液净化（CBP）治疗高脂血症性重症急性胰腺炎（HLSAP）能够改善患者血脂、炎症因子水平，降低脾静脉血栓引起的门静脉高压，维持内环境稳定。有研究［41］显示双重滤过血浆置换（DFPP）实施过程中患者未出现过敏反应及消化道出血等不良事件。可见，在血液净化治疗中预防和治疗［42］脾静脉血栓起重要作用。因此，血液净化治疗不仅是先进的体外循环技术，还可以有效清除SAP患者体内的炎性介质和大量的毒性代谢产物，阻断炎性级联反应、改善患者症状是降低脾静脉血栓与其他并发症发生率和病死率的关键。

5.5 中医药治疗目前，SAP被认为可以通过中医治疗方法得到改善，是有效防治SAP并发症的手段之一，可采用针灸、按摩等理疗方法，疏通经络、活血化瘀，促进血液循环，缓解患者不适症状，预防脾静脉血栓；通过胃管注入中药、中药灌肠、中药外敷等方法帮助患者排毒消肿，缓解腹痛、呕吐等症状。

5.5.1 针灸理疗 通过针灸穴位刺激的理疗方法能够有效疏通患者筋络，活血化瘀，促进血液循环［43］。笔者所在科室用新斯的明注射液1 mg，在双侧足三里穴位进行注射，能有效促进患者胃肠蠕动，排气排便，解除腹胀，降低腹腔内压力。有文献报道指出［44-45］，在针灸基础上联合使用参附注射液注射于天枢、大肠俞，巨虚、曲池、合谷、腑会中脘、足三里、内关、支沟等穴位，可有效缓解SAP患者胃肠功能紊乱，改善胃肠道血液循环，预防脾静脉血栓，清除炎性因子。袁铁超［46］指出，用中医针灸疗法配合治疗SAP，不仅能改善患者腹部疼痛、恶心、胀满等症状，还可降低肠道内毒素，保护肠屏障。可见这种针灸理疗方法不仅能帮助患者有效排出体内毒素，减少患者炎性腹水、水肿、恶心、呕吐等症状，还能缩短住院时间。

5.5.2 中药灌胃灌肠 陈爱华［47］采用清胰通腑汤保留灌肠治疗SAP，能降低血尿淀粉酶、血清脂肪酶等SAP特异性指标，同时能降低WBC、TNF-α、IL-6水平，改善临床症状，提高疗效。穆恒［48］用清胰活血通瘀汤200 mL初始经直肠缓慢灌肠，每日2次，当患者胃肠功能恢复后早晚2次口服，7天后显示SAP并发脾静脉血栓的发生率降低。裴菊红［49］采用生大黄高位灌肠联合胃管注入的方法，可改善SAP引起的肠功能障碍与脾静脉血栓。张萌［50］和申丽旻［51］均在SAP早期采用生大黄联合肠内营养治疗，发现大黄不仅可减轻炎症反应，还能快速缓解腹痛、腹胀症状，促进胃肠道屏障功能恢复。可见，中医药能够增强SAP患者肠胃消化功能，抑制细菌、病毒侵入，保护肠胃黏膜屏障。

5.5.3 芒硝外敷 赵艳梅［52］与林辉［53］均采用自制芒硝腹部热敷袋对SAP患者给予腹部热敷，热敷的热力渗透作用可促进肠道蠕动，减轻患者腹胀、腹痛等症状，早晚各1次，每次持续热敷6 h，若未到6 h芒硝吸水变硬后再更换另1个芒硝袋继续热敷，连续6 h后清洁患者皮肤，清洗芒硝热敷袋晾干备用，治疗1周后患者生活质量（SF-36）各维度评分提高，总有效率为96.00%，可见芒硝外敷能促进SAP患者肠道功能恢复，并且患者自觉舒适，依从性高。彭美霞［54］在中医“三位一体疗法”基础上加芒硝腹部外敷，疗效显著。以上研究结果显示芒硝外敷腹部，能缓解腹痛、腹胀、大便不通等。

6 总结与展望

SAP的并发症复杂多变，继发的脾静脉血栓如未及时适当治疗，不仅预后差，病死率也高。而且因其临床症状不显著，易被原病情所掩盖，容易被忽视。所以，SAP患者在发病72 h后进行CT检查，可准确反映胰腺炎症反应与是否存在胰腺坏死情况与程度及其脾静脉血栓情况。以往主张外科手术治疗，而有研究者发现早期手术治疗可能增加多器官功能障碍风险，导致死亡。目前对于SAP并发症的治疗采用以保守治疗为主的多学科综合模式。随着对SAP认识的逐渐加深，从增强CT检查到一系列抗凝、介入溶栓、血液净化、中医药治疗及早期营养支持等综合治疗方案，不仅能预防脾静脉血栓，还可降低死亡率。所以SAP继发的脾静脉血栓是可以预防的，且有临床价值，值得应用推广。