精神科暴力行为与临床护理风险管理研究新进展

卢玉梅（天津市滨海新区塘沽安定医院，天津 300454）

精神科暴力行为是临床较为常见的一种情况，施暴者多为精神科疾病患者。暴力行为指的是精神障碍患者在各种社会因素、心理因素、精神症状影响下，突发自杀、伤人、毁物、自伤等冲动行为，常见情况为攻击行为。暴力行为的发生具有突发性、冲动性、不可预测性、隐蔽性、随机性等特点，该种行为对于精神科医护人员的安全存在较大威胁，同时对于患者及被攻击者均有不同程度伤害。随着公民法律意识的增强，各类医疗纠纷案件逐渐增多，中华医学管理学会的调查数据显示，有98.5%的医院均发生过医疗纠纷，不仅对医护人员造成了困扰，同时也影响了医疗质量。护理工作具有直接性、动态性、具体性、连续性等特点，与患者接触机会越多，发生不良事件的可能性越大。相较于其他科室，精神科基础医学研究与治疗技术相对较为滞后，导致精神科在护理过程中蕴藏更大风险。故有效识别精神科暴力行为，加强风险评估与护理，提高护理工作中不安全因素的审视工作，强化护理工作的风险监控，提升应变能力，对保证精神科患者与医护人员安全，减少医疗纠纷具有重要意义。近年来，许多学者对于精神科护理风险管理实施了研究，现进行以下综述。

1 精神科暴力行为发生及发展

1.1 离床护士为暴力伤害的主要对象 相关研究指出，精神科住院患者的暴力行为发生率高达29.6%，护理人员是暴力行为攻击的主要对象，被攻击率高达93.8%-96.55%。暴力行为可导致护理人员受到不同程度的伤害，对护理人员的工作积极性以及护理团队稳定性存在较为严重的影响。

1.2 暴力伤害发生的工作时段及状态 精神科护理工作具有较强的协调性，无论哪个地点、岗位、班次的护理人员，均有可能受到暴力行为的伤害。相关研究表示，精神科暴力行为多在白班时发生，发生率约为63.33%。在进行护理操作时发生的可能性最高，为57.6%，其次是对患者约束时，占比为53.7%[1]。

1.3 暴力行为的发生因素与原因 临床认为，精神科暴力行为的发生主要受社会因素、心理因素、生理因素的综合影响，诱发暴力行为的因素主要涉及：①入院方式和住院时间。在精神科患者住院期间，发生暴力行为的可能性更高，一般发生于入院后1周。②家族史或者既往暴力行为史。研究表明，既往存在暴力行为或者有家族史的患者，发生暴力行为的可能性更高。③基本信息。相关学者发现，在精神科暴力行为的发生中，婚姻、文化程度、性别、年龄均为暴力行为发生因素，其中青年、男性、未婚、文化程度低等患者更易发生暴力行为[2]。造成暴力行为的常见原因主要包括工作人员态度、药物不良反应、疾病本身、住院环境等。经研究证实，46.32%的暴力行为患者主要受精神症状支配，暴力行为的发生与自知力存在反比关系，由于患者缺乏自知力，对于疾病相关知识的认识较为缺乏，被动住院时极易出现恐惧、焦躁情绪，对于医护人员存在敌对行为，进而可发生暴力行为。

1.4 常见暴力行为疾病与表现形式 暴力行为主要发生于有精神分裂症状，物质滥用、精神疾病伴人格障碍、首发未治精神分裂症等患者在妄想、幻想等精神症状的支配以及住院环境影响下。此外，癫痫所致精神障碍、情感性精神障碍、嗜酒所致精神障碍、偏执型精神障碍等患者同样容易出现暴力行为。精神科患者的暴力行为主要表现为操纵、怀疑、攻击、反社会、过度活动等。暴力行为根据对于人身、财务的毁损程度，可分成破坏性行为、辱骂性行为、攻击性行为、易激惹、敌意、自伤等。暴力行为攻击方式主要有两种，分别是肢体攻击与口头攻击，肢体攻击主要是吐口水、咬人、踢人、打人、破坏物品等；口头攻击主要是威胁、谩骂、嘲笑、嘲讽等，其中徒手攻击、牙咬为主要暴力行为手段。

1.5 暴力行为识别 暴力行为的识别方式主要包括以下几点：①征兆识别。征兆识别主要有言语征兆、暴力病史、行为征兆、意识征兆、情感征兆等。言语征兆主要表现为具有敌意的语言威胁、语调高、抱怨、大声快速说话、抗议、挑剔、质问等，或者是过于关注病友、医护人员的缺点等。行为征兆主要为动作多而快、坐立不安、踱步、目露凶光、呼吸急促、搓手、面部紧张、敲打物品、表情怀疑等。暴力病史为暴力行为的主要发病基础，意识状态主要是谵妄状态、精神症状突然改变、记忆损伤、定向力差等，情感状态主要是焦虑、敌意、愤怒、不满、激动、不安等[3]。②危险物品识别。在晨间、午间、晚间护理以及患者家属探视、外出返回病房时，应当严格检查是否存在危险物品，例如毛巾、剃须刀片、玻璃类物品、腰带、绳索类、筷子等，高度警惕以上物品，妥善进行处理。

2 护理风险管理

2.1 护理风险管理概念 护理风险指的是在护理工作中全部难以确定的危险因素，可直接或者间接造成患者伤残后果的一切不安全行为。护理风险管理主要是对工作人员、患者、探视者可能存在的潜在伤害进行识别、评估、纠正的过程。通过实施护理风险管理，可有效提升护理人员的责任意识与风险意识，可最大程度降低风险意识发生率，能够减少护理过程中明确存在或者潜在的危险因素，对保证患者、医护人员安全，提升医疗质量具有重要意义[4]。相较于其他科室，精神科患者特殊性较为明显，多有自伤、自杀、毁物、拒绝治疗、暴走、伤人等行为，且精神科护理风险具有复杂性、不确定性等特点，故加强护理风险管理具有必要性。

2.2 我国精神科护理风险管理现状 我国精神科护理起步较晚，发展相对较为滞后，对于精神科暴力行为的研究仍旧处于起步阶段，临床在识别、评估、处理精神科暴力行为方面的经验较为缺乏。目前，临床已经将国外研究精神科暴力行为的评估工具引入，通过汉化后结合我国实际情况实施修订，但是缺少大样本研究数据，具体应用结果还需进一步证实，且目前我国缺少暴力行为风险管理体系，精神科暴力行为风险护理管理效果并不理想。

3 精神科暴力行为风险评估

暴力行为的风险评估，主要是护理人员在短时间内对于患者情况进行具体判断，保证心中有数，有效减少护理行为盲目性。风险评估内容主要涉及患者疾病诊断、病情评估、暴力病史、入院方式与时间等，目前国内对于精神科暴力行为的风险评估主要有以下几点。

3.1 临床经验评估 临床常用的护理评估为三级评估，责任护士对患者进行入院评估后，分别由组长与护士长进行复评、签字，确认无误后由责任护士每周重新评估1次，若患者病情发生显著波动，则随时进行评估。依据评估结果采取不同管理措施，将高风险患者安置于监护室，完善床头交接制度，重视患者情绪与心理变化，加强护患交流，了解暴躁原因[5]。

3.2 编制暴力攻击风险评估表 我国目前自行编制且临床应用较多的量表为攻击行为评估表，量表根据患者攻击行为严重程度将其分成四个级别，分别是Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。Ⅰ级评估内容包括患者疾病诊断、人口学资料、症状表现等，男性精神分裂症患者为Ⅰ级。Ⅱ级评估指的是激惹性增高、言语性攻击、无对象抱怨、命令性幻听、交谈存在敌意等。Ⅲ级评估指的是主动性语言攻击、主动或者被动躯体攻击等。Ⅳ级评估指的是主动性的躯体攻击，且攻击行为在1d内发生2次以上[6]。通过攻击行为评估量表对住院患者进行观察，以充分评估为基础，对于风险级别进行划分，同时采取干预性措施，可最大程度降低风险程度，预防不良事件。

3.3 国外量表汉化修订后评估 近年来，我国将国外较为成熟的暴力行为风险评估量表进行汉化，经信效度检测后运用至国内精神科暴力行为风险评估过程中，取得了较为理想的运用效果。目前，常用的评估工具有：①BVC（布罗塞特暴力风险评估量表）。BVC被广泛应用于北美洲、欧洲，Almvik发展了该量表，量表主要评估行为是口头威胁、易激惹、混乱、喧闹、毁物、伤人行为，根据实际情况赋予各条目0-1分，0表示无风险，1表示有风险。将各条目分值相加，评分越高，说明在未来24h内出现攻击行为的风险越高。我国首次引入该量表的时间为2012年，由姚秀钰引入并对12名患者实施信度检测，结果显示ICC（相关系数）为0.67-0.94，量表总系数为0.94，表示中文版BVC信度良好，应用价值理想[7]。该量表目前已经被广泛应用于暴力行为的评估中，具有耗时短、方法简单、预测准确性高、易接受等优点，但是研究发现该量表存在假阳性高、灵敏度偏低等缺点[8]。②HCR-20（20项临床历史风险评估）。HCR-20由Webster编制，主要是评估精神障碍患者发生暴力行为大小，预测效度较为理想，量表包括风险管理变量5个条目、临床变量5个条目、历史变量10个条目，各条目分值为0-2分，总分是0-40分，评分与暴力风险呈正比。HCR-20为结构性评估量表之一，目前有16种语言版本，被广泛应用于20个国家。HCR-20主要是预测院外攻击行为，时间跨度长达6个月-5年，评估耗时较长。林雪洁对于HCR-20实施新调度研究，发现系数为0.820-0.965，重测信度为0.523-0.953，在男性住院患者的暴力行为评估中具有良好的信效度，适用性较强，故得到广泛应用[9]。③V-Risk-10（攻击风险筛查量表）。V-Risk-10以HCR-20量表、BVC量表为基础，长期发展而成，共有10个条目。我国学者詹明心引入V-Risk-10量表并对英文版实施翻译和修订，通过对于精神分裂症患者实施消毒与效度检验，以109例患者为评估对象完成测评，结果显示该量表具有良好的鉴别能力，相关系数为0.656-0.899，一致性系数为0.833，重测信度为0.536-1.000。V-Risk-10充分考虑了暴力行为发生的各种因素，使用于出院及住院患者，应用过程中的接受性较高，但是准确性并不高，且该量表需要细致地进行观察，最后结合临床经验判定风险[10]。

4 精神科暴力行为的临床护理风险管理

4.1 护理风险管理内容 在精神科暴力行为的临床护理风险管理过程中，主要风险管理内容为：①安全检查工作。对于新入院的患者，必须要严格检查随身物品，对其进行宣传工作，严禁探视者携带打火机、绳子、刀、玻璃类等危险物品进入病房。每周对病区环境进行安全检查，包括固定设施、病区环境、桌椅、门锁等，及时整改安全隐患，没收危险物品[11]。②重视环境改善。对于病区客观存在或者潜在的护理风险进行识别、评估与分析，有效明确安全隐患，积极落实预防措施。③正确认识暴力行为。密切观察早期暴力行为表现，主要是行为、情绪、表情变化。④护理人员培训。注意与患者的交谈距离，在处理暴力事件时，首先需要保护患者安全，其次为护理人员、其他人员安全，处理过程中护理人员应保持沉着冷静、勇敢大胆[12]。⑤约束性保护。对于意识不清、严重冲动的患者，尤其是文化程度较低、未婚、青年、男性等患者，在必要时可进行保护性约束，加强巡视次数，密切观察患者情况，根据情况及时解除约束，同时做好情绪安抚工作。

4.2 完善风险评估工具 在既往护理工作中，医护人员仅凭借自身经验判断风险程度，难以进行正确防范[13]。为有效识别、评估风险，应注重完善风险评估工具，对患者进行准确定位，进而为后续治疗提供科学的依据。

4.3 完善风险管理制度 对精神科原有的护理操作流程的隐患、薄弱环节实施流程再造，重建不完善流程，依据流程情况设计试点运行，运行3个月后对结果进行分析，提出整改措施并制定新的流程与制度，加强督导工作。要求护理人员每日进行检查，风险管理小组每周检查1次，质控小组每月检查1次，将绩效考核与奖惩制度挂钩，对制度和人员进行严格管理，保证精神科护理工作有序、规范进行，进而减少护理差错与纠纷[14]。根据精神科患者特点，完善入院评估工作，加强安全防范措施，完善质控检查制度，充分保证患者安全[15-16]。

4.4 加强护理管理培训 护理人员实施各项操作前，认真履行告知义务，维护患者隐私权、同意权、知情权，与患者家属签订住院协议书，提前告知特殊治疗与护理行为，例如MECT治疗、保护性约束、抗精神药物不良反应等。建立应急预案，组织医护人员积极模拟演练，保证护理人员良好掌握相关知识与操作方法，主动承担指导者的义务，灵活采取防范措施，有效识别暴力行为风险，促进护理风险预见性提升[17-19]。

5 结束语

我国精神科暴力行为护理风险管理相对较为滞后，目前尚处于起步阶段，暴力行为的发生主要与环境、社会、疾病等因素有关，且具有随机性、复杂性、不确定性等特点。通过加强护理风险管理，有效识别、评估、分析、防范风险事件，可减少风险事件与医患纠纷，对促进精神科护理服务质量提升具有重要意义。