PBL教学模式在国内胸外科临床教学中的应用

王丰，韩毅（首都医科大学附属北京胸科医院/北京市结核病胸部肿瘤研究所，北京 101125）

1 背景

临床医学各个学科的发展和建设离不开高素质的人才梯队，对于临床教学医院的医学教学以及医院本身的发展来讲，培养更为优秀的医学生和培养高素质、高水平的医师队伍对确保临床医学教学及医疗服务质量都非常重要。过去传统的医学生的培养主要是集中式的课堂授课和分组临床带教实习，在这种传统的医学教学模式下，学生主要通过课堂上老师对知识点的讲述，初步学习相应临床知识点并在随后的临床实习中加以巩固。在过去几十年的教学中虽然也取得了丰硕的教学成果，但传统的医学教学模式缺乏教师与学生的互动，更多的是教师单向的输出知识，对学生的学习主动性调动不足。

在当前社会背景下，临床医学的教学模式改革正越来越受到医学教育工作者的重视，相较于传统的医学教育模式，积极地通过临床医学的教学改革有望增加医学生对医学理论的学习热情和提高学习的自主性。新的教学改革期望在教学过程中能够加深学生对于解剖、生理、病理及疾病临床特点的系统掌握，使基础医学知识能和临床实践结合起来。随着我国医学教育模式不断发展，为进一步提高我国医学教育质量，在世界各地被广泛应用的基于问题的学习（Problem-Based Learning，PBL）模式越来越多地被国内医学院校及临床教学医院采纳。在这种新的医学教育模式下，课堂内的理论课教学使学生能够更专注于理论本身的学习，课堂上老师与同学的互动有助于老师向学生传授系统性的知识和经验，从而使学生对知识获得更深层次的理解。在课堂教学之后，教师向学生布置待解决的与教学知识点相关的临床问题，同时老师可以向学生提供更多获取知识的途径的信息，这些信息需要学生在课后利用课余时间自主学习，可以通过观看相关视频讲座、阅读相关文献，在专业学术互联网论坛发表自己的意见并与其他同学讨论，这些学习方法均可以使学生在专业课程方面获得提高。教师也能有更多的时间能与学生交流。在课后，医学生可以自主规划学习时间、学习内容以及学习方式。授课老师则利用讲授法和协作法并举的教学模式来满足学生的学习需求，并可以在其中给予个性化的学习指导。最终目的是学生在解答问题的实践过程中获得更为深入的学习。

胸外科教学作为外科学教学中的重要组成部分一直受到各教学医院的重视，尤其目前国内胸外科发展较好的医院多为肿瘤专科医院、呼吸病专科医院或胸科医院。专科医院作为教学医院，相较于综合医院，有它一定的特殊性，对于特定的疾病，如胸外科疾病往往具有更多的患者数量以及更为疑难的病例，在日常临床教学中可以给学生提供更多、更为深入的学习素材。PBL教学模式结合专科医院胸外科的临床教学特点，能够改善专科医院教学中理论知识复杂冗长的不良方面。此外，医学生的积极性在临床带教中得到了充分的调动，能够提高学生在临床学习中的兴趣和自主性，增加学生对相关疾病的感性认识，并进一步提高其对疾病相关理论的认识程度。相对于传统的教学模式，在胸外科教学中应用PBL教学模式可以提供更为丰富的教学资源、拓展了教学的时间和空间，也增加了师生间互动的方式，对教学观念、教学内容、教学手段的转变产生了极其深远的影响。

2 方法

在中国知网期刊全文数据库中检索2011年4月-2022年4月的相关文献，通过限定主题词方式的高级检索进行文献搜索。利用主题词“PBL”和“胸外科”进行搜索，共获得文献83篇，排除护理教学相关文献，最终获得74篇与胸外科临床教学相关文献。对文献资料及结果进行总结。

3 结果

在最终获得的74篇与PBL和胸外科教学相关的文献中，共有论著63篇（85.1%），综述11篇（14.9%）。在63篇论著中，均采用分组对照的研究方式（传统教学模式对比PBL教学模式）对PBL的教学质量进行评估。其中关于本科生教学共48篇（76.2%），研究生教学5篇（7.9%），进修医师教学及继续教育2篇（3.2%），住院医师规范化培训教学7篇（11.1%），留学生教学1篇（1.6%）。其研究结论均提示对比传统医学教育模式，PBL教学模式可以获得更好的教学成果。在11篇关于PBL在胸外科教学的综述中，结论也均支持PBL可以在胸外科教学中取得更高教学质量的观点。

4 讨论

4.1 PBL的定义和特点 PBL教学，其字面的意思是基于问题的学习。20世纪80年代Barrows和Tamblyn将PBL教学定义为“以解决实际问题为导向，通过对问题的认识和理解的过程中进行学习”[1]。在临床医学的PBL教学模式中，老师的主要任务是引导学生去解决相应的临床问题，在这个过程中进行相应知识点的教学。PBL教学模式与传统教学模式有许多不同点。首先，在PBL教学中，学生的学习积极性被更大程度的激发。不同于传统教学中学生被动地接受知识点，在PBL教学中，学生主动地去学习并寻找解决相应临床问题的方案，在这个过程中获得的知识能够更好地与实践相结合，从而提高学习效率。同时由于学生在PBL教学过程中应用临床知识解决了现实的临床问题，这可以使学生更具有成就感，从而激发学习的积极性。其次，PBL教学与传统教学还有一点不同的是，PBL教学课程的设置是围绕问题展开的，并不拘泥于某门特定的学科，在具体实施过程中经常会涉及到多门学科的知识。因为PBL教学中提出的问题都是基于真实世界的情形，而在实际工作中，大多数临床问题的解决都会用到多个学科的知识。虽然这对学生来讲更具挑战性，但在此过程中，学生通过对多门学科的融会贯通，更加深了其对知识的理解和认识。最后，PBL是以学生为中心的一种教学模式，在教学中，学生自己主导自己的学习内容，独立解决问题，老师在教学过程中主要负责提供学习的资料，给予必要的指导，更多的是引导学生和把控学习过程的顺利推进，这有利于培养学生的自学和独立思考的能力，这样的能力对于未来即将走上医生岗位的医学生来讲至关重要。

4.2 PBL的教学过程 在具体的PBL教学过程中，学生被分为若干小组，组内每一名成员有不同的分工，所有的小组均针对一个具体的病例，对其涉及到的疾病的病因、临床特点、预后及治疗等知识点进行学习和讨论。在此过程中重点培养学生的临床思维，增强学生的自学能力以及团队合作精神[2]。老师首先要向学生提供病例相关的基本信息并提出相应问题。学生基于老师给出的资料在组内先进行讨论，明确目前什么是已知的，什么是需要进一步学习的，学生们可以通过实验或查找资料收集素材。在学习的过程中，学生可能会针对已获得的信息提出新问题，并提出可以解释相应问题的假设。在小组内部，学生可以分享各自所学的知识，并分享提出的假设来获得更多新的知识。在课程结束时，以小组为单位，汇报每一小组在学习过程中所学到的知识以及提出解决问题的方案，在老师的引导下，不同小组之间进行讨论。最后，所有学生通过讨论得到一个合适的答案，由老师进行点评并给予补充。在老师的引导下再次回顾学生们对该问题的探索过程，总结其中相应的知识点，完成对本次课程的学习。

4.3 胸外科的学科特点 胸外科是外科的一个重要组成部分，其诊治的疾病包括胸外伤、气胸、肺癌、食管癌、纵膈肿瘤、手汗症等相关疾病，胸外科病患数量大，而且包括多种常见病、多发病，胸外科的临床教学也逐渐成为教学医院外科教学的重要组成部分。在我国每个地区均有多家胸外科实力较强的临床教学医院，尤其是胸科、呼吸科的专科医院。在这类医院中，胸外科患者数量更多，病情更为复杂，为医学生的学习提供了更多的病例资料，有很多课本上提到但平时不容易见到的疾病类型往往在这类医院内可以见到。例如笔者所在的北京胸科医院是以结核和胸部肿瘤诊疗为特色的专科医院，我院患者中各类结核患者以及不同病理类型不同分期的胸部肿瘤患者数量较多，在我院学习的医学生可以有更多的机会接触相关病例，同时学习到更为系统和全面的诊疗方案。除此之外，我院的教师针对特定疾病有更为丰富的临床经验，且往往具有针对性更强的基础研究成果，这对于在胸外科实施PBL教学提供了很好的条件。

4.4 PBL教学在胸外科的应用 通过本次研究可以发现，在所获得的国内与PBL教学模式在胸外科的应用的文献中，所有的文献结论均提示PBL教学模式在胸外科教学中可以取得更好的教学成果。昆明医科大学刘畅[3]等的研究证实PBL模式在本科实习生的胸外科实际教学活动中可以取得良好效果。在提高学生自学能力、学习兴趣、理解能力、实践能力、思维能力等方面相较于传统教学模式均有显著提升。西安交通大学第二附属医院胸外科的张丹杰[4]等的研究结论提示，与传统教学模式相比较，PBL教学方法更能调动胸外科八年制见习学员的学习积极性与主动性，教学满意度更高，值得在相关科室八年制教育中推广应用。首都医科大学附属北京友谊医院胸外科的高志提出PBL教学法、应用标准化病人等教学方式的综合应用可以提高教师的专业修养，在教学实践中取得了良好效果，为圆满完成留学生临床实习教学工作奠定了基础[5]。郑州大学第二附属医院胸外科的张进[6]等的研究结论提示，PBL教学模式在胸外科住院医师规范化培训中取得了良好的效果，可以促进师生之间的教学互动、提高临床教学质量。在所获得的所有文献中均提示PBL教学模式在胸外科的应用可以取得积极的效果，包括在本科生临床实习教学[7-9]、进修医师教学[10]、研究生教学[11]及住院医师规范化培训[12-13]。研究证实，对于各类医学生而言，在胸外科的教学过程中应用PBL教学模式均可以提升学生的学习兴趣，同时也可以提升教师的教学积极性，最终可以获得更好的教学成果。

4.5 我国PBL教学的现状及未来发展展望 虽然根据目前国内报道的相关文献，PBL教学模式在包括胸外科的临床教学中取得了相当积极的教学成果。但当前国内医学院校的PBL教学实践也面临部分困境。由于PBL教学对学生能力提升具有明确的积极作用以及PBL教学的理念与现代教育理念相契合的优势，各大医学院校及临床教学医院对于PBL模式的改革热情高涨。然而，在具体临床教学的实施环节上，由于条件场地的限制、教学主导者执行偏差等一些客观原因使得部分教学单位的实际效果并未达到预期的目标。从教学管理的角度来看，应当根据课程特点以及实际需要去调集合理恰当的教学师资。从教师能力提升的角度来看，对于带教老师学校及临床医院应当组织专业的PBL培训，帮助带教教师完成从知识的传授者向学习组织者、问题引导者以及时间管理者的角色转变。

PBL课程的实施目前主要包括两种模式，即“学科内的PBL”和“跨学科PBL模式”[14]。其中学科内的PBL模式是当前国内大部分医学教学者所采取的形式，并且在很多学科内得到了广泛应用。该模式包含分组讨论、案例分析、师生互动等PBL教学的经典理念和方法，但涉及的内容始终局限在某个单一学科内部，并不涉及多相关学科的交叉和融合。所以目前该模式也受到了部分医学教育专家的质疑，认为它只有PBL的形式，而缺乏本应该有的跨学科的知识交融，无法彰显PBL在教学上的优势。与国外教学理念较为发达的医学院校对比，我国医学院校的PBL教学还处于初级阶段，受学生基数较大、教学资源相对不足等因素的限制，多数国内医学院校尚且不足以完成彻底的教学模式变革，这些因素也制约了PBL教学模式在国内的发展与优化。但整体而言，PBL教学模式是符合国内高等教育发展现状的一种积极尝试，不仅在胸外科领域，在其他各个医学学科的教学领域也存在着合理性和不应低估的价值和意义。期待未来PBL教学模式与国内的临床教学实践有着更好的融合，能够更大地提高我国临床医学教育的教学质量，有更多水平更高的临床医学人才为我国的医药卫生事业贡献自己的力量。

5 结论

PBL教学是一种适于在胸外科推广，并且在国内多家医院的胸外科教学中取得良好效果的教学模式。PBL教学模式可以有效激发学生的学习兴趣，增加学生解决实际问题的能力，在利用好我国教学医院丰富教学资源的同时，应用PBL教学可以获得很好的教学效果。