糖尿病胃瘫不可小视

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

糖尿病患者由于代谢紊乱而出现的自主神经功能紊乱，包括心血管自主神经病变、胃肠道自主神经病变、膀胱功能障碍、勃起功能障碍等，累及范围：可影响心血管、胃肠道、泌尿生殖系统和排汗功能等。研究发现约76%的病人有胃运动功能障碍，主要表现为腹胀、早饱、恶心和呕吐等症状，临床上称为“糖尿病胃瘫”。糖尿病胃瘫临床十分常见，也是容易忽视的问题。笔者发现，糖尿病胃瘫患者由于胃肠道症状比较明显，他们要求医生医治糖尿病胃瘫的欲望胜过对血糖的控制。

病例

某患者，女性，高血压10年，糖尿病20年，一直服用二甲双胍、拜糖平治疗，半年来血糖控制不满意，空腹血糖10mmol/L，餐后血糖15mmol/L，医生建议其以胰岛素治疗，但患者不同意。近2个月来，该患者总感到腹胀、纳差、时有恶心、呕吐等不适。每一次查房，她都要求医生解决其胃肠道症状，医生给予吗叮林、酵母等治疗，但是效果较差。

随后，笔者前去会诊。该患者的体格检查结果：血压166/90mmHg，心肺无异常发现，腹稍膨隆，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，余无异常发现。血糖16mmol/L，糖化血红蛋白11%。血脂异常，低密度脂蛋白胆固醇及甘油三酯均升高。尿白蛋白1110mg/24h。当地医生诊断为高血压、糖尿病、糖尿病肾病。笔者会诊后，考虑其患有糖尿病胃瘫。主要原因是糖尿病导致的神经病变，如内脏神经细胞变性或坏死；高血糖本身和胃肠道分泌的某些生物活性物质，如胃动素水平的改变也明显影响胃肠道运动功能；糖尿病合并的微小血管病变导致的消化道平滑肌变性。

由于该患者血糖控制不满意，笔者建议她应用胰岛素治疗，严格控制血糖水平。因为控制血糖能明显延缓糖尿病患者微血管病变和神经病变的发生和发展，也可明显改善胃排空功能，并建议她服用调节胃肠道运动功能的药物。在笔者劝说下，该患者终于同意应用胰岛素治疗。

此外，笔者还建议该患者每日做腹部按摩，左手在上，从右向左顺时针转，右手在下，以肚脐眼为中心从左向右逆时针转着按摩，每次50次。这样的按摩方法可以改善胃肠道的运动和血液循环。笔者还指导她点按“内关”、“足三里”等穴位，每天2次，每次30分钟，以加强胃肠有关经络的疏通。经过上述治疗，该患者血糖很快得以控制，胃肠道症状也消失了。

目前对糖尿病胃瘫的认识

（1）糖尿病胃瘫诊断标准。确诊胃排空延迟是诊断糖尿病胃瘫的基础，因此指南指出，糖尿病胃瘫的诊断需要符合以下3个标准：①具有胃轻瘫症状；②排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻；③确诊胃排空延迟。

（2）应明确糖尿病胃瘫患者是否有甲状腺功能低下、神经系统疾病、自身免疫性疾病，或者是否曾接受胃部手术、减重手术。糖尿病胃瘫与胃食管反流病（GERD）相关，并可加重其症状，因此应评估某些难治性GERD患者是否合并糖尿病胃瘫。

（3）由于糖尿病胃瘫症状一般包括餐后饱胀感、恶心、呕吐、早饱、上腹痛等症状，但这些症状往往是非特异性的，其他疾病例如功能性消化不良、幽门螺杆菌（Hp）感染所致慢性胃炎、消化性溃疡等均可有上述症状。胃排空延迟是诊断胃轻瘫的基础，指南指出，闪烁照相固体试餐后4小时的胃潴留情况是评估胃排空、诊断胃轻瘫的标准方法。

（4）在进行任何检测之前，患者须停用所有影响胃排空的药物，通常须停药48-72小时。阿片类镇痛药、抗胆碱药可延缓胃排空，因此在上述药物应用期间可造成胃排空延迟的假象；而甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等可加速胃排空，造成胃排空正常的假象。

（5）在糖尿病患者中，高血糖症[血糖＞11.1mmol/L（200mg/dl）]可延缓胃排空。因此，建议糖尿病患者在控制血糖后再行检查，以确诊是否存在胃排空延迟。

（6）饮食治疗：少量多次摄入低脂、低纤维饮食；若无法耐受固体食物，应摄入均质或流质食物。若进食量不足以补充水、电解质和营养物质，则应给予肠内营养。

（7）药物治疗：主要包括促胃肠动力药甲氧氯普胺、多潘立酮，以及红霉素、止吐药等。

（8）对难治性患者可考虑采用中医按摩、针灸作为治疗手段，其可增加胃排空、减轻症状。