辛开苦降法治疗肾间质纤维化思路探析

王英明，李建省，闫燕顺，程建林，张雯年，康桂兰

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

慢性肾脏病在我国的发病率为10.8%，而肾间质纤维化（renal interstitial fibrosis，RIF）是几乎所有肾脏疾病进展到终末期的共同转归，其病变程度与慢性肾脏病的预后密切相关［1-2］。RIF 病机复杂，目前尚无有效的治疗方法。有学者在中医理论中慢性肾脏病“虚、湿、瘀、毒”的病因基础上，结合现代医学微观研究提出关于RIF 的肾虚络瘀、毒损肾络、肾内癥瘕等学说已成研究热点［3］。辛开苦降法将四气之寒温与五味之辛苦并用，对RIF 的治疗具有较好的临床疗效，与目前对RIF 病机的研究也相符合，现就此法内涵、功用及治疗RIF的临床应用进行初步探讨，总结如下。

1 辛开苦降法内涵

辛开苦降立法于《黄帝内经》，成方完备于《伤寒论》，源自五味学说。五味最早指酸、苦、甘、辛、咸五种最基本的食物味道，《神农本草经》《黄帝内经》等将其引入医学领域后成为中医认识药物与疾病的一种思维方法，是药性理论重要组成部分［4-5］。《素问·脏气法时论》中最早归纳了五味的基本作用为“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”。《素问·阴阳应象大论》中记载：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，明确了五味的阴阳属性，即辛味药属阳，苦味药属阴。《素问·至真要大论》曰：“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”，揭示出辛苦两类不同性质的药物具有协同作用，可以合理配伍，为后世辛开苦降法的形成及遣药组方奠定了理论基础［6-8］。

1.1 辛属阳，具有行、散、通、化之用

辛味药属阳，具有行、散、通、化的作用。辛味药走窜通行，可行气、行血，使气机调达，血运流通。辛味温热，可以使里寒得温，表寒得散，且辛温之品性善走泄，可通过调畅气血的运行达到消散滞结的作用。辛能通，味香走窜，具有宣通阳气、畅通经络、通利水道之功效。当机体内生痰饮水湿阻滞经络时，辛味药可化痰祛湿，使经络畅通，亦可通痹阻，治疗风寒湿痹。辛味之药具有行、散、通的作用，可疏通三焦，促进肾之蒸腾、膀胱气化而达到通利水道的作用。辛能化，具体表现在化瘀通滞和化痰饮水湿两个方面。血得温则行，得寒则凝，辛温之品可使瘀血得化，瘀滞得通。《金匮要略·痰饮咳嗽篇》曰：“病痰饮者，当以温药和之”，辛味药多为温燥之品，可化内停之痰饮水湿［9-10］。

1.2 苦属阴，具有坚阴、燥湿、清泄、降浊之用

苦味药属阴，具有坚阴、燥湿、清泄、降浊等作用。坚阴是指温热之邪易伤津液，苦味药大多寒凉，可泄邪热，存津液，当实热壅滞肠道燥结时，苦寒之品可急下燥结，存真阴。《素问·藏气法时论》曰：“脾苦湿，食苦以燥之”，脾属阴土，喜燥恶湿，苦可燥湿，故宜食苦以治之［11］。苦可清泄，是指苦味之药性寒，可清热泻火，如苦寒的栀子、黄柏之品。苦还可通便降浊以排毒，如苦寒之大黄、番泻叶能通便泄热利肠腑，使热毒得以从肠道排除。

1.3 辛苦合化，气味互和，寒温并用，妙用无穷

中医理论中，“和”的思想贯穿于治疗的始终［12］。《黄帝内经·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也……治病必求于本”。中医在临证处方时，首辨阴阳，次分六经，兼及兼证，则临床疾病无有不效者。辛属阳，苦属阴，辛之行、散、通、化与苦之坚阴、燥湿、清泄、降浊之用相合，辛苦合化，气味互和，寒温并用，一阴一阳，体现了中医学“致中和”的思想，对临床治疗具有指导意义。辛开苦降法因其独特配伍特征，已广泛运用于各系统疾病的治疗，尤以疑难或病机矛盾的疾病较为突出，若学者在临床中能将药之性味谙熟于心，把握辛开苦降法的实质，依法制方，发挥优势，拓展应用，则妙用无穷。

2 辛开苦降法功用

辛开苦降法，辛苦并用，相辅相成，具有多种功用，依据辛开苦降之内涵，现代医家不断探索其治疗疾病的作用机制，使其功用不断扩大，现将辛开苦降法主要功用概述如下。

2.1 平调寒热，协和脏腑

寒热是鉴别病症属性的纲要，《素问·至真要大论》提出“寒者热之，热者寒之”的治则。疾病在进展过程当中，升降失常日久易形成寒热错杂之证。在治疗上，对于寒热错杂，病机复杂，相互矛盾的病症，单用辛温药时恐辛热太过，耗伤阴液，单用苦寒药恐苦寒太过，伤及脾阳，采用辛开苦降法，依据寒热多少配伍辛温与苦寒，可平调寒热，防寒凉之偏胜。人体脏腑之间在生理上相互联系、病理上相互影响，脏腑之间阴阳表里相合，脏主升清，腑主降浊。辛开苦降法可升降气机，调和阴阳，开瘀泄浊，协和脏腑。不论是表里、脏腑自身或局部的寒热错杂，均可以辛开苦降法治之。

2.2 畅达气机，分消湿热

脾胃为气机升降之枢纽。寒热互结，阻于中焦，阻碍气机升降，脾胃纳运失司，则易导致痰湿的生成。气机升降失常，易郁而化火，若与痰湿相互胶结，会更加妨碍气机升降出入，阻滞上焦则会出现胸脘痞闷等症，阻滞中焦则出现心下痞满等症。治疗痰热胶结时，可辛温化湿与苦寒清热并用，分消湿热，使湿热并除，防止辛温太过伤阴助热，苦寒太过损阳助湿。

2.3 化瘀通滞，散结消癥

叶天士言：“微苦以清降，微辛以宣通”，辛性升散走行，苦性清降下沉，二者相合具有化瘀通滞、散结消癥之功用。化瘀通滞的功用可体现在化瘀血、化痰湿、通经络、畅气机等方面。辛以宣通，可使气行而血行，通达血脉之缓滞，消散已停之瘀血；苦可燥湿清热，苦辛并用，刚柔相济，可通经络瘀阻，清痰湿郁热，使血脉畅通，气机调达。张元素认为“辛能散结”，辛味之品具透达宣通之性，外可散六淫邪气，内可宣通气血瘀滞，合苦味燥湿清热之用，可调气血、散瘀结、消癥瘕，临床多用于内科癥瘕积聚疾病的治疗。

3 RIF中医研究现状

中医学中无RIF 的病名，通常将其归于“癃闭”“关格”“水肿”“溺毒”等范畴。“虚、湿、瘀、毒”是其基本病因，四者相互夹杂，胶滞不解是加速RIF 进展的主要原因。基于以上理论，结合现代医学微观研究，学者对于RIF所提出的肾内癥瘕、痰湿瘀阻、毒损肾络、肾虚络瘀等学说已成为热点，为临床的治疗提供了较好的指导。

3.1 肾内癥瘕

王永钧等认为，结合现代光镜、电镜等科技设备观测肾脏的形态学改变，如细胞外基质（ECM）聚集、局灶或节段性肾小球硬化、球囊粘连与肾脏瘢痕形成等，可从微观中诊断肾内癥瘕。因其病机多为痰瘀互结，故王永钧教授提出了消补兼施、痰瘀同治的总则［13］。张琼等认为RIF 是发生在肾内的微癥积，其病变过程为炎症反应阶段-纤维化形成期-瘢痕形成期，中医癥积是指体内结块，坚著不移，固定不动者。现代医学检测到的肾脏系膜及新月体形成、基底膜细胞增生、细胞外基质积聚等在形态学上符合癥积的特征，所以RIF实质是肾脏有形之癥积的形成过程［14］。此后，有诸多学者均对此进行了深入的研究［15-17］。

3.2 痰湿瘀阻

刘宝厚教授认为，湿热阻滞是蛋白尿逐渐加重的重要因素，提出了“湿热不除，蛋白难消”的学术观点，并从微观表明瘀血阻络的病理基础，指出瘀血阻滞是高黏血症在不同程度肾病均有表现的原因，与肾组织局部微循环受阻、瘀滞缺氧、通透性改变有关［18］。

3.3 毒损肾络

戴恩来教授认为肾小球是毛细血管团，肾小球基底膜呈网状结构，近似现代解剖之毛细血管，中医理论研究认为，肾小球基底膜与脉络相似，毒邪损伤肾络是RIF 的重要原因，慢性肾脏病“毒损肾络”这一病机认识是中西汇通思想的结合点，对于临床治疗有指导意义［19］。南征教授提出“毒损肾络”是糖尿病肾病及慢性肾衰竭的病机关键，并运用解毒通络益肾法进行治疗，潜心研制了益肾通络解毒方、解毒通络保肾胶囊和益肾通络解毒胶囊，取得了较好的临床疗效［20］。

3.4 肾虚络瘀

李建省等基于气血理论及肾阳为诸阳之本理论，认为肾阳虚则血运不畅、肾络瘀阻，提出肾阳虚、肾络瘀是导致RIF 发生发展之根本，并通过实验发现，温阳健肾活络法具有抗RIF 作用，在临床上采用温阳健肾活络法治疗，亦取得了较好的疗效［21］。刘瑶等认为肾络痹阻是RIF 缠绵难愈的病机，认为内虚是RIF 的基础，“毒”是其形成的因素，并提出祛邪通络与扶正补虚的治疗原则［22］。

4 辛开苦降法治疗RIF思路探析

基于以上辛开苦降法内涵、功用及目前RIF 的中西医病机研究现状可知，辛开苦降之法辛苦并用，集寒温为一体，可调气机而散瘀结、通经脉，可分消走泄而降浊排毒，适于治疗RIF、恢复患者肾功能，现探析如下。

4.1 辛开，可活血化瘀、畅通肾络、消癥散结

基于RIF 现代病理以ECM 异常沉积及聚集为特征诊断及络病思想与肾小球微血管结构的结合，可从微观角度将RIF 主要病机分为肾内癥瘕、肾虚络瘀和瘀血阻络。辛温之品，辛烈走窜，可以促进血液运行，改善高黏血症；助阳宣通，可促进膀胱气化，肾气蒸腾功能恢复，使肾络畅通，有助于代谢废物的排除；辛散开结，可使肾络通畅，气机调和，癥瘕自消。临床中，附子、干姜、桂枝等味辛性温，被广泛运用于慢性肾脏病的治疗中，其机制与味辛性温，可活血化瘀、畅通肾络、消癥散结相关［23］。

4.2 苦降，可清热燥湿、分消走泄、降浊排毒

脾肾两虚伴随慢性肾脏病终始，脾肾虚衰，肾气蒸腾气化无力，易生水湿、痰浊，脾胃居于中焦，为气机升降之枢，脾不得运，湿浊阻滞中焦，易阻滞气机郁而化火，火热与水湿、痰浊胶结易生浊毒，浊毒损伤肾络，使肾小球滤过及肾小管重吸收功能受损，加重肾病的进程［24］。内生之水湿、痰浊、瘀血、浊毒胶滞不解，使其具有迁延性、难治性的特征。苦能燥湿、清泄邪热、降浊，适用于慢性肾脏病水湿、痰浊、瘀血、浊毒胶滞的状态。其中最具代表性的药物为大黄，大黄可通便清热泻浊，使浊毒从肠道排除，如《辅行诀脏腑用药法要》中的大泻肾汤，以干姜之辛合黄芩、大黄之苦，辛开苦降，升清降浊，可使水湿、痰浊、瘀血、浊毒速去。

4.3 辛苦合用，可燮理阴阳、协和脏腑、保护肾功

“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，气机升降出入是机体化生的基础［25］。慢性肾脏病后期，脾肾衰惫，内生水湿、痰浊、瘀血交织而生浊毒，易于侵犯各个脏腑，导致多脏腑功能失司。上犯心肺则见心悸，喘憋不得卧，中犯脾胃则见恶心、呕吐，外溢肌肤则见皮肤瘙痒，侵犯心神，则可见神昏痉厥等危症。辛苦合用，一阴一阳，中正平和，可和调五脏。对脏腑而言，辛味入肝可条畅肝气，苦味入肝可防肝气疏泄太过；辛味入肺助宣发，苦寒可助肃降；辛苦并用入中焦脾胃，辛升苦降，可升降气机；辛味入肾，辛温可助肾与膀胱蒸腾气化，苦味入肾，可使肾中相火归位；辛味入心，辛温可助血行，苦味入心，可使心神敛藏。辛可使木气左升，苦可使金气下降，辛升苦降，可使中焦脾胃气机流畅，肾水上升，心火下移，以交通心肾［26］。故辛开苦降法可燮理阴阳，协和脏腑之间的关系，恢复其功能，在RIF 病程中，从整体起到保护肾脏，延缓RIF 病程进展的作用。

5 小结

慢性肾脏病具有不可逆性、迁延性、难治性，RIF是慢性肾脏病发展至肾衰竭必经的过程，是一种复杂而缓慢的病理演变过程。到目前为止，其发病机制尚不清楚，可能与炎症反应、氧化应激、细胞凋亡、成纤维细胞增殖和分化、肾小管上皮-间质转分化及ECM 过度沉积等有关。《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干”“精气夺则虚”，RIF 实为“本虚标实”之证，本虚以脾肾亏虚为主，标实以水湿、痰浊、瘀血、浊毒潜藏肾络为主。当邪（水湿、痰浊、瘀血、浊毒）入脏腑，正邪交争，迁延不愈，则肾络瘀阻，形成癥积，即病理上所见的肾脏细胞的增生、炎细胞的浸润、细胞外基质的沉积等结构和功能损伤，最终发展为尿毒症。辛开苦降之法，可活血化瘀、畅通肾络、消癥散结、清热燥湿、分消走泄、降浊排毒，从而燮理阴阳、协和脏腑、保护肾功，在临床上可有效减轻RIF，延缓慢性肾脏病的进程。