针灸治疗围绝经期睡眠障碍之特色述评

杜霖玲，李蔚娴，杜艳军

（湖北中医药大学，湖北 武汉 430061）

围绝经期是指女性从开始出现绝经迹象到最后1 次月经后1年内，出现的一系列症候群，主要涉及植物神经系统功能紊乱并伴有神经心理症状［1］，其中睡眠障碍是最典型的症状之一，有易醒、早醒、昼间神疲、入睡困难、多梦，甚则通宵难熬等不同程度的表现。属中医之绝经前后诸证，亦可见于不寐、郁证、脏躁等病证中。有数据称目前在绝经过渡中后期出现睡眠障碍者占40%，绝经早期则占50%，并伴有潮热盗汗、心烦、乏力等不适症状［2－3］。当前针灸治疗围绝经期睡眠障碍运用广泛且效果显著［4－5］，其取穴理论和针刺方法也是各有特色。笔者查阅近5年相关临床研究文献，针对其中在治法、选穴、针法方面的特色，从不同角度给予归纳分析，以期为针灸治疗围绝经失眠提高疗效提供更多的诊疗思路与手段。

1 脏腑辨治选穴

有研究通过总结数据库的相关研究发现，围绝经期失眠主要涉及的脏腑是肾、肝、心、脑，占总数的92.36%，心肾不交、肾虚肝郁、心脾两虚等是较常见的证型［6］。临床学者研究亦大多基于以上证型，通过对经穴的不同刺激从脏腑辨证角度调理全身系统状态，颇有疗效。如心肾不交型，张赛等［7］从滋阴清心入手，取神门、三阴交、安眠、照海、申脉、四神聪、心俞和肾俞，再配以耳穴标本兼治，围绝经期证候积分均明显改善；代琪等［8］、孙艳杰［9］针刺百会、印堂、关元、太溪、神门等穴，对比口服艾司唑仑，治疗后PSQI 评分中的入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、日间功能障碍显著改善；或艾灸心俞、肾俞、命门、大椎穴固本培元又助阳化阴，并结合大椎、心俞、膈俞放血以泻心火、安神志，可降低睡眠时间、睡眠障碍、日间功能障碍的PSQI评分，并有效改善激素水平。“肝藏血，血舍魂”“女子以肝为先天”，因此应注重肝主疏泄、调情志在女性特殊时期的调节作用，如针对肝郁化火证的围绝经期睡眠障碍，吕云龙等［10］以胸背部刮痧配合针刺四关穴，通过对经络皮部的刺激达到疏肝除烦、开胸理气的作用；章小娟［11］在常规针刺的基础上佐以四花穴，突出其清火退虚以达滋阴除烦、安神助眠之效；卢晨等［12］针刺四神聪、百会、风池、期门、太冲等穴以疏肝理脾，对比艾司唑仑，能有效改善患者入睡效率、睡眠深浅、睡前情绪及日间功能障碍，其效应与调畅情志、调节睡眠障碍中存在的神经功能机制有关［13－14］。针对脾气虚损、肾阴日下而致痰热内扰证失眠，吴坤朋等［15］在安眠宁神选穴的基础上配中脘、丰隆、足三里、内庭，使水湿得化、痰浊得清，对比温胆汤组起效迅速。

也有学者注重五脏整体调补，以“五脏俞”为核心，加以辨证配穴通过不同的针法、手法或刺激手段，调节五脏气血阴阳使机体归于阴平阳秘从而改善围绝经状态，改善脑源性神经生长因子以改善失眠［16－17］。东贵荣教授［18］运用阴阳调衡透刺针法刺激五脏俞以助经气传导，补益气血、调衡脏腑、治疗围绝经期失眠。李欧静等［19］以调补五脏为原则，配膈俞、神门穴兼以调血养血，加强改善脏腑功能及阴阳失调以达安神定志之效，与口服阿普唑仑比较，结果显示PSQI 评分均明显改善。可见，虽研究采用分型各有不同，但归之根本围绝经期肾虚导致阴阳失调的生理状态，“天癸竭，地道不通”应是其最基本的病机。

2 奇经辨治选穴

林文馨等［20］以任督二脉之百会、印堂、中脘、气海等为主穴，充分发挥任脉培元和督脉调神的共同作用，可明显改善PSQI 各项评分。朱山坡等［21］在针刺任督穴位的基础上注重下针顺序与气机升降出入相合，首先针刺天枢、中脘、阴陵泉穴以补益中焦阳气来激发全身气机之枢纽，继而针刺督脉之百会、神庭、四神聪等穴滋养髓海且助气血通达全身，最后针刺心、肝、肾之原穴以滋水涵木、调护脏腑，实现标本并重，结果入睡时间明显缩短，日间功能障碍显著缓解。王佳明［22］选取关元、百会、中脘等任督穴位与照海（通阴跷脉）、内关（通于阴维脉）、公孙（通于阴维脉）等诸穴合用，通过冲任二脉固护脏腑，配以阴、阳跷脉调和阴阳，协同治疗可改善围绝经期失眠患者各种中医症状，PSQI 评分对比艾司唑仑均有明显差异。韩慧等［23］则以照海、申脉二跷脉穴位为主辨证加以配穴，手法上照海采用吸气补法浅刺，申脉采用呼气泻法进针以加强补泻阴、阳跷脉安神助眠。

张景岳提有“月经之本，所重在冲任”，加之“一源三岐”论，冲、任、督三脉相互交通，具有共同滋养与调节全身脏腑经络气血指强效。实验也表明［24］，刺激奇经穴位可改善下丘脑－垂体－卵巢轴反馈调节机制，既能调节生殖激素水平又能恢复紊乱的机体生物节律，从而有效改善围绝经期时的睡眠质量及效率。同时，睡眠是一种顺应昼夜阴阳交替维持自我节律平衡的生理活动，《景岳全书》中言：“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐”，《灵枢》云：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”“阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”可见，奇经辨证亦是通过调理阴阳改善围绝经期睡眠障碍［25］。

3 特殊针法

所谓特殊针法，是指在经络理论基础上发展的腹针、耳针、头针、舌针等微针系统和不同于常规选穴及针灸方法、手法如潜阳针、蜂针等。如以神阙调控系统理论为核心的腹针，有医者常以具有固本培元、调畅气机功效的引气归元穴为主加以配穴广泛治疗围绝经期睡眠障碍，或配以艾灸涌泉加强引火归元显著改善心肾不交型睡眠障碍［26］，对比服用谷维素，结果在睡眠质量、入睡时间、日间功能的PSQI评分方面改善明显，且研究显示此组针法可降低FSH 水平，上调IL－1β、5－HT水平以达到保护神经减少异常放电的作用机制［27］；或配以腹四关（滑肉门和外陵），通过干预肠道神经系统、促进内神经肽的释放以调节脏腑失衡以改善失眠症状［28－29］，对比单纯体针PSQI 总分降低且血清E2、5－HT含量水平显著增加；或配以印堂、商区、气旁和气穴沟通平衡全身气血［30－31］。孟方等［32］、杨佐琴等［33］以刺激耳部与人体对应的交感、内生殖、内分泌、皮质下、肾和心等反射区，通过迷走神经在神经－内分泌的自我平衡，可改善与睡眠相关的神经细胞因子，与口服艾司唑仑相比，可增加睡眠时间，缩短入睡时间，机制或以促进血清E2、5－HT 与抑制血清FSH、NE 的表达及调节HPA 轴相关［34］；采用头针［35－36］刺激血管舒缩区、精神情感区、晕听区直接调节脑神经，或对比常规体针AIS、PSQI 评分均明显下降；或对比口服艾司唑仑治疗后PSQI评分睡眠时间、睡眠质量、日间功能显著改善；或头针选择上侧重颅底带可增强安神之效，额顶带后1/3 主治下焦以引火归元，有效改善PSQI 评分及FSH、LH、E2含量［37］。学者采用舌针法［38］，运用“舌位于阴阳之交”调阴和阳改善失眠患者的情绪亢奋和焦虑状态，但此法缺乏疗效评价观察。

再如郭笑冬等［39］运用潜阳针针刺潜阳4 穴（位于第1 至第5 跖骨间结合部前方凹陷中），四针均向肾经井穴涌泉透刺，促引上炎之虚火下归于肾水之正位以达水火相济，与常规针刺失眠相比相关中医证候改善明显，Kupperman评分有效率达96%。周清保等［40－41］根据人体气血衰旺和穴位开阖的变化规律，运用子午流注纳甲法，按照“逐日对时开穴、互用配穴和闭变开穴”的原则选穴配穴治疗围绝经期的失眠及情绪异常，与常规针刺相比，远期PSQI 评分疗效突出。此外有学者［42－43］运用十三鬼穴理论治疗围绝经期情绪相关症状，按《针灸大成》中所记的针刺顺序以激发经气调节气血；研究表明［44］针刺相关能神经递质生成，使神经突触间各种递质达到平衡，同时能够增强患者应激性，改善精神及睡眠症状。李亚男［45］针刺董氏奇穴之中下三皇穴；崔威等［46］采用蜂针疗法等均达到了通阴阳、调脏腑、和情志、促睡眠之效。此外新针具如皮内针［47］、揿针［48］也逐渐广泛运用临床及研究，既可延长针刺疗效时间又可减少疼痛，操作简便。

4 总结与展望

《灵枢·根结》言：“针之要，在于知调和阴与阳，调和阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。”针灸作为重要的外治疗法，已确认能有效调节女性围绝经期因内分泌紊乱和神经功能失调而出现的睡眠障碍，提高整体生活质量，且不良反应及潜在的危险性低［49－50］。纵观近年各针灸医者临床治疗思路及选穴，可总结以下特点：首先由于经穴众多和经验偏好差异，配伍选穴也存在差异，但仍以固护脏腑为主同时兼以改善标症为原则；其次更多结合现代理论的新针法逐渐加入疗效研究；再次，为提高针灸疗效及推广针灸运用，临床多采用多维度的综合疗法，常配以艾灸［17，26，51］取“灸之则透诸经……其功亦大矣”之意，使温经通络作用渗透肌肉深层以刺激更多神经元和启发人体调节机制；或配以罐法［52］、梅花针［53］提高机体的排毒及免疫能力；或配以埋线［54－55］产生持久而柔和的生化刺激作用对应围绝经期顽疾需“深纳而久留”，提高远期疗效；或配以电针［9，56－57］加强针刺效应、降低神经应激，且有研究结果显示联合电针可增强疗效，在睡眠效率、日间功能障碍的改善上更加明显。

针灸学者们从脏腑辨治、奇经辨治、特殊针法等不同方面开展了针灸治疗围绝经期睡眠障碍的临床研究，突显了针灸辨证施治、整体调理达机体阴阳平衡的治疗特色。但由于辨证论治是医者对于疾病本质的个性把握和症状变化的灵活理解，难免与现代医学研究中标准化的诊断鉴别或有所冲突。因此参考与借助真实世界的临床研究方法和实验数据，进一步建立健全中医证候诊断标准，探讨更规范、完整的证候量化、纳入标准及评价指标［58］，以期提高针灸疗效对比研究的可靠性和认可度。同时，开展更多大数据病例研究，规范实验治疗的频率和周期，增加对远期疗效的评价；建立更客观、更统一的临床评价标准，如性激素检测、睡眠检测分析等；通完善动物、临床对针刺作用机制研究［59－60］，如调节白介素－1β、脑源性神经生长因子、褪黑素等睡眠觉醒相关因子或卵巢Nrf2/HO－1信号通路与氧化反应之间的联系，或内分泌系统通路如下丘脑－垂体－肾上腺轴、下丘脑－垂体－卵巢轴调节等的研究，不仅能提高同类型文献的对比性，优化针灸临床治疗方案，更能为深入开展针灸治疗围绝经期睡眠障碍的效应机制研究提供精确的切入点和新思路。