杨素清教授采用中药治疗口疮的临床经验

张艳红 安月鹏 张 晴

1.黑龙江中医药大学佳木斯学院，黑龙江佳木斯 154007；2.黑龙江中医药大学附属第一医院皮肤科，黑龙江哈尔滨 150040

口疮是一种常见的口腔黏膜疾病，其特点是口腔黏膜出现溃疡，反复发作，迁延不愈[1]。其发病机制尚不明确，多认为与免疫、微循环、口腔菌群有关[2]。中医学对口疮的认识，多认为其因邪毒内蕴，实火上炎，或素体阴虚，虚火上炎所致[3]。口疮既是一种疾病，又是多种疾病的一个症状。在临床上伴发口腔溃疡的皮肤病较为多见，如贝赫切特综合征、口腔扁平苔藓、天疱疮、红斑狼疮等，其治疗中一般用溃疡色泽的淡红来辨别疾病类型，常常局限于疾病的表面征象，给治疗带来了一定的困难[4]。杨素清教授认为口疮本身的严重情况，在一定程度上反映着疾病的发展状态。在辨证理论上，可将其与疮疡类疾病相结合，运用中医药治疗口疮时，不仅仅要关注局部创面的色泽，更应注意周身临床表现，详辨虚实，审因论治，病症结合，进行系统分析，做到整体把握。

杨素清教授系中医外科学博士生导师，二级教授，从医三十余载，学验丰富，师从中医皮肤科名家王玉玺教授，不断继承和发扬王玉玺教授的学术思想，对中医药防治疑难性皮肤病的研究颇深，总结出口疮的特色辨治诊疗体系。笔者有幸跟师学习，亲聆恩师教诲，耳濡目染，略有体悟。现将杨素清教授采用中药治疗口疮的经验总结如下：

1 口疮病因病机

1.1 根于火邪，兼以他邪

口疮皮损特征是口腔黏膜出现局限性浅表性溃疡，周围黏膜充血，烧灼样疼痛，为火热炽盛之象。历代医家虽有不同见解，然以火邪为主要的致病外邪得以共识[5]。其有虚实之分，诸经之热，皆应于心，循经上炎，灼熏于口，而致口疮，则为实火；阴虚火旺，虚火上炎，而发口疮，则为虚火。杨素清教授认为火热之邪，循经上扰，口舌生疮，溃疡自生。一则虽初期发病，未见火热之象，但应晓“五志过极，均可化热生火”，故口疮的发生和病理过程中最为常见的是火毒、热毒，《外科心法要诀》有：“痈疽原是火毒生。”二则不忘与湿、热、毒、瘀密切相关，《医学摘萃》载：“水泛于土，湿则自生，火郁于土，热则自作，湿热熏蒸，口气腐秽，则致生疮。”[6]故认为因湿邪日久，既困脾生湿，又化热成瘀酿毒，熏蒸口气，腐秽生疮[7]。可见其发病根于火，源于湿热毒瘀。

1.2 源于心脾，责之于肾

口疮的发生部位，虽在口舌，但与脏腑密切相关。《圣济总录》载：“口疮，因心脾有热，上焦气冲，口舌熏发而致。”[8]指出与心脾有关，杨素清教授常从心脾入手，心开窍于舌，心有病变，映于舌上，若心火上炎，则舌红生疮；脾之窍为口，其华在唇，口唇的色泽红润与否，有赖于脾的运化功能是否正常，若湿邪困脾，则酿热生疮。故心脾有热，发为口疮[9]。二者与小肠和胃相表里，心有实火，可移热于小肠，反之小肠有热，亦可上循炎心，则心烦舌赤，口舌发疮；胃主受纳和降，脾主运化升清，若升降失常，清气在下，浊气在上，则口干口臭，日久化热生疮。肾脉连咽系舌本，亦与肾关系密切，心肾为水火之脏，心肾相交则水火既济，若心火亢盛，肾阴亏耗，心肾失交，火热上炎，发于口腔。脾为先天之本，肾为后天之本，脾阳根于肾阳，若脾失运化，肾失温煦，二者相互影响，致使脾肾阳虚，虚火上炎，则发为口疮[10]。故其病在口腔，与心脾肾关系最为密切。

2 辨治用药原则

2.1 治火贯穿始终

杨素清教授认为口疮的发生离不开火邪，可分为实火与虚火，实火常起病急，进展快，溃疡周围充血，明显发红，疼痛明显，伴有舌红，苔薄黄，脉滑数。若伴有咽干口燥，心中烦热，小便赤黄，辨为心经热盛，或心热下移小肠，治以清心泻火，方选导赤散加减，喜用清心滋阴之生地、利水通淋之通草、清心除烦之竹叶，可导心经之热从小便而出，使热清火泻，口疮自愈。若伴有牙齿肿痛，口干口臭，大便秘结，证为胃中积热，胃火循经上攻，治以清胃泻火，方选清胃散加减，尤善用苦降之黄连，直折脾胃实火，辛散之升麻，助黄连泻火，又轻清升散透发，宣发郁遏伏火，取“火郁发之”之意[11]。二者并用，使其上炎之火热得散，胃中之积热得清，辅以凉血滋阴之生地、凉血散血之丹皮、养血和血之当归，以防热与血互结，使其毒热得解疮愈[12]。若烦渴易饥，唇干口燥，意为脾胃伏火上蒸所致，治以清脾泻火，方选泻黄散加减，常用辛寒之石膏泻脾胃积热，苦寒之栀子清泻三焦之火，辛温之藿香理气醒脾化浊，辛温之防风可直入脾胃，防风为风药中润剂，一则散脾经伏火，二则风能胜湿，四药相合，取其“分消上下”之意[13]。虚火者，起病缓，病程迁延反复，溃疡呈灰白色，黏膜周围淡红或不红，疼痛明显，舌红少苔，脉沉细。若久治不愈，腹胀便溏或腰膝酸软，畏寒肢冷，为脾肾阳虚，出现阳虚浮火，治以温阳敛火，方选附子理中丸加减，杨素清教授常将附子、干姜组为药对，取附子中可温脾阳，下可补肾阳，干姜功专温中焦，二药相伍既增疗效，又减毒性；又将党参、白术、甘草投以口疮的临证治疗以达益气健脾之效。若虚烦盗汗，骨蒸潮热，常为肾阴不足，出现阴虚火旺，治以滋阴降火，方选知柏地黄丸加减，以六味地黄丸滋肾阴，知母、黄柏降相火。

杨素清教授临证，实火者多与心、脾、胃有关，虚火者，多以脾、肾为主，注重随症加减，若口干口渴，加玄参、麦冬以滋阴润燥；若心中烦热，加灯芯草、莲子心以清心泻火；若小便短赤，加车前子、赤茯苓以清热利尿；若大便秘结，加大黄通腑泻热，导热下行。同时无论实虚，常投以治口疮专药，如金莲花、绿萼梅、蒲公英、鸭跖草等治疗口疮咽喉肿痛的佳品，亦常嘱其代茶饮，以达清热解毒，消肿生肌，又可祛邪，以防闭门留寇[14]。

2.2 重视调和脾胃

杨素清教授临证，从其病因病机出发，依据其发病特点，重视脾胃的治疗，遵“四季脾旺不受邪”之意，循“百病皆有脾胃衰而生”之忌[15]。初以清泻脾胃伏火，体现在将治火贯穿始终；后以补益脾胃，体现在注重调理气血。而在疾病发生发展过程中，亦将治脾胃体现在治疗的全过程，尤其是反复发作、迁延不愈的特点，可见湿邪的致病特点，一则湿邪困阻脾胃，二则脾胃运化失职，水湿内停，日久化热，毒瘀内生，而发口疮。症见溃疡形态各异，基底浅平，色呈深黄，周围充血明显，肿胀较甚，疼痛灼热，伴口苦口臭，恶心呕吐，腹胀便溏，舌质红，苔黄腻，脉滑数，治以健脾除湿，化瘀解毒，用土槐饮加减，土槐饮药少力专，将土茯苓、生槐花、甘草相伍，达除湿、清热解毒之功，善治湿热疮毒。遂投四藤之天仙藤、钩藤、夜交藤、鸡血藤以养血活血，通经活络，达通经脉、散瘀浊、解疮毒之功[16]。常辅以健脾益气之白术、茯苓，使其脾旺则不受邪，亦使其脾健则气血生化有源，以达治病求本。若疼痛难忍，加延胡索、丹参以活血止痛；若湿热偏重，加茯苓、泽泻以清热利湿；若毒瘀偏重，加白花蛇舌草、重楼以解毒消痈。

口疮日久不愈，脾胃虚衰，中气不足，下焦阴火，上乘而致；亦有脾肾相互促进，相互滋生，脾阳不足，日久致肾阳不足，肾阳不足，必出脾阳虚衰，虚火上炎，发为口疮[17]。症见溃疡形态不同，大小不等，色淡红或红白相间，疼痛明显，病情迁延，反复发作。伴腹部冷痛，大便稀软，小便清长，舌质红，苔白或黄，脉弦数或沉迟。治以益脾温肾，亦常投以附子理中丸加减。同时在治疗口疮时，常以脾胃作为枢纽，上中下同治，因其临证为肾水不足，虚火上炎之心肾不交所致口疮多见，遂用引火汤加减，用巴戟天、熟地黄、五味子、麦门冬大滋真阴，达水火既济之功；又以肉桂引火归元；诸药相合，壮水敛火，引火归元，但不忘投以一味砂仁，可醒脾调胃，引火下行需赖脾胃为之斡旋，又可下气，从而引诸药归元[18]。酌以行气健脾之陈皮、青皮，善用白芨、银花炭等收敛生肌长肉之品。若气虚，加党参、太子参以补气；若血虚，加当归、川芎以补血；若阴虚，加沙参、玉竹以滋阴；若阳虚，加附子、肉桂以助阳。常嘱其患者，注意营养，要保护脾胃，使用寒凉之品，应注意脾胃虚寒，以免加重病情。

2.3 注重调理气血

中医外科疾病的辨证有辨溃疡，若肿疡不消，则化脓溃破，出现皮肤、黏膜等限局性缺损，从溃疡的形态、色泽等方面对其进行判定[19]。若其边缘整齐，色成淡黄，黏膜周围鲜红，则为气血充盛之征；若其形状不规则，色呈灰白或污浊，上覆白膜，周围色淡不红，则为气血不足之状。先期多气血充足，以热为著，主以清之，而到后期，无论外感亦或内伤所致，人体气血皆伤，以致正气虚损，主以补之。基于溃疡形态色泽，指出气血盛衰影响着溃疡的预后转归，强调临证不忘久病必瘀、久病必虚的理论指导，对久病难愈，应主以扶正，酌以活血化瘀之品，达气调血畅、瘀散疮消之功[20]。

临证治疗时，常依据辨证给以调理气血，尤其疾病后期，久不收口，迁延不愈时，重视补益脾胃，其本意即调理气血，古有“有胃气者生，无胃气者死”[21]。脾胃为后天之本，气血生化之源，气充血足，则口疮易合，故常投以益气健脾之四君子汤，常用党参、白术、甘草补益中气，亦常重用益气收敛生肌之黄芪，取“补中益气”之意；常辅以陈皮、砂仁行气醒脾导滞。遂投以补血活血之四物汤，常用当归、川芎补血行血，常将其熟地黄改为生地黄，白芍改为赤芍，以达凉血活血之功，既遵循久病必虚以养血，又恐其久病必瘀以活血。若病久瘀血偏重，加三棱、莪术以活血化瘀；但活血化瘀药物用量要灵活掌握，切勿过用久用，应中病即止[22]。

2.4 配伍收敛生肌

杨素清教授在治疗口疮时，讲究辨证论治、整体观念原则，配伍收敛生肌之口疮专药，口服，亦可外用，实现内外合治，达事半功倍之功。首选质黏味涩之白芨，为收敛止血的要药，味苦气寒，为消肿生肌的佳品，用于痈疽疮疡诸症，有“生肌治疮，外科最善”之美称[23]。治其口疮，无论溃与未溃，内服外用均可，若初起未溃，可与金银花、乳香、天花粉同用，内以消散，若后期已溃，久不收口，可与贝母、黄连研末伍用，外以生新敛口。其次味甘性平蒲黄，长于收敛止血，活血消瘀，有“血滞可行，血行可止”之双重之效，又能祛腐生新，消肿生肌。将其用于舌肿、口疮、溃疡，外用多以水调含漱用之，一般漱后即吐，每日数次，数日后收效颇佳；或研末外掺或调敷患处，取其清热凉血、活血收敛之功，每每获得良效；内服上，基于审因论治，又因性无寒热之偏，故常在治疗口腔溃疡时投以生品，一则有利尿之功，使热随小便而除，二则有祛腐收敛生肌之力，可促进溃疡愈合，缩短病程，以达事半功倍的效果[24]。五倍子味酸而涩，功专收湿敛疮，有“五倍子研末，外掺口疮，吐涎即愈”。治疗口疮，内外均可，尤以外用见著，可单用，亦可与青黛、儿茶、冰片，或与甘草、生蒲黄研末用于溃疡，有收敛祛腐生肌之用[25]。金莲花性辛味苦，善于清热解毒，《纲目拾遗》有：“治口疮、喉肿，牙宣浮热。”是治口疮咽喉肿痛佳品[26]。治疗口疮时，常嘱其患者用其单品待茶饮，或辅以蒲公英、鸭跖草以增清热解毒、消肿生肌之功。

3 病案举例

患者，女，18 岁，2019 年7 月10 日初诊，就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院。病史：口疮反复发作10 年。1 周前因备考压力，口腔内双侧颊黏膜散见圆形溃疡面，大小约1 mm2，中央凹陷，周边充血，灼痛明显，伴心烦失眠，咽干口燥，腰膝酸软，腹部冷痛便溏，舌红苔黄，脉细数。西医诊断：复发性阿弗他溃疡。中医诊断：口疮。中医辨证：心肾不交兼脾虚证。治法：交通心肾，引火归元，辅以健脾。处方：熟地黄30 g、天冬30 g、麦冬30 g、茯苓30 g、巴戟天15 g、五味子10 g、怀牛膝20 g、砂仁15 g、黄连6 g、肉桂6 g。14 剂，水煎温服。外用适量五倍子、生蒲黄粉研末，每日2次，水调外敷。二诊：溃疡有所好转，偶有便溏。继服上方，加怀山药60 g、白芨30 g、金莲花30 g。服14 剂，煎服同前，外用同前。三诊：溃疡面愈合，临床治愈。

按语：本患者由情志之因致使心肾不交兼脾虚之证，盖肾阴不足，心火亢盛，火热上炎，发于口唇，脾因位居中焦，在治疗上应降心火、滋肾阴、交心肾、调脾胃、平口疡。投以引火汤加减，其中熟地黄补肾水，天冬、麦冬、五味子滋肺阴，金水相资，水足制火；巴戟天之温润，既可引火，又能补水，水火既济；水趋下，火相随，茯苓前导，使水火同趋共安肾宫；黄连、肉桂，前者入少阴心经降心火，使其不致炎上，后者入少阴肾经暖肾水，使其阴充制火，同时怀牛膝为引火下行之必品；砂仁一则醒脾调胃为引火下行斡旋，二则下气引诸药归元。外治上用五倍子、生蒲黄以收敛生肌，祛腐生新，以达事半功倍之功，二诊溃疡有所缓解，脾虚仍有，加大量怀山药调脾胃，辅以治疗口腔溃疡之佳品白芨、金莲花，达解毒消肿、收敛生肌之功。三诊时症状明显好转，收效甚佳。故内治上如此寒热并用，水火相调，上下相得，心肾乃和，脾胃调和，口糜自愈。体现了杨素清教授治疗口疮的辨治思路和用药特点。

4 小结

口疮是发于口腔黏膜的溃疡性病症，反复发作，迁延难愈，影响生活质量。杨素清教授以口疮病因病机为切入点，认为以火邪为主，兼以湿热毒瘀，基于辨证论治、整体观念的原则，给出中医治疗口疮的辨证体系，将治火贯穿始终，分清虚实，虚火降之，实火泻之；同时在口疮治疗的全过程重视脾胃的调理，注重气血的调和，认为脏腑气血的盛衰决定了口疮的发展与预后；配伍生肌收敛的治疗口疮专药，实现专药专治内外同治的目的。总之，指出中医临床治疗口疮辨证体系，给出遣方用药，随症加减用药体悟，以供临床参佐。期望以点带面，从口疮之表象，挖掘和完善中医治疗口疮的辨治理论与方法，注重辨证，仔细揣摩，抓住特点，所确诸法，不可尽同，整体把握，融会贯通，药精力专，诸法合一，效如桴鼓。