中西医结合肿瘤课程教学探讨

芦殿荣 郎森艳 于忱忱 张 清 朱世杰

1.中国中医科学院望京医院肿瘤科，北京 100102；2.中国中医科学院望京医院教育处，北京 100102

恶性肿瘤已经成为严重威胁中国人群健康的主要公共卫生问题之一[1]，2015 年恶性肿瘤发病约392.9 万人，死亡约233.8 万人[2]。近十多年来，恶性肿瘤发病率每年保持约3.9%的增幅，死亡率每年保持2.5%的增幅，防控形势严峻[3]。中西医结合治疗是我国肿瘤诊治的特色与优势，近年来取得一定的成效[4-6]。因此，中西医结合肿瘤专业在恶性肿瘤治疗领域的地位愈来愈明显，对中西医结合肿瘤专业医学人才的培养要求也日益提高[7-8]。随着肿瘤方面知识的增多和自身涉及多学科领域的特点，以往的教学内容与教学模式无法满足该专业临床实践的需求[9]。本文根据笔者多年中西医结合临床及教学经历，现就如何更好地开展中西医结合肿瘤课程教学做如下探讨。

1 优化教学课程，培养循证医学思维

1.1 优化教学课程

肿瘤学不仅是一门有关于肿瘤生物学行为及其内在发生机制的科学，也是一门研究如何对肿瘤进行预防、诊断和治疗的学科[1]，具有专业性强、涉及面宽泛等特点，主要学习流行病学、病因学、病理学、诊断学、外科学、内科学、治疗学、舒缓医学、心理学等课程。但肿瘤学内容在这些领域散乱分布，分别放置在不同的系统和章节中，且所含中医治疗内容相对不足，并由不同临床部门担任肿瘤科教学任务，所以要形成清晰的中西医结合肿瘤知识网络及完善的知识体系对学生来说有一定难度。此外，这些课程仅涵盖了肿瘤专业的部分内容且这些内容有所交叉。所以，各医学院校可以将中西医肿瘤专业课程以肿瘤相关各临床亚学科为课程设置单位（如：中西医肿瘤学概论、中西医临床肿瘤学、中西医肿瘤病理学、舒缓医学及心理学等），以包含中西医肿瘤专业所有内容[10]，同时将各学科知识特点综合分析，删除重复及陈旧的知识，优化教学内容，有机地将各学科课程内容结合起来，难点在于如何高效地将西医治疗理念和中医治疗理念相互结合，最大难点在于如何建立中医肿瘤学的思维，如何将中医药肿瘤防治的整体观、辨病、辨证论治观点夯实，从课堂上为中西医结合肿瘤专业医生打下坚实的基础，避免治“瘤”而不见“人”。随着近年来基因组学的出现和相关研究进一步展开，还应当同步学习医学分子知识、肿瘤分子生物学的相关研究及遗传学、生物化学和医学免疫学的研究进展，让学生形成中西医肿瘤整体观念。

1.2 培养循证医学思维

随着中西医结合肿瘤治疗方法的多样化及其不断发展，其治疗理念已由以教科书理论、临床经验和推理为基础的经验医学向以数据为基础的循证医学方向发展。循证医学是一门遵从科学证据的医学，以最佳临床证据为主，从解决临床实际问题出发，提出一整套有助于指导临床决策的方法，对既往经验医学模式的不足进行了弥补，不仅在现阶段中西医结合肿瘤专业的教学中得到了普遍应用，也对临床正确诊断率的提高和治疗理念与方法的及时更新产生了显著影响[10-12]。该专业以培养循证医学思维为重要目标之一，既满足了临床实践的要求，也符合当今医学教育变革的趋势。循证过程是教师在医学教学过程中，通过引入循证医学理念，进而启发学生提出问题、并寻找解决该问题最可靠的相关结论，并指导学生在临床实践中根据具体问题，制订合理方案，在实践中逐步培养用循证理念指导临床决策的思维[13]。

恶性肿瘤的预后较差，不同于其他疾病，而且治疗措施多种多样，如手术治疗、放化疗、内分泌治疗、射频消融和中医治疗等，这就要求中西医结合肿瘤医生能正确从其中为患者选择出合理的诊疗方案，而要达到这一要求，就必须有可靠的临床研究证据，如大样本随机对照试验、系统评价、荟萃分析和临床治疗指南等。根据研究的质量和可靠性，以上研究证据可以分为5 个等级：第一等级是在质量可靠的随机对照试验基础上所作出的系统评价或荟萃分析，而这些对照实验与特定病种的特定疗法有关；第二等级为单个样本量且随机对比实验结果足够；第三等级为含有对照组的研究，但没有使用随机分组方法；第四等级为一系列病例实验，但不含有对照组；第五等级为专家提出的建议。在中西医结合肿瘤专业教学过程中，教师应要求学生熟练掌握这些临床研究证据及其分级，根据这些证据，再联合患者本身状况，确立最合理的诊疗计划。其中《NCCN 肿瘤学临床实践指南》是基于循证医学理论，用该理论指导临床实践，并实时更新，具有最佳实效性的特点，因此，成为世界上肿瘤临床实践中最有参考价值的指南[14]。在教学中，教师可将最新版《NCCN 肿瘤学临床实践指南》与有效的中医治疗方法相结合进行教学指导，通过教学查房及讲座等形式，让学生了解并掌握肿瘤的发病及中西医结合诊治过程。此外，教师也可以指导学生按照循证医学的方法初步设计临床试验，总结遇到的新问题，寻找新的治疗方法，为临床研究提供新的参考依据，从而更好地培养学生循证医学思维，加深对循证医学的认识。

2 扩展教学思路

2.1 引入医学人文学观点

现代医学已由简单的生物医学模式转变为生物、心理和社会的医学模式，既往以疾病为核心的治疗观点已不再适合当今医学模式的发展。因此，新时代中西医结合肿瘤专业教学要顺应这种发展趋势，治疗观念应逐渐转变为以患者为核心，引导学生树立人文关怀理念。这就要求教师在传授专业知识和临床操作技能的同时，也要加强人文素质的培养。恶性肿瘤患者经常会出现恐惧、焦虑、绝望等不良心理反应。这种不良心理反应严重影响着肿瘤的发生、发展、治疗效果及预后，这就要求我们一定要注重患者的心理干预性治疗。作为一名合格的中西医结合肿瘤医生，不但需要有扎实的专业能力来解决患者身体上的痛苦，还应当掌握一定的医学心理学知识来缓解心灵上的痛苦。这不仅有利于提高医生的能力以解决实际工作中的伦理问题，也有助于缓解医患之间的矛盾及紧张关系，进而提高患者及其家人对医疗服务的满意度[15]。在教学过程中，教师可以通过经验介绍、举办讲座等方式开展医患沟通内容的教学[16]，培养学生人文关怀理念。

2.2 注重临床实践教学

临床学习是培养医学生临床专业知识和综合技能的重要方法，既有助于对所学理论知识进行深化，也有助于独立工作能力的培养。因此，教师应特别注重临床实践教学。这是指导学生将所学理论转化为实践操作技能的重要步骤，在中西医结合肿瘤专科医生培养过程中起着重要作用。因此，在教学过程中，教师要将自身临床经验与基础理论相结合，通过具体病例向学生讲解如何将理论知识运用于临床实践中，引导学生建立理论服务于实践的理念。在临床实习阶段，要特别注重对学生动手操作能力的培养。例如带教老师可教学生如何书写病历、进行病史采集、体格检查、开具患者所需的实验室检查、制订中西医结合诊疗计划等，鼓励学生积极提出个人观点，再由带教老师指出不当之处，进行改正[17]。

2.3 综合治疗与个体化治疗相结合

恶性肿瘤是累及全身多个系统的复杂疾病，随着各种治疗手段的出现，其治疗方法已经由单一治疗转变为多学科综合治疗（multi-disciplinary team，MDT）。这一治疗方法建立在强有力的循证医学基础上，涉及肿瘤内外科、放射科、介入科等多个科室，由来自各学科、相对固定的专业人士组成一个团队，通过开展定期会议，针对某些特定疾病情况，为患者制订最佳诊疗方案，继而由相关领域单独实施或由多个领域共同实施该诊疗方案。MDT 不仅提出要以患者为核心，结合患者自身条件，科学合理地为其制订个体化诊疗方案，以期患者能够在诊治过程中获取最大利益，也要求各科室医生在掌握本专业治疗方法的特点和不足的基础上，了解其他科室治疗方法的优点。因此，为了达到恶性肿瘤个体化治疗的目的，我们常采用MDT这种有效形式，这一形式也是目前恶性肿瘤规范化治疗的最佳体现，同时也体现了恶性肿瘤治疗的最高水平[18]。因此，教学过程中，要向学生强调MDT 不是随意性治疗，而是要将各种治疗方法有机结合，按照标准对肿瘤进行合理治疗[19]，从而引导学生树立正确的综合治疗观念。

3 开展多元化教学方式

3.1 传统课堂讲授法（lecture-based learning，LBL）→以问题为基础的教学模式（problem-based learning，PBL）→以案例为基础的教学模式（case-based learning，CBL）→LBL 教学法

随着中西医结合肿瘤专业的快速发展，相关知识也越来越多，使学生在有限时间内高效掌握大量授课内容将会是一个新的挑战。以往LBL 虽能让学生对授课内容有初步认识，但该方法是以教师和教材为主，学生处于被动接受状态，降低了学生的学习热情，严重影响了学习效率。因此，仅仅依靠这种传统教学模式是无法满足现代中西医结合肿瘤专业教学的需要，应当及时做出相应调整以提高教学质量，适应新形势的发展。笔者认为将LBL→PBL→CBL→LBL 结合的方法恰好能解决这一问题。首先通过LBL 让学生对基础理论知识进行系统学习；其次通过PBL，让学生自己动手查阅相关问题的资料，且这些问题主要是通过病案体现出来，侧重于对更为完全、彻底的自主学习能力的培养；再次通过CBL，让学生学会自主分析问题及自主决策；最后再次回归LBL，教师针对此次学习过程中出现的疑难问题作出总结。由于该方法所用病例来自临床实践，且较为典型，以问题为先导，引导学生针对该病例展开思考和分析，再进行团队交流，能够促进学生的自我学习能力、思维能力、创造力及提高学生学习的积极主动性和解决实际问题的能力[20-21]，最终达到有效提高学生学习效率和教师教学质量的目的。此外，由于临床病例中突出中医特色诊疗的同时还具有典型性、现实性等特点，亦能在一定程度上增加案例教学法的启发性和趣味性，进而使学生在此教学过程中对相关知识的理解和掌握程度加深[22]。同时也对教师提出了更高的要求，教师在肿瘤教学方面要有牢固的基础、丰富的经验和刻苦勤学的品质，能够对学生提出的疑问进行准确详细的回答，对学生进行正确指导，启发学生的创造力[23]。因此，为了提高教学水平以培养出更适合临床的肿瘤专业医生，教师要及时关注肿瘤领域前沿动态，熟练掌握并运用此法。

3.2 多媒体教学

中西医结合肿瘤专业作为一门新兴学科，其教学内容庞杂且抽象，具有很强的专业性和实践性。以往以板书、挂图等为主的教学方法已无法全面呈现该专业的整体性与先进性。而多媒体教学可以利用计算机技术，根据实际需要，制作多媒体课件，有机地将文字、符号、动画、音频等信息结合在一起，生动形象、立体直观地展示教学内容，让学生更容易理解和吸收。此教学方法不仅能使中西医结合肿瘤专业的学习更加趣味化、人性化，也能扩大信息量，同时使得中医的肿瘤防治整体、辨病和辨证观点更加形象化呈现，使得舒缓医学变得不再抽象，同时能减轻教师负担，提高学习效率和教学质量。但有些教师过分依赖于多媒体，而忽略了与学生之间的互动，或者课件制作不够完善，导致学习氛围不活跃，影响教学质量。所以在授课时，教师在确保多媒体课件质量的前提下，一定要时刻以学生为主，通过与学生的交流互动，了解学生学习情况，根据具体情况，调节讲课速度，从而确保高质量教学。

3.3 高效运用网络资源

近年来，网络技术和信息技术得到了快速普及与发展，网络平台教学已经成为一种重要的教学方法。该方法具有不受时间和地点的限制，可以同时达到远程施教与受教的优势，有效促进了教育教学工作的开展[24]。这种优势在新型冠状病毒肺炎疫情期间体现地尤为明显，各高校以网络教学替代面对面教学，切实做到了“停课不停教，停课不停学”[25]。其中以注重临床实践的实习医学生和规培生从这种方法中受益为多，带教老师通过现场直播，让学生以网络在线实习的方法了解疾病的中西医结合诊断和治疗过程，这种方法得到了多数医学生的认可。此外，教师也可向学生提供好的医学学习网站，引导学生如何正确使用数据库和一些检索中医工具及如何精确地检索出所需内容。但面对大量的网络信息资源，教师一定要注重培养学生去伪存真的能力，只有这样才能真正培养出临床所需的高素质人才。

总之，在临床教育改革中，建立一种高效的新型中西医结合肿瘤专业教育模式为国家培养更多高素质的中西医结合肿瘤专科人才是一巨大挑战。及时更新并制订适合中西医结合肿瘤专业发展的教学规划、开展经过完善的教学课程、不断强化师资队伍的建设和丰富教学内容等举措，对中西医结合肿瘤专业教学质量和水平的提高至关重要，从而可以帮助教师有效应对上述挑战。同时，教师在进行肿瘤课程教学时，要同步更新自身知识结构，紧跟世界先进水平，在使教学内容更加深入的同时，探索能满足临床要求且能有效提高中医肿瘤学科教学质量与水平的教学模式，以期培养出综合素质更高的中西医结合肿瘤专业性人才。