吴茱萸汤治疗头痛临床体会

王建东 黄小波

首都医科大学宣武医院中医科，北京 100053

吴茱萸汤首见于张仲景《伤寒论》。是书吴茱萸汤凡三见，而直接与头痛相关的见于厥阴病篇。《伤寒论》378 条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”因此，古今医家咸以本方为治疗厥阴头痛之专方，殆无疑义。而笔者临床体会，本方不仅治疗厥阴头痛有效，对于痰饮头痛及某些久病头痛亦有着较好的疗效。今笔者不揣浅陋，拟结合临床就吴茱萸汤加减治疗头痛做一探讨，以期与同道共同提高。

1 吴茱萸汤治疗厥阴头痛

《中医大辞典》“厥阴头痛”词条云：“病证名。三阴头痛之一。①《兰室秘藏·头痛门》：‘厥阴头项痛，或吐痰沫，厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之。’②指头痛表现在厥阴经脉其他循行部位者。《冷庐医话·头痛》：‘厥阴之脉会于巅顶，故头痛在巅顶。’”[1]指出了厥阴头痛的典型症状：头痛，以巅顶部头痛为主，有的或伴有呕恶、吐涎等。缘足厥阴经“上出额，与督脉会于巅”，寒凝肝脉、经气不利则巅顶头痛；肝经“挟胃”而行，肝寒犯胃、胃气上逆则呕恶，甚则呕出稀涎。

然笔者认为，厥阴头痛不应局限于巅顶头痛，某些偏头痛、目睛胀痛不适等亦可归于厥阴头痛范畴。现代医家胡希恕曾云：“剧烈头痛或头晕而呕吐者，或恶心欲吐无热像者（除外小柴胡加石膏汤），本方具有捷验。……偏头痛，尤其偏于左侧者，大多属于本方证……”[2]，拓展了本方的应用，对此笔者深有体会。临床上有些偏头痛患者，尤其伴有头部畏寒、畏风，或头痛遇冷加重者，若以寻常思路如散偏汤治疗，往往疗效不佳，此寒凝肝脉，有寒故痛也。其所以头痛偏于左者，盖《内经》所谓“肝升于左，肺降于右”也。但笔者体会临床亦有头痛偏于右而属于吴茱萸汤证者，还望同道在临床中验证。此外，临床尚有头痛伴目睛胀痛不适，或仅以目睛胀痛不适为主诉者，亦可以吴茱萸汤治疗。因足厥阴经“系目系”，“目系”者，谓眼球及其与脑组织的脉络联系[3]，寒凝肝脉，“目系”气血不畅，则目睛胀痛不适，此种症状多见于高血压、青光眼患者，临床亦较多见。

总之，厥阴头痛之临床表现多样：巅顶头痛、偏头痛、目睛胀痛不适等，并伴有整体或局部怕冷等症状，如畏寒喜暖，尤其头部畏寒、畏风，舌质淡，苔白，脉弦等，部分患者尚伴有消化系统症状，如呕恶、吐涎、胃脘胀满，其病机为肝胃虚寒、浊阴上逆，方用吴茱萸汤加减。组成：吴茱萸一升（洗），人参三两，大枣十二枚，生姜六两（切）。方中吴茱萸为君，禀辛热疏利之性，功擅暖肝、温胃、降逆、止痛，《神农本草经》谓其“主温中、下气、止痛……”，可以说是对吴茱萸功效的高度概括；配合人参、大枣补益中焦，为臣；生姜和胃止呕，为佐使之药。对于厥阴头痛而伴有恶心、呕吐，甚则呕出涎沫者，使用本方尤为贴切[4～5]。

2 吴茱萸汤治疗痰饮头痛

有学者[6]认为，吴茱萸汤方证病机为中焦虚寒、痰饮上逆，“吴茱萸汤……其病位属太阴病，可用于治疗头痛而见胃虚寒、水饮内停、心下膨满、呕吐清水涎沫、手足逆冷者，……应用于胃肠及头脑诸证，均有惊人的疗效”[7]。指出了吴茱萸汤尚能治疗痰饮头痛，扩大了其主治范围。笔者曾阅《朱氏集验方》载治疗痰饮头痛方为吴茱萸、茯苓等分，炼蜜为丸，功能健脾化饮、下气止痛，与吴茱萸汤治疗痰饮头痛有异曲同工之妙。考吴茱萸“辛热能散、能温，苦热能燥、能坚，故所治之证，皆取其散寒温中、燥湿解郁之功而已”（《本草纲目》）。其散寒、燥湿之功跃然纸上，与大量生姜配合，走而不守，最能宣散水气、降逆止痛，故费伯雄《医方论·卷三》云：“吴茱萸辛烈善降，得姜之温通，用以破除阴气有余矣。”尤其在头痛患者中，这种病机并不鲜见。中焦虚寒，水液不得蒸化，则停而为饮。痰饮既生，蒙蔽清窍，发为头痛，合于《内经》：“因于湿，首如裹。”临床上，患者主诉多为头痛头蒙，或头痛隐隐，或伴神疲乏力，或伴呕恶痰涎，舌淡，苔白腻或水滑，脉弦，治以吴茱萸汤。若伴有恶心欲呕者，常加半夏、砂仁和胃止呕；正虚不甚者，可去人参、大枣，往往能快速改善症状。

3 吴茱萸治疗久病头痛

临床尚有一些慢性头痛患者，在辨证方中加入单味吴茱萸可提高疗效。古人云：“久病陈伤则多寒，慢性头痛、经年不愈者，往往‘内有久寒’。”古人所谓“独处藏奸”，其人必畏寒喜暖、舌质淡、脉弦。唯吴茱萸善祛十二经之陈寒痼冷，正如《伤寒论》云：“……若内有久寒者，当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。”且《千金翼方》记载一方治头风：“吴茱萸三升，煮水，以绵拭发根。”头风者，头痛之经久难愈者也，其病程之长、病位之深，较之一般头痛尤甚[8]。而单味吴茱萸外用竟能疗此顽疾，充分肯定了吴茱萸在治疗头痛方面的特异性，应当引起重视。唯吴茱萸性热，内有郁热者当忌之。

4 吴茱萸汤使用的安全性探讨

当然，在使用吴茱萸汤的同时，其安全性不容回避。历代本草及《中华人民共和国药典》[9]均记载吴茱萸有“小毒”，临床常有因内服未制透的吴茱萸或生品吴茱萸，或因超剂量服用而产生中毒现象者[10]。而现代药理学研究亦证实，吴茱萸水提物多引起肝毒性，并呈现一定的剂量依赖关系[11-12]，其水提组分对小鼠单次给药后，血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平随时间不同造成肝损害程度也不同[13]。另有研究结果表明[14]，吴茱萸汤复方煎液在药效上显著优于单煎混合液，其毒性亦明显减弱，尤其配伍大枣可明显降低吴茱萸毒性，符合中医甘缓之性能够解毒这一传统观点，证实了吴茱萸汤组方的严谨科学，同时也给医者使用毒性中药指明了方向，即在中医理论的指导下，辨证论治，复方使用，方能最大程度地发挥中药性能，而规避其毒副作用。在临床用量方面，《中华人民共和国药典》[9]给出了参考剂量：2～5 g（煎汤内服）。然有学者按照汉制、实物测量并参考相关文献等考证指出[15]，《伤寒论》原方吴茱萸汤中，君药吴茱萸一升折合约74 g，按照方后服药法“日三服”，则平均每次摄入剂量亦达24.6 g，其用量实属骇人[16]。而现代医家李士懋[17-18]治疗胃痛、头痛常用量在6～8 g；薛伯寿教授临证使用经验：治疗各类痛症用3～6 g，阴寒症用6～9 g，寒甚痛剧须重投吴茱萸9～10 g，以辟其阴寒痛痹[19]。可见吴茱萸的用量既不可照搬古方剂量，又不宜过分拘泥于药典，否则病重药轻，足以偾事。而临床当根据病情轻重及患者体质，3 g-6 g-9 g 酌情增减。

此外，中药的炮制、煎煮法也是吴茱萸汤安全使用的前提。张晓凤等[20]对吴茱萸炮制前后挥发油成分及毒性进行了比较，发现吴茱萸炮制后挥发油含量降低了13.33%，半数致死量数值升高了19.15%，毒性的降低与挥发油组分及含量的变化具有一定的关系，这就对中药饮片质量有了严格的要求。煎煮法方面，《本草崇原集》曰：“陈久者良，滚水泡一、二次，去其毒气用之（吴茱萸）。”滚水泡即《伤寒论》所谓“汤洗”，即在沸水中把吴茱萸焯洗数次，去其水不用，以减少吴茱萸麻口刺喉等弊端，尤其在用量＞9 g 的时候，更是焯制后使用方为稳妥。

5 验案举隅

案一：患者，男，53 岁，因“头痛两周”，于2020 年12 月19 日就诊于首都医科大学宣武医院中医科。患者近1 个月以来由于工作压力大，血压有时高达160/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴头痛难忍，因不愿服西药而来诊，寻求中医治疗。刻诊：头痛头胀，有时巅顶头痛，有时自觉整个头部疼痛，伴眼睛发胀不适，畏寒乏力，偶腰酸，口干不欲饮，舌淡红苔薄白，脉沉弦硬。

中医诊断：头痛；西医诊断：高血压（头痛）。

辨证：肾精亏虚、肝阳上亢；治法：补益肝肾、平肝潜阳。

处方：生白芍15 g、天冬12 g、玄参15 g、生龙牡（先煎）各30 g、代赭石15 g、川牛膝15 g、生麦芽30 g、制龟板30 g、川楝子9 g、炙甘草9 g。十四付，水煎服，日两次，饭后服。

2021 年1 月4 日二诊：服药后仍头痛，血压不稳定，改为吴茱萸汤加味：制吴茱萸9 g、人参12 g、生姜30 g、大枣30 g、生龙牡（先煎）各30 g。十四付。

2021 年1 月20 日三诊：服药后头痛、眼胀明显缓解，白天精力亦改善，后以吴茱萸汤为基础方加减治疗四周，头痛持续缓解，血压亦降至正常范围，短期疗效理想。

案二：患者，女，51 岁，因“偏头痛三个月”，于2021 年4 月19 日就诊于首都医科大学宣武医院中医科。患者3 个月前行脑动脉瘤术，术后恢复尚好，唯遗留偏头痛，期间头痛较重时需服止痛药方可得片刻安宁，故来诊。刻诊：右侧偏头痛，波及目睛拘急不适，头部畏风畏寒明显，乏力，偶伴恶心，无口苦，大便略干，日一行，小便调。舌淡红苔薄白，脉沉弦无力。

中医诊断：头痛；西医诊断：偏头痛。

辨证：肝胃虚寒、浊阴上逆；治法：暖肝温胃、降逆止痛。

处方：制吴茱萸9 g、人参12 g、生姜30 g、大枣30 g。七付，水煎服，日两次，饭后服。

2021 年4 月26 日二诊：服药后头痛、乏力、目睛不适感及头部畏寒均明显改善，上方改制吴茱萸6 g，继服七付。

本患者以吴茱萸汤原方调理1 个月，偏头痛、目睛不适感均消失，头部畏寒畏风、精神不振等亦明显改善，疗效理想。

案三：患者，男，38 岁，因“脑胶质瘤术后头痛半年”，于2020 年11 月15 日就诊于首都医科大学宣武医院中医科。患者半年前因头痛伴一侧视野偏盲而就诊于北京天坛医院，诊断：脑胶质瘤，遂予外科手术，术后偏盲症状消失，但仍感头痛，故来诊并要求中医调理。刻诊：头痛，自觉整个头部疼痛，偶有恶心，伴左臂发麻、无力，头部畏寒，且头痛、肢麻阴天加重，舌淡暗苔白腻，脉沉弦。

中医诊断：头痛；西医诊断：脑胶质瘤术后头痛。

辨证：痰饮内伏、气虚血瘀；治法：温阳化饮、益气活血。

处方：制吴茱萸9 g、人参12 g、生姜30 g、大枣30 g、制天南星12 g、茯苓18 g、桂枝12 g、炒苍术12 g、生黄芪45 g、当归12 g、地龙12 g、蜈蚣2 条、桑枝30 g、片姜黄12 g、炙甘草9 g。十四付，水煎服，日两次，饭后服。

2020 年11 月29 日二诊：服药后头痛、头部畏寒及左臂无力、发麻均缓解，舌苔腻已减，药既对症，效不更方。此后一直以吴茱萸汤合苓桂术甘汤及补阳还五汤为基础方加减治疗，期间诸症持续改善，服药至3 个月时头痛完全消失。患者目前仍在服药治疗中。

案四：患者，女，62 岁，因“头痛三年”，于2021 年2 月23 日就诊于首都医科大学宣武医院中医科。患者三年来不明原因发作头痛，时发时止。刻诊：头痛，自觉头脑发空，有时偶有刺痛感，伴睡眠不佳，神疲乏力，畏寒喜暖，舌暗苔薄白，脉沉弦涩。

中医诊断：头痛；西医诊断：神经性头痛。

辨证：气血两虚、脑络失养；治法：补益气血、通络止痛。

处方：炙黄芪25 g、当归9 g、党参15 g、炒白术12 g、炒酸枣仁25 g、炙远志12 g、木香9 g、茯苓18 g、桂枝9 g、炙甘草6 g、生姜12 g、大枣18 g。十四付，水煎服，日两次，饭后服。

2021 年3 月9 日二诊：服药后睡眠、乏力明显改善，但仍时时头痛，精神不振，上方加制吴茱萸6 g，继服十四付。

处方：炙黄芪25 g、当归9 g、党参15 g、炒白术12 g、炒酸枣仁25 g、炙远志12 g、木香9 g、茯苓18 g、桂枝9 g、制吴茱萸6 g、炙甘草6 g、生姜12 g、大枣18 g。十四付。

2021 年3 月23 日三诊：服药后头痛基本消失，睡眠亦显著改善，疗效理想。

按语：案一中患者巅顶头痛、目睛胀痛不适，为典型的厥阴头痛。然初诊囿于平肝潜阳治高血压这一常规思路而使用镇肝熄风汤，服药两周而不见寸功，有时头痛不减反增，复诊时再仔细询问，患者云每逢阴天、气压低时头痛加重，血压亦随之波动，结合舌脉，遂改弦易辙，拟吴茱萸汤加味，而取得较好的疗效。盖天人合一，患者素体肝寒阳虚，天阴之时阳虚更甚，厥阴上逆，发为头痛、血压增高，故以吴茱萸汤暖肝、降逆、止痛，合龙骨、牡蛎加强潜镇之功，终收佳效。案二为偏头痛，伴头部畏寒、目睛不适、偶恶心，显然为厥阴头痛。肝胃虚寒，寒盛故痛，因肝经系“目系”，故波及目睛拘急不适感，以吴茱萸汤原方，暖肝温胃、降逆止痛。患者云仅服药一次，当晚即感觉头痛明显缓解，可谓一剂而知。案三为痰饮头痛。患者头痛虽起于脑瘤术后，但结合主诉及舌脉，不难辨证为痰饮内停、气虚血瘀。盖肿瘤多寒邪作祟[21-22]，手术虽去其肿瘤，然阳气未复，脑络失养，故术后仍头痛。处方以吴茱萸祛“久寒”，配合苓桂术甘汤温阳化饮，佐以人参、姜枣大补元气、益胃生津；《丹溪心法》云：“凡人身上中下有块者，多属痰。”“痰挟瘀血，遂成窠囊。”故实体性肿瘤多为痰邪凝滞[23-25]，而以制天南星祛痰散结，以防肿瘤复发；黄芪、当归、地龙等乃仿补阳还五汤，补气活血、通络止痛，全方共奏温阳化饮、益气活血之功。案四为久病之头痛。患者心脾两虚，气血不足，脑络失养，初诊用归脾汤加味，虽有效但头痛不甚了了，复诊中根据舌脉特征，发现其气血不足之中尚有寒邪伏匿，因此加吴茱萸以祛体内之“久寒”，故而疗效更上层楼。

综上所述，吴茱萸汤作为一首经典名方被广泛应用于临床，其功能主治涵盖消化系统、神经系统、心血管系统及肿瘤等各科疾病，并有着显著的镇痛、止吐（呕）、降压等[26-30]作用，临床上应当引起重视。