中医古代文献对于头疮的病名释义及证治述要

蒋 岚 孙丽蕴

1.北京中医药大学，北京 100029；2.首都医科大学附属北京中医医院皮肤科，北京 100010

头疮是一种主要表现为头部斑片或丘疹、鳞屑、结痂，毛发折断脱落，瘙痒明显的皮肤疾患。根据中医古代文献中的论述，头疮之病名虽可泛指头部疮疡，但观其病症及用药描述，多与现代医学中的头癣类似。本病常见于儿童，传染性较强，中医认为头疮的病机为膀胱、督脉二经湿热生虫作痒、脾胃湿热蕴蒸所致，并与虫邪、胎毒等传染因素密切相关。从中医古代文献出发，对其进行系统的梳理和总结非常必要，有助于更为全面地认识该病，并对运用中医中药治疗本病有所启发。

1 病名释义

1.1 头疮病名概述

头疮的病名最早来自成书于战国的《周礼》：“凡邦之有疾病者，疕疡者造焉。”[1]《说文·疒部》言“疕，头瘍也”“疡，头疮也”。东汉郑玄注：“疕，头疡，亦谓秃也。”[2]指出“疕”与“秃发”有关系，脱发是最其突出的临床表现之一，可视为关于头疮的最早记载。据赵鸿君[3]考证，春秋时期“疕”为头疮专名，《内经》中“瘍”不单指头疮，而是全身之疮，另有“痒”通“疡”，指因心情郁闷焦灼所致的头疮病。

明代王绍隆《医灯续焰·医范》对《周易》注解：“辛苦者，头疮曰疕，身疮曰疡。分治者，医各有能也。”[4]提出头疮不同于身疮，应当分而治之。根据明代《医学入门》的记载：“脑发五种：头疮，风屑，白秃，软疖，大头肿。”[5]六腑阳毒上蒸于脑，古谓发脑、发鬓、发眉、发颐、发背，头疮即为脑发五种之一。

1.2 头疮分类之病名

头疮在中医文献里的症状表现与用药与现代医学中的头癣类似，根据致病菌种的不同及病情表现的差异，可分为白癣、黄癣、黑癣和脓癣[6]。现代医家认为古籍中白癣称之为“白秃疮”，黄癣称之为“赤秃疮”“肥疮”，脓癣称之为“黏疮”，黑癣临床少见，文献中少有记载[7-8]。

白癣称之为“白秃疮”。白秃疮出自《刘涓子鬼遗方》卷，《神农本草经》始见“白秃”一名，因其头生白屑，发落而秃成疮命名，《诸病源候论》记载“有虫，白痂甚痒，其上发并秃落不生，故谓之白秃”[9]，历代著作中的病名演化经历了“秃疮”“白颓疮”“头秃疮”“癞头疮”“白瘑癣”“癫头疮”“瘌痢疮”等名称，俗称“蛀毛癣”“白鼠痢”。

黄癣称之为“赤秃疮”“肥疮”。赤秃疮出自《诸病源候论·赤秃候》：“此由头疮、虫食，发秃落，无白痂，有汁，皮赤而痒，故谓之赤秃。”[9]肥疮被用来称为头部黄癣的记载可追溯于10 世纪丹波康赖《医心方》中用鲤鱼治疗“小儿肥疮”[10]，因头发处结肥厚黄痂故名，如《外科真诠》所载“肥疮多生小儿头上……上结黄痂”[11]。肥疮一词在古籍中的内涵并不统一[12]，与白秃疮也有交叉的部分，因其多发于小儿，故亦称为“小儿白秃（疮）”“小儿秃头疮”“小儿癞头”“小儿腊梨疮”等；因其有特殊臭气，且愈后致秃，形似钱币，故称为“鸡粪秃”“秃疮”“白秃癞痢”“白秃堆灰”“赤秃”“钱癣”等；因其疮脓结痂，损及毛发，其形似癞，故又名“癞头疮”“黄癞痢”“蜡梨头疮”“堆砂癞痢”[13]等。有学者建议将黄癣的中医病名定为“腊梨”[13]或“黄癞痢”[13]，但古代医家大多认为“腊梨”[14]“癞头疮”[15]指头疮后期秃发后的病名。

2 病因病机

2.1 经脉湿热

督脉为阳脉之海，头部为诸阳之会，阳盛则热，外感胎热及热毒，二阳相灼，火热而生疮。如《外科大成》载：“夫头为诸阳之首，而疮亦属火，乃二阳相灼所致。”[16]《医学入门》云：“六腑阳毒聚顶，惟太阳膀胱主之，久积痰火湿热，上蒸于脑。”[5]

白秃疮与肥疮虽同为头疮，但病机不尽相同。白秃疮系足太阳膀胱、督脉二经受风湿热之邪侵袭，生虫所致；风邪外袭则起白屑，热邪甚则致秃发，病程日久则伤及毛囊而不生发。《疡科心得集》提出：“白秃疮者，乃足太阳膀胱、督脉二经受湿热，生虫作痒，疮痂高堆是也。风袭则起白屑，热甚则秃，久则伤孔而不生发。”[17]肥疮是风热之邪聚于太阳经，热毒乘于阳经，两阳相灼而成疮，火性炎上，热毒上攻，故疮生于头，如《洞天奥旨》认为“头上乃太阳经也，身感风热不散，而毒乃浮于头上，遂生此疮”[18]。小儿为稚阳，更易受邪。《幼科证治准绳》提出：“小儿头疮，是六阳受毒热而攻头成疮也。”[19]孤阳于上，阴不敛阳，致使头疮久不愈合。《痘疹心法》记载：“所以头疮不收者，孤阳无阴也。”[20]

2.2 脏腑不和

以巢氏《诸病源候论》为首，《小儿卫生总微论方》等皆认为，小儿头疮多因其本为纯阳之体，脏腑不和，与外感风湿之邪相搏结，发于头部所致，“小儿头疮者，由脏腑有热，上冲于头，外被风湿，复相乘之，搏于血气而生其疮，故曰头疮”[21]。小儿脏腑娇嫩，形气未充，真阴未足，阳火上浮，气血不潮，热毒乘于血分，上攻于头则发病。《疡科心得集》辨析道：“肥疮生于头顶，乃脏腑不和之气上冲，血热之毒上注。小儿阴气未足，阳火有余，故最多犯之。”[17]

《外科真诠》关于本病“由胃经积热生风所致”[11]的论述进一步指出脏腑不和主要是脾胃湿热蕴蒸，生风作痒。同时，因小儿嗜食煎炒油腻之味，多食水果等易生湿热之物，脾主运化功能稚弱，久则湿热生虫。《洞天奥旨》指出：“以小儿好餐水果，湿气留中，一遇风热，聚而外出……头上秃疮因而生虫。”[18]

2.3 风热胎毒

由于母亲妊娠期感受毒邪，多为风热之邪，攻及胎儿，胎毒湿热上注发为头疮，“小儿头疮者，风热胎毒也”[22]，《古今医鉴》《幼科证治大全》等皆秉承此种观点。陈士铎《洞天奥旨》指出“秃疮乃胎毒”[18]，并提出“其实亦因父母生儿之前，不节色欲，或服热药浪战，频频泄精，以致胎中受毒，不能即散，而小儿之首受之”[18]。《幼幼新书》则认为还有肾气上冲之故，“头疮多因胎热，及肾上冲之所为也”[23]。

2.4 虫邪乘风

虫邪侵袭与头疮的发病密切相关，隋代巢元方《诸病源候论》记载有“白秃”，指出其病因是“蛲虫发动”[9]，若气血虚弱，血虚则生风，虫邪与风邪相乘，上发于头而成疮。《小儿卫生总微论方》将这一病机发展为“小儿头有秃疮者，按九虫论云，是蛲虫动作，与风邪相乘，上于头之皮肤，搏于血气，伤其荣卫而所生也”[21]，并由伤于荣卫之不同而区分白秃和赤秃，“荣为血，受病则为赤秃，卫为气，受病则为白秃，荣在内，邪稍难干，故患赤秃者少，卫在外，邪易得著，故患白秃者多”[21]。

在古代，头疮很多是由于卫生条件较差导致的，如《小儿卫生总微论方》所说：“小儿失于沐发者，便生此疮也。”[21]头皮清洁不到位，或污手摸头，或枕头不洁，或接触患者戴过的帽子和梳子，感染毒邪，结聚不散则成疮；剃刀不洁亦可传染，剃头后腠理开疏，风邪袭入，致气血不潮，皮肉干枯而发为头疮。明代《外科启玄》称：“小儿头上多生肥黏疮，……皆因油手抓头生之，亦是太阳风热所致，亦有剃刀所过而成。”[24]因此，避免这些易感因素对防治头疮至关重要。

总而言之，头疮之病因，内因可推及经络和脏腑，阳经湿热多发为白秃疮，脾胃湿热蕴蒸则易发为肥疮，外因则常离不开虫邪为害。湿热蕴积易生虫，皮肤腠理失于密固，虫毒与风湿热邪互相搏结，乘于血气而发病，虫动则痒，可互相传染。《外科心法要诀》将病机总结为“秃疮风热化生虫”[15]，古人所认识到的“蛲虫”，与现代医学浅部真菌感染的观点相似。

3 临床表现

3.1 具有传染性

本病有传染性，好发于儿童，流行地区成人亦可发病。万密斋载其“或父母之传，或兄弟姊妹之相授，乃遗毒之气也”[25]，指出了头疮尤其在家人之间更易传播。

3.2 皮损特点

3.2.1 白秃疮 ①皮疹大小：《外科真诠》言“初起小者如豆，大者如钱”[11]。②皮疹初起形态：表现为头皮表皮剥脱，毛发根部出现圆形或椭圆形的灰白色鳞屑斑。《寿世保元》载“头上白点斑剥，初似癣而上有白皮屑”[26]，《幼幼新书》描述为“痂高堆起，白屑满盈”[23]。③皮疹进展形态：随着病情进展，皮疹渐渐结痂，发失所养，病灶区毛发折断。《诸病源候论·白秃候》记载“言白秃者……白痂痒甚，其上发并秃落不生”[9]；《小儿卫生总微论方》云“渐渐作痂，以成其疮，遂至满头发落逮尽，若刮去其痂，则疮皆是孔眼，大小不等，如虫之窠，有脓汁出，不痛而痒，痒乃不可禁，是知有虫为风也”[21]，形象地记录了其皮疹的典型表现。④自觉症状：瘙痒难忍，疼痛不著。因虫邪“细微难见”化风而作痒，如《外科心法要诀·秃疮》记载“瘙痒难堪却不疼，白痂如钱生发内”[15]，表明了本病痒而不疼的特点。搔抓易导致继发损害和感染，“抓破津水，结白脓痂”[27]。⑤预后：白秃疮青春期可自愈，不留瘢痕，新发再生。

3.2.2 赤秃疮/肥疮 ①皮疹初起形态：初起头皮毛发根部有红色丘疹或小脓疱，形如粟米，皮损较为局限，渗出明显，“但一两处生，其痂并不白硬而干，时时常有浓血湿汁”[21]。当与白秃疮鉴别，白秃疮“生白痂成个而不相连”，而肥疮“生黄痂成片有脓”[16]。②皮疹进展形态：皮疹干后形成碟形硫黄色痂，逐渐蔓延扩大，肥厚发黏，边缘翘起，中央微凹陷有毛发贯穿[8]。如《外科真诠》所述：“初发小吻，瘙痒难堪，上结黄痂。”[11]黄痂脱落后可见糜烂面，疮面渗出物更多，“黄水流下即沿生，渐至眉耳”[28]；痂皮更为肥厚，“厚痂黄汁，汁流又成疮”[14]。③自觉症状与气味：瘙痒明显，搔抓而成的血痂堆叠满头，如“遇夜被鬼舐之”[21]，也被很多医家区别于“白秃”而称其为“赤秃”。古籍文献中少有提到肥疮的特殊气味，但现代医学一般认为有鼠臭味[29]。④预后：病程缓慢迁延，若不及时治疗则痂皮变硬，日久蔓延成片，“硬痂遍满”[20]，“遍头皆是，终年累月而不愈矣”[21]。毛发干枯，根失荣养，终至虫蚀发尽，“头疮鬓发焦”[30]、“鬓发秃落，无复生荣”[31]、“年深日久，发焦脱离”[11]等记载均描述了发根失去固有光泽而易折断脱落，形成秃斑。《古今医统大全》总结道：“渐成满头，其势遍延，久而难变成光秃，并不生发，俗名腊梨，不可不早治也。”[14]

3.3 伴随症状及体征

小儿头疮的主要兼夹症状包括目赤、尿黄、烦躁等，如“眼目赤涩，小便如血，口中气急，身体紫色，腹胀躁烦，多啼不乳”[21]，记录了其伴随症状以热证为主。成年人则表现为“疥癣头疮，洞泄青白黄沫，下痢脓血，腹满喘咳，耳鼻生疮，发稀作穗……皆其证也”[32]，伴随症状多种多样，其中又以消化系统症状最为显著。

4 鉴别诊断

4.1 白屑风

头疮“散而片片白痂，燥痒又类白屑”[14]，白屑风也有白色鳞屑，但《医宗金鉴》记载其临床表现为“初生发内，延及面目，耳项燥痒，日久飞起白屑，脱去又生”[15]，一般伴头发细软稀疏脱落而无断发，可与头疮相鉴别。

4.2 发际疮

《医宗金鉴》描述发际疮：“此症生项后发际，形如黍豆，顶白肉赤坚硬，痛如锥刺，痒如火燎，破津脓水，亦有浸淫发内者。”[15]描述其皮疹初起于毛囊口，为炎性红色丘疹，很快即变成小脓疱，痛痒相兼，不具有传染性，头疮则“白点斑剥”[26]，痒而不痛，可传染，应不难与之鉴别。

4.3 油风

《外科正宗》记载：“油风，乃血虚不能随气荣养肌肤，故毛发根空，脱落成片，皮肤光亮，痒如虫行。”[33]虽与头疮后期脱发相似，但患处头皮光亮无鳞屑，无断发，应注意两者鉴别。

5 治则治法

5.1 治则

头疮的治疗当首辨轻重，正如《洞天奥旨》所言“疮轻者，外治即痊；疮重者，必须内外兼治”[18]，治则为消风除湿、杀虫止痒、养血清热，法当解陈莝之积热，导心经之烦躁[16]。内外兼治时，内治宜清热解毒、凉血和血，外治宜祛风杀虫、润燥止痒，“俟毒气少解，方外用药以涂之”[17]；《推求师意》进一步提出“治当饮以凉肌、和血、散湿热怫郁在皮肤之药；外以杀虫、润燥、解痰涎凝结腠理之药敷之”“内使之降，外令其散，亦敷以杀虫、退热之剂”[34]。

5.2 内治法

头疮之内治，历代医家均以防风通圣散为基础方治疗，如《外科大成》记载“宜以防风通圣散俱用酒浸过，焙为末，每日三服，量见大小，食后白滚水调服，服至头上有汗出为验”[16]；万全《万氏家藏育婴秘诀》则用消风通圣散除大黄，亦用酒蒸，水煎热服[25]；《疡科心得集》载“宜内服荆芥、防风、连翘、天花粉、贝母、元参、赤芍、生地、牛蒡子等”[17]，诸药合用，可分消表里之邪热，兼顾气血，祛邪而不伤正。

5.3 外治法

本病的治疗尤以外治为特色，配合剪发疗法，常用方法有“洗、涂、敷”等，治疗的顺序当先洗净痂皮，拭干后先涂油剂，再敷膏剂或散剂，以杀虫散风之药搽之，临床中应根据疾病不同的时期及临床特点进行选择。治疗时一是需注意早治，不可待其发展成秃发；二是不可凉遏，“切不可骤加寒凉涂遏，以致热毒内攻不救，盖小儿脏腑娇嫩，易入难出也”[17]；三是不可急攻，头疮多为热证，以润为要，若急攻则易化燥，使病情向恶，如《婴儿论》所述：“头疮医欲急攻之，是误也，若被攻者，其疮忽燥，痰鸣息商，必腹满，四肢厥……疮润者生，否者死。”[35]

5.3.1 外洗 治疗头疮时先清洗去痂，既可防止虫毒聚集和传染，又方便后续用药，《普济方》云“疮痂不去而痒”[31]，故也有止痒之效。历代有用葱盐水[31]、细茶汁[11]、桑灰[36]或槐条煎汤[18]、花椒煎汤[37]等方式洗净，也有用赤龙皮汤及天麻汤、皂荚汤[38]等中药外洗方，《外科心法要诀》为代表的明清医家一般“先宜艾叶、鸽粪煎汤洗净疮痂；再用猪肉汤洗之”[15]。

5.3.2 油剂 早在五代《日华子本草》中就有“炒取油，和粉敷头疮”的记载[39]。《外科心法要诀》载“随擦踯躅花油，以杀虫散风，虫死则痒止，风散则发生，血潮则肌肤润，久擦甚效”[15]，表明油剂的作用机制在于杀虫散风润肤。此外尚有《肘后方》“藜芦末猪油调，涂之”[40]、《疡医大全》“蜈蚣油调松香末搽之”[41]、《急救广生集》“川椒、麻油、菜油同煎浓搽之”[42]等记载，不一而足。

5.3.3 膏剂 膏剂不仅对头疮初起有效，如《外科心法要诀》“初起肥疮，宜擦肥油膏，用久则效”[15]，对经久不愈者也宜用，如《刘涓子鬼遗方》：“治头白颓疮，发落生白痂，经年不差，五味子膏方。”[36]根据年龄和病程的不同，膏方药味亦有变化，孙思邈《备急千金要方》中记载“外宜敷飞乌膏散，及黄连胡粉水银膏散”“治小儿一切头疮……藜芦膏方”[38]，若经年不瘥，则用苦参、黄连、大黄、黄芩清热祛湿，胡粉、水银、矾石、蛇床杀虫解毒，松脂祛风杀虫，用腊月猪脂调和外敷[43]。

5.3.4 散剂 散剂有杀虫散风之效，可以单敷，也可用麻油调敷，如《验方新编》记载用松香散“治小儿胎毒，并蜡梨头疮……湿则干敷，干则用麻油调搽”[44]。再如《经验奇方》的青金散[45]，《外科真诠》的大皂散[11]等都对散剂多有发挥。使用散剂时，当“切忌水洗，并须忌食发气诸物”[45]。

5.3.5 鲜药 鲜药常用于秃发以后，帮助头发生长，《小品方》中治小儿白秃发不生，可“捣楸菜屮心，取汁以涂头，立生”[10]；《外科大成》言“随用生姜蘸润肌膏擦之，则发生矣”[16]。为避免药物毒性，小儿头疮亦用鲜药为佳，《针灸大成》提到：“小儿头疮，用生芝麻口中嚼烂，涂之，切忌不可搽药。”[46]

6 预防与转归

6.1 预防

头疮的预防主要从哺乳和洗发两个方面入手。古人非常重视哺乳健康的问题，乳母若患有头疮则可能传染给婴儿，譬如《备急千金要方》《医灯续焰》等都谈到乳母“不宜用头疮之人”[4]。《小儿卫生总微论方·头疮》则提到“小儿失于沐发者，便生此疮也”[21]，强调了婴儿及儿童沐浴清洁的重要性。对本病的调护是忌食鸡羊虾蟹等“动风发物”[16]，“但勿见风”[37]；《外科证治全生集》强调“宜戒沐浴，浴则湿气愈重，难以速痊”[47]，且需“戒暴怒房劳，炙煿发毒之物”[48]。

6.2 转归

头疮可导致断发脱发，一般认为白秃疮愈后毛发可再生，而肥疮则永久性脱落。《诸病源候论》等表示“因头疮而秃落不生者，皆由伤损其气血，血气损少，不能荣于发也”[9]。《眼科锦囊》提示小儿头疮治之不当会损害眼睛，“小儿患头疮白秃之类，其毒内陷，而损害眼目者有之”[49]。本病性亦缠绵，病程较长，治愈后容易反复发作，在青春期后往往变轻，但也有继续发展者。

7 小结

头疮是一种常见的头部真菌疾病，尤其好发于儿童，具有传染性，影响患者的生活质量。现代医学多以抗真菌治疗为主，疗程较长，有一定的副作用。在中医古籍中，关于头疮的记载最早可追溯至《周礼》[1]，对该病的认识积累了较为丰富的资料。本文较为系统地梳理了古代医家对该病病名释义、病因病机、临床表现、鉴别诊断、治则治法、预防与转归等方面的观点，充分挖掘中医古代文献的宝库，以传承创新，更好地发展中医皮外科学术思想。