余承惠教授治疗高血压肾病经验撷菁

刘 琼 江 燕 王旭方

1.南京中医药大学附属医院 江苏省中医院肾内科，江苏南京 210029；2.余承惠江苏省名老中医药专家传承工作室，江苏南京 210029

高血压肾病通常是由原发性高血压导致的肾脏小动脉或肾脏实质损害。我国人群高血压的患病率仍呈升高趋势。最新研究表明，我国18 岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%，治疗率虽达到了45.8%，控制率只有16.8%[1-2]。随着人口老龄化的进展，高血压病已经成为严重威胁人类身体健康的心血管疾病[3-4]。肾脏是高血压病最常损害的靶器官之一，其可引起肾脏良性肾小动脉硬化、肾小球硬化、慢性肾功能衰竭[5-6]，临床主要表现为微量蛋白尿、血清肌酐升高、肾小球滤过率下降等，尿微量白蛋白已被证实是心血管事件的独立预测因素[7]。北美肾脏病登记系统显示高血压肾损害导致的终末期肾病比例高达30.6%[8]。在我国，高血压肾损害已经逐渐成为终末期肾病的主要原因[9]。故治疗高血压对慢性肾脏病来说有极其重要的意义。余承惠教授为江苏省名中西医结合专家，生于中医世家，幼承家训，耳濡目染歧黄之术，后进入南京医学院医疗系，从医50 余载，临证时中西医融会贯通，在治疗慢性肾脏病时，其认为应将辨病与辨证相结合[10]，提出“肾炎湿热论”，以“肾虚、湿瘀”立论，应用健脾益肾、清热解毒、活血利湿的祛邪扶正法治疗慢性肾脏病。笔者有幸跟随余承惠教授侍诊学习，将其经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

中医学将高血压肾病归属于“眩晕”“水肿”“头痛”“腰痛”“癃闭”“肾劳”“关格”等范畴。中医认为，高血压肾病发病原因复杂，病因多样，与劳倦久病、年老体虚、情志不调、饮食不节、感受外邪等相关[11]。《济生方·眩晕门》中指出：“所谓眩晕者……六淫外感，七情内伤，皆能导致。”中医学认为该病与肝肾密切相关，久病牵连肺脾心诸脏。余承惠教授在分析高血压肾病病机时强调，该病为本虚标实之证，肝肾亏虚为本，内生风、火、血瘀、痰浊为标。

1.1 肝肾亏虚、气血失养

《素问·至真要大论篇》有云：“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾。”《灵枢》中亦说“上气不足，脑为之不满，……目为之眩”。说明其发病与肝肾虚证密切相关。余承惠教授认为肝肾亏虚为高血压肾病发病的根本，高血压患者多表现为阳常有余而肝肾阴常不足[12]。肝藏血，肝肾亏虚，肝血不足，不能濡养肝脏，肝阴亏虚，肝阳上亢，上扰清窍而致眩；或由于平素情志不调，性急恼怒，肝气郁结，气机失调，出现肝火上炎，肝风内动，风阳上扰而致眩晕。肾藏精，精生髓，为人体生长发育提供重要物质，为先天之本，老年体虚或劳倦久病，出现肾精亏虚，髓海不足，不能生髓，无以充养于脑；或体虚久病致肾精亏虚，或久病不愈，气血乏源，导致气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，皆可发生眩晕；肾气亏虚，气化不利，肾不纳气，则可出现夜尿频多，肾失封藏，精微下泄，则出现蛋白尿。

1.2 痰浊内蕴、血瘀阻络

余承惠教授认为痰浊、血瘀为本病的病理产物，也是导致疾病进展的重要致病因素。高血压肾病病程长，病势迁延，若平素饮食不节，过食肥甘厚味，损伤脾胃；或高血压日久损及脾阳，以致运化失司，水谷不化，聚湿生痰；或肾精亏虚，水液代谢失衡，三焦水泛，水湿内停，聚湿生痰，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，致清窍失养而引起眩晕，所谓“无痰不作眩”。《丹溪心法·头眩》曰：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”痰湿郁久化热，积热内蕴，久病入络，可成血瘀阻络。若肾精亏虚，髓海不充，精血同源，生血原料匮乏，精亏血少则见血虚血瘀，或气滞血瘀，或久病入络而致瘀血停留，这些均导致血脉不畅，阻滞经脉，气血不能上荣而致眩。虞抟则在《医学正传》中也明确提出了“瘀血致眩”的观点。

2 辨证思路

余承惠教授将高血压肾病分为肝肾阴虚型、脾虚痰湿型、血瘀阻络型、浊毒内蕴型四个证型。在疾病早期，多见肝肾阴虚，脾肾气虚，出现显性蛋白尿或肾功能轻度损伤时多见脾肾亏虚，湿浊内蕴，湿热蕴久可致瘀血阻络，疾病晚期多见阴阳俱损，浊毒内蕴。临证时需先辨脏腑阴阳，再辨标本虚实，治疗时需根据“急则治标，缓则治本”的原则辨证施治。

2.1 辨病与辨证相结合

针对临床上有高血压病史，但是没有水肿等临床表现者，余承惠教授常采取辨病与辨证相结合的方法，辨病是根据患者的病史、体征、理化检查等明确疾病诊断为目的，辨证是以明确疾病证候为目的。对于高血压肾病患者，根据高血压病史及蛋白尿、肾功能等理化检查明确诊断，结合舌脉进行辨证，将辨病与辨证有机结合进行诊治。余承惠教授认为对于传统四诊已经不能完全满足辨证的需求，可采用现代的医学检查如病理、超声等对“证”做进一步认识，采取中西医结合的方法进行辨证，如肾脏病理见到肾小管上皮细胞变性、炎症细胞浸润，可以辨为湿毒、热毒；病理表现为肾小球硬化，肾间质纤维化，血管襻闭塞，肾小管萎缩，可以辨为痰瘀阻络；蛋白尿可以辨为湿热、痰湿等[10]。

2.2 补肾活血贯穿始终

现代医学认为高血压肾病主要是由于肾血管的病理变化，所致缺血性肾脏病变，从尿微量白蛋白、尿视黄醇结合蛋白、尿β2-微球蛋白和尿N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶的检测中，均能反映肾小球及肾小管损伤。中医学认为这些均与肝肾亏虚、湿瘀阻络密切相关。肝肾同源，精血互生，血的生成有赖肾精的气化，高血压病程日久，肝阴耗损累及肾阴，肾阴不足，水不涵木，则肝肾俱虚，相火妄动，肾精亏虚，气血失养，肾气化不利，肾失封藏，精微物质下泄则出现尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白等；肝肾阴虚，虚火灼络，络脉受损或久病入络，瘀血阻于肾络，或病程日久，肾虚精亏，气化不利，痰湿内蕴，气血瘀滞则成瘀血，表现为肾脏缺血性改变、肾小球硬化、纤维化等。因此，余承惠教授在辨证论治时强调补肾与活血并重，在遣方用药时常用黄芪、党参、生地黄、山萸肉、炒白术、肉苁蓉等温而不燥之品滋阴补肾，川芎、丹皮、丹参、赤芍、鸡血藤、白花蛇舌草、积雪草、河白草、半边莲等清利活血，活血同时兼以行气，推动气血运行。

3 临证经验

根据病机特点，余承惠教授临床常采用滋阴潜阳、祛湿化痰、活血化瘀法治疗，其中活血化瘀贯穿于高血压肾病的始终。

滋阴潜阳：方选天麻钩藤汤合杞菊地黄汤加减治疗，本方由天麻、钩藤、石决明、川牛膝、枸杞子、熟地黄、白芍、天麻、怀牛膝、黄芩、枸杞子、菊花、白蒺藜、鬼针草、川芎、丹皮、山萸肉、甘草等组成。烦躁易怒加夏枯草、百合、黄精；心烦失眠加合欢皮、酸枣仁、夜交藤；汗多加碧桃干、浮小麦、糯稻根；眩晕剧烈，兼见手足麻木或震颤者，加磁石、珍珠母、僵蚕等；烦热甚、目赤便秘者，加大黄、菊花。

祛湿化痰：方选半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减治疗，本方由陈皮、白术、天麻、半夏、茯苓、桃仁、炒当归、红花、川芎组成，症见头重如裹、胸闷、呕吐痰涎、脘腹痞胀、困倦乏力、舌胖苔腻、脉滑等，常用藿香、佩兰、法半夏、太子参、黄芪、天麻、白术、陈皮、茯苓等。下焦湿热，尿黄泡沫多，加蛇舌草、藤梨根、半枝莲；心悸寐差，加远志、柏子仁、酸枣仁；水肿，加泽泻、车前子、猪苓、茯苓皮；耳鸣重听，加郁金、石菖蒲、磁石；胸闷隐痛者，加苏梗、丹参、薤白；若头痛头胀、心烦口苦、渴不欲饮，宜用黄连温胆汤。

活血化瘀：方用血府逐瘀汤加减，常用药物如桃仁、红花、益母草、鸡血藤、牛膝、川芎、紫丹参、积雪草、赤芍、当归、枳壳、柴胡、鬼箭羽等，重则可加全蝎、蜂房、僵蚕等祛风通络之品。乏力懒动、少气自汗者，加黄芪、太子参、白术；疼痛明显，加葛根、鸡血藤、络石藤、伸筋草；畏寒肢冷、小便清长，加肉苁蓉、益智仁；若兼有热者，加栀子、连翘、薄荷、菊花。

由于高血压肾病病因复杂，为本虚标实之证。余承惠教授主张治疗不拘泥于一法，临证治疗应根据病及证灵活运用，辨清标本缓急，标本兼治，活血同时不忘养血行气，清热利湿同时需配合活血行气，清热燥湿同时不能伤阴，注意滋补肝肾之阴。

4 日常调护

4.1 情志调理

《黄帝内经》云：“怒伤肝、喜伤心、忧伤肺、思伤脾、恐伤肾。”中医认为情志因素与高血压密切相关[13]。余承惠教授认为现代生活压力大，一些焦虑性情绪反应和抑郁性情绪等与高血压发病密切相关，也是高血压肾病发展的重要心理原因。故余承惠教授除运用中药治疗外，同时建议患者每天适当散步，睡前足浴，培养一些生活小习惯，如聆听音乐、打太极拳等，疏解释放生活压力，减轻心理负担。

4.2 饮食调理

《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”说明饮食与高血压也密切相关[14]。最新研究也表明，红肉中富含的营养物质在肠道菌群作用下生成氧化三甲胺，并促进心血管事件的发生[15]。故余承惠教授对于高血压肾病患者主张清淡饮食、限盐，当出现蛋白尿时，提倡优质低蛋白饮食；当肾功能异常时，限制蛋白质的摄入，并可适当补充必需氨基酸。

5 验案举例

患者，女，43 岁，2016 年9 月14 日因“泡沫尿4 年伴腰酸乏力2 周”就诊于江苏省中医院。患者有高血压病史10 余年，最高血压180/98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），目前口服倍他乐克1 片，1 次/d；络活喜1 片，1 次/d；替米沙坦片1 片，1 次/d。患者4 年前出现泡沫尿，查尿常规：蛋白（+），24 h 尿蛋白定量1.2 g，肾功能正常，眼底动脉硬化Ⅱ期。患者平素嗜食肥甘厚腻之物，形体偏胖，近2 周来双下肢水肿间作，有泡沫尿，夜尿增加，伴有腰酸乏力、喜叹息，昨日与家人争吵后出现头晕伴头胀痛、面部潮红，胃纳可，夜寐安，大便一日一行，舌红，苔薄黄，脉细弦。体格检查：血压168/94 mmHg，体型偏胖，两肺听诊呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，心率99 次/min，腹软，双下肢轻度凹陷性水肿，肾功能：尿素氮9.89 mmol/L，血肌酐92 μmol/L，尿酸389 mmol/L，总胆固醇9.2 mmol/L，三酰甘油3.1 mmol/L；B 超：脂肪肝；尿常规：尿蛋白（+）；尿微量白蛋白576 mg/L。刻下：时感头晕，面红，口苦，易疲劳，舌黯红，苔薄黄，脉细弦。血压160/100 mmHg。否认其他慢性病病史。病机分析是肾阴素亏，加之长期恼怒忧郁，气郁化火，肝阴暗耗，以致肝阳上亢，扰动清窍，病久水湿、瘀血内阻，治拟滋阴潜阳，清利活血。具体方药：天麻10 g、钩藤10 g、白蒺藜10 g、莱菔子15 g、枸杞子15 g、杜仲15 g、郁金15 g、丹皮参各15 g、川芎10 g、积雪草15 g、柴胡10 g、陈皮10 g、广藿香15 g、佩兰15 g、半枝莲30 g、白花蛇舌草30 g、藤梨根30 g、白英15 g，14 剂，水煎服。并调整患者降压药物，替米沙坦片改缬沙坦胶囊1 片，2 次/d。

2016 年9 月28 日二诊：药后患者面部潮红、头晕胀痛较前明显缓解，全身乏力，偶有双下肢水肿，泡沫尿，大便偏干，夜尿2 次，血压140/80 mmHg，舌红，苔薄黄，脉细弦。前方加制大黄8 g、赤芍15 g，14 剂，水煎服。

2016 年10 月12 日三诊：患者头晕胀痛偶作，泡沫尿较前减少，仍有乏力腰酸，无急躁易怒，大便日行2 次，成形，夜寐安。血压132/84 mmHg，舌红，苔薄，脉弦。调整前方，予益气活血方加减，具体处方：生黄芪15 g、北沙参12 g、炒苍术10 g、炒白术10 g、茯苓15 g、丹皮参各15 g、川芎10 g、积雪草15 g、川黄连10 g、石斛10 g、柏子仁10 g、葛根15 g、青蒿15 g、陈皮10 g、法半夏10 g、白花蛇舌草30 g、半枝莲30 g、黄蜀葵花30 g、杜仲20 g、桑寄生15 g，14 剂，水煎服。后随访2 个月，患者血压正常，尿微量白蛋白141 mg/L，24 h 尿蛋白定量0.98 g/24 h，肾功能正常。

按语：该患者原发性高血压病史10 年以上，平素血压控制不佳，尿蛋白长期维持在1 g 左右，眼底动脉硬化，未见其他继发性肾脏疾病，未行肾穿刺，临床诊断为高血压肾病。肾脏是高血压病最常见损害的靶器官之一，高血压肾损害已经成为终末期肾病的第3 位病因。本案患者年过半百，肾气自半，肾阴亏虚，肾水不足，水不涵木，肝木失荣，无以化气、帅血，血行不畅致瘀，水湿不化生痰，导致瘀血痰湿滞于肾络，滋水以涵木，故选天麻钩藤饮加减平肝潜阳，滋养肝肾。本方中天麻、钩藤、白蒺藜、柴胡配伍，天麻为“治风之神药”，钩藤平肝息风定惊，主大人头旋目眩[16]，白蒺藜可平肝疏肝，其有效成分蒺藜皂苷可显著降低收缩压[17]，柴胡疏肝理气，其含有的柴胡皂苷具有镇静镇痛作用[18]，四药可以平肝息风、疏肝解郁，为君药；郁金、川芎、丹参、牡丹皮四药配伍，活血养血兼以行气，活血祛瘀又不伤气血[19]；枸杞子、杜仲配伍滋补肝肾；陈皮、广藿香、佩兰具有燥湿化痰作用；积雪草、半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、白英合用起到清热解毒利湿的作用，是治疗肾病湿热证常用药[20-21]，积雪草清利解毒活血，可降低蛋白尿、血肌酐，抑制肾小球硬化，保护肾功能[22]，半枝莲、白花蛇舌草清利中下焦之热，主要成分具有抗炎、抗肿瘤作用，可降低蛋白尿[23-24]；莱菔子与白蒺藜配伍能干预血压的升高，莱菔子降气化痰，其含有的水溶性生物碱和芥子碱盐类具有降压作用[25-26]。诸药共奏平肝潜阳、清热利湿、活血和络之功，诸症得平。

6 小结

随着高血压病发病率的日益增高，高血压肾损害已成为终末期肾病的主要病因，中医学针对该病多从肝肾亏虚、痰浊内阻、瘀血阻络等方面进行辨证。余承惠教授采用中医辨证治疗，平肝潜阳或滋阴潜阳或益气养阴或助阳益阴，久病入络要活血化瘀，祛湿化痰，合并肾脏病变则要清化湿热，多能取得良好疗效。