经方治疗腹膜透析相关性腹膜炎合并肠梗阻1 例

徐颖慧，姜晨

(天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381)

0 引言

腹膜透析相关性腹膜炎合并肠梗阻是腹膜透析少见的严重并发症，是临床上的危急重症，常易误诊、漏诊而错过治疗时机无法为患者保留腹透管，最终导致拔管退出腹透或死亡，现通过1 例用中西医结合治疗腹膜透析相关性腹膜炎并发肠梗阻的病例，在常规抗感染、胃肠减压、禁食水及肠外营养等对症支持治疗的基础上，予中药汤剂桃核承气汤合大黄牡丹汤加减口服取得显著疗效，拓展了中医学在危急重症中的思路与应用。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男性，68 岁，持续非卧床腹膜透析4 年，予腹透方案为1.5%腹透液 Tid，每次2000mL，留腹4h，24 小时尿量800mL，超滤量350mL。

1.2 诊疗资料

2019 年12 月14 日患者无明显诱因出现腹痛，腹胀，腹透液浑浊、间断呕恶，大便难，不伴有发热，24 小时尿量800mL，超滤量300mL，腹透液常规示白细胞1565×106/L，多核细胞占比76.6%，粘蛋白定性±，腹水培养结果为表皮葡萄球菌且考虑不除外革兰阴性菌，诊断为“腹膜炎”，予左氧氟沙星0.5g Qd 静脉输注14 天，万古霉素1g Qd 及舒普深1.5g Qd 腹腔给药26 天治疗后好转出院。2020年5 月19 日因无明显诱因出现腹痛7 日，伴有腹透液浑浊，纳少，间断恶心欲吐，大便难需通便药助便，24 小时尿量800mL，超滤量300mL 收入院治疗。高血压病史7 年余，陈旧性心肌梗死病史2 年余。查 体：T：36.5 ℃，P：73 次/ 分，R：18 次/ 分，BP：109/68mmHg，神清，精神弱，腹平坦，柔软，全腹压痛，腹部左侧可见腹透引流管，引出液略浑浊，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音减弱，无胃肠型或肠蠕动波。舌红苔黄腻脉滑数。

入院后辅助检查：血常规红细胞示3.99×1012/L， 血红蛋白116g/L，未见白细胞数及中性粒细胞百分比升高，白蛋白 21.7g/L，血肌酐417.48μmol/L，血钾 3.67 mmol/L，血钙2.05mmol/L，血镁0.64mmol/L，肾小球滤过率11.8(mL/min·m2)，全段甲状旁腺激素38.6pg/mL， 降钙素原(PCT)0.49ng/mL，肿瘤全项示铁蛋白： 316.45 ng/mL，细胞角质素19 片段：4.31 ng/mL，便常规未见异常，浆膜腔积液常规：白细胞211×106/L，多核细胞75.4%；立位腹平片示：肠管局部积气严重，未报肠梗阻。腹水药敏需氧厌氧阴性，腹透液病理示未见癌细胞及结核菌群，可见增生、变性间皮细胞及较多量炎细胞。

诊治经过：入院后诊断为腹膜透析相关性腹膜炎，对症腹腔内予万古霉素0.5g Qd 及头孢哌酮钠/ 舒巴坦钠1.5g Qd 抗感染，配合禁食、补充能量、肛管排气及通便减轻腹压通畅肠道，并积极给予胃肠外营养治疗5 天后，患者腹胀腹痛仍长时间持续，后复查立腹及侧位腹平片示肠淤张，查上腹部CT 示考虑胃窦部软组织及部分肠壁增厚、部分肠管积气、扩张，腹腔肠系膜脂肪间隙密度增高并多发小结节样影、腹主动脉旁结节影，请消化科协助诊治考虑不完全性肠梗阻，停用万古霉素及舒普深腹腔给药以减少腹膜刺激，改用左氧氟沙星0.5g Qd 静脉输注并调节肠道菌群，同时中医予行气除胀，导滞活血药，即桃核承气汤合大黄牡丹汤加减：桃仁15g，生大黄15g 后下，芒硝10g，枳实15g，姜厚朴30g，牡丹皮15g，炒冬瓜子30g，薏苡仁30g，北败酱15g，木香20g，火麻仁30g，炒苦杏仁15g，郁李仁15g，柏子仁15g，茵陈30g，共四付，水煎服150mL, 日一剂，后患者腹痛腹胀较前好转，复查PCT 示0.42 ng/mL 较前好转，腹透液常规转阴，遂予流质饮食及对症支持治疗，后前方去北败酱、茵陈加炒白术6g，茯苓15g，入院16 天后患者无腹痛腹胀，病情好转后出院。

2 讨论

2.1 本病特点

腹膜透析是现今治疗终末期肾脏病的主要替代疗法之一，腹膜透析相关性腹膜炎是腹透患者常见的并发症之一，其是在腹透治疗过程中，由于肠源性感染、导管感染及无菌技术操作不当等原因，造成致病原侵入腹腔，表现为腹透液浑浊、腹痛，伴或不伴发热，腹部压痛和反跳痛的腹腔内急性感染性炎症[1]。严重的腹膜炎患者又可合并肠梗阻导致拔管退出腹透改为血透或死亡。目前对于合并肠梗阻的腹膜透析相关性腹膜炎多是单中心，小样本的临床对照研究，例如杭州市中医院肾内科发生腹膜炎患者245 人次，其中发生肠梗阻13 例，发生率为5.3%[2]，中山大学附属第一医院腹膜透析中心发生腹膜炎502 次，合并肠梗阻25 例，发生率为5.0%[3]，首都医科大学附属北京潞河医院肾病中心发生腹膜炎196 次，15 例腹膜炎引起肠梗阻，发生率为7.65%[4]。目前暂无中医对此病的临床观察研究。

此外，本病还应警惕“包裹性腹膜硬化症”的可能，它是全身营养耗竭、腹膜超滤功能降低，并有形态学或影像学证据支持腹膜弥漫增厚、硬化、钙化或包裹小肠，最终形成广泛肠粘连和肠梗阻的一种临床综合征，是腹膜透析晚期罕见严重并发症，其发病率、死亡率高，发病过程隐匿，早期不易识别[5]，现今没有针对包裹性腹膜硬症的指南或标准治疗，对其各种治疗方法仅基于观察报告。目前所提到的治疗方式有如腹腔灌洗，肠外营养，药物使用上可选用免疫抑制剂包括糖皮质激素、雷帕霉素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等，雌激素拮抗剂他莫昔芬、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂(ACEI、ARB)等。上述治疗药物缺乏大样本临床实验，对包裹性腹膜硬化症的安全性及有效性需进一步评估，外科手术治疗可选择肠溶解术有效治疗肠梗阻病并清除可能逐渐转化为纤维化和硬化组织的炎性组织，但是较大的粘连溶解可能会导致进一步的创伤和炎症，潜在地加重疾病，并造成额外的粘连和狭窄，需慎重。

2.2 病例分析

本病例患者以“发现血肌酐升高3 年余，腹膜透析3 年余，腹痛7 天”入院，结合其临床表现及相关化验检查考虑不完全性肠梗阻，分析其原因：①患者行长期腹透治疗，腹透液灌入引起腹腔高压力及高糖环境使肠道屏障功能障碍，肠壁通透性增高加之患者胃肠道功能紊乱使肠道菌群移位[6]，引起细菌感染影响肠道蠕动及通过功能引发肠梗阻，而肠梗阻时肠腔内压力增高，血液回流受阻使细菌及毒素更易进入腹腔加重腹膜炎；②患者严重低蛋白血症，严重营养不良使肠道结构完整性破坏，肠黏膜萎缩，降低其非特异性屏障功能，引起胃肠道功能紊乱，导致肠梗阻的发生；③患者入院血钾偏低且入量不足，易引起肠道蠕动缓慢而引起肠梗阻。研究发现，单纯性腹膜炎致病菌多为阳性球菌，表皮葡萄球菌最为常见，合并肠梗阻者致病菌多为肠道致病菌，如大肠埃希菌及粪肠球菌，10 年以上糖尿病病史也是诱因之一，糖尿病患者自身胃肠功能差，当长期腹腔灌注腹透液，加重胃肠道蠕动功能障碍形成肠梗阻，最终部分患者需行血透过渡或拔管退出腹膜透析[7]。

2.3 治疗经验

中医学上本例患者肾衰病，但合并肠梗阻，患者病程日久，脾肾亏虚，水湿不得运化而内蕴，湿浊阻滞，气机不畅，血运受阻导致气滞血瘀，故间断呕恶、纳少，日久不愈导致脏腑亏虚，气血不足；日久湿从热化加之腹膜炎外邪感染，湿热互结阻滞肠道，搏结气血，不通则痛发为腹胀，腹痛，舌脉俱为佐证。秉承中医学“急则治其标，缓则治其本”“有故无陨亦无陨也”的学术思想选用桃核承气汤合大黄牡丹汤加减。桃核承气汤出自张仲景《伤寒论》，方由桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草组成，是调胃承气汤减芒硝之量加桂枝、桃仁而成，用于太阳病表邪不解，随经入腑化热，与血结于下焦少腹或太阳膀胱而成太阳蓄血证。钱天来于《伤寒溯源集》言“热在下焦，血受煎迫，故溢入回肠”，意在行气通腑，活血化瘀。大黄牡丹汤出自《金匮要略·疮疡肠痈浸淫病脉证并治第十八》“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下之。大黄牡丹汤主之”，方由大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁 、芒硝组成用于治疗肠痈初起，湿热瘀滞证。但此方对于“有脓当下，如无脓，当下血”素有争议，清代尤怡于《金匮要略心典》曰：“大黄牡丹汤，肠痈已成未成，皆得主之”，而《胡希恕讲伤寒杂病论》云“此时若脉迟紧，邪热正蚀血肉，为正在酿脓之兆，其脓未成，可以大黄牡丹汤下之，当下出瘀血。其脉洪数，热邪腐脓已成，热势复张于脉中……完全成脓者，方不可服。”本例结合患者腹平片及腹透液培养认为其为不完全肠梗阻未至缺血坏死化脓地步而是处于腹腔炎症状态故仍应用此方。

故本方中桃仁能润肠通腑活血以助肠道血运，丹皮为佐；大黄清热解毒又可活血防滞；芒硝咸寒润燥、清热散结；枳实、厚朴、木香行气导滞；冬瓜仁、薏苡仁利湿排脓散结；郁李仁、柏子仁、火麻仁、炒苦杏仁润肠通便，且苦杏仁宣降肺气使通便之效更著，败酱草、茵陈清热解毒化湿。后患者腹痛腹胀、大便困难有所改善，防寒凉之品伤脾胃太过，又恐余邪留恋，去败酱草加小剂量炒白术、茯苓健脾利湿，调畅中焦气机，患者无特殊不适，炒白术加量加大补益脾气作用，使中焦气机升降有序，患者共服用10 剂后好转出院。对于中焦虚寒型肠梗阻，仝小林教授[8]一则验案中用桃核承气汤合大建中汤以温阳通腑。

2.4 相关药理研究进展

根据近年临床研究观察，桃核承气汤对于内伤杂病辨为瘀热互结者均可运用且具有良好疗效，如内科疾病糖尿病、慢性肾功能衰竭等，外科疾病如重症胰腺炎、肠梗阻，在妇科、儿科、五官科等均有应用[9]。李冉[10]对于近现代医案进行数据统计发现此方应用主要症状有大便秘结、少腹急结、烦躁、小便不利、腹胀痛、口干渴、神识不清、发热、腰痛、纳差和不寐，故临床发现这些症状，四诊可参我们可以考虑用此方进行治疗。郭敏[11]所作临床观察发现桃核承气汤内服可松解肠粘连，明显缓解、减少腹痛复发、降低费用、缩短住院天数。李瑞生[12]研究发现桃核承气汤可以回调空回肠菌群，增强菌群定植力。高聪等[13]研究发现桃核承气汤可以调节神经介质, 减轻炎症损伤, 解除肠梗阻, 缩短病程, 提高保守治疗的成功率。张涛[14]所做网络药理发现大黄所含β-谷甾醇能增强清除血中氧自由基下调肿瘤坏死因子水平而抗炎，芒硝成分及水硫酸钠可在肠内形成高渗溶液刺激肠壁而促进肠蠕动。此外,桃核承气汤还可以保护血管内皮，调节免疫机制，降低血黏度，抑制血栓形成，抗血小板聚集，降糖降脂，延缓肾间质纤维化和肾小球硬化等作用[15]。

对于金匮大黄牡丹汤，王宙[16]临床研究发现其可以缩短肠鸣音恢复时间、恢复自主排气时间、总住院时间，且降低患者外周血清炎性因子水平，减轻炎症反应程度，增强机体免疫调节能力、改善肠管毛细血管微循环、减轻肠壁水肿渗出从而改善患者症状、体征。

3 总结

随着腹膜透析患者的逐渐增多，临床医生将面临更多腹膜透析相关并发症的诊治。腹膜炎继发肠梗阻为腹膜透析严重并发症之一。提高对该病症的早期识别，运用中西医结合多种治疗方式对于腹膜透析患者的康复和远期透析治疗有重要意义，本例报道的肠梗阻继发于严重腹膜炎，二者可互为因果，病情迁延难愈，用桃核承气汤合大黄牡丹汤加减为主方行气除胀，导滞活血结合西医常规治疗，明显改善患者临床症状，保护腹膜功能及增大腹透管保留的可能性，可以体现出中药对于本病预后及病程的重要优势，拓展了中医学在危急重症中的思路与应用。