透明帽辅助内镜下硬化术治疗痔疮疗效探讨

樊建林

(晋城大医院，山西 晋城 048006)

0 引言

内痔(internal hemorrhoid)[1]出血是目前一种十分多发的疾病，在正常情况下内痔出血患者的疼痛不明显，但却呈现为大便时出血、滴血以及喷血。对于内痔出血不明显以及轻度患者，日常仅需要涂抹药物，栓剂达到改善目的。但如果内痔出血明显，会导致贫血，同时出现头部眩晕、胸口发闷、恶心，更为严重的情况危害患者生命安全。所以对于内痔出血患者临床多实施外科处理，包含药物注射、吻合器痔上粘膜环切吻合术(procedure for prolapse and hemorrhoids)[2]、痔疮自动套扎术(RPH)，但根据不完全统计，临床中有将近6.00%的患者出现程度不同的坏死、大出血，甚至是肛周脓肿。因此在目前对手术形式的不断改良，透明帽辅助内镜下硬化术(Cap-assisted endoscopic sclerotherapy，CAES)[3]应用于临床中，基于此，本文将分析透明帽辅助内镜下硬化术治疗痔疮的价值。

1 资料与方法

1.1 基本数据

在2018 年1 月 至2021 年9 月，本 院 共 计 收治透明帽辅助内镜下硬化术治疗的痔疮患者256例，其中男158 例，女98 例。年龄33-84 岁，平均(49.48±13.52) 岁，病程7d 至26 年，经临床诊断Ⅰ期内痔126 例、Ⅱ期内痔130 例。临床主要反应为便后肛门出血、排有带血液的粪便。

纳入标准：①满足内痔分度诊断依据，确诊为Ⅰ期、Ⅱ期内痔；②对本次研究知情，签订同意书。

排除标准：①肝肾功能障碍；②血管发育障碍；③抗凝药物等因素导致的便血。

1.2 方法

患者均行聚乙二醇电解质散( 国药准字H20030827 生产企业：深圳万和制药有限公司)进行肠道处理，保持左侧卧位，进入镜回肠到末端，检查完大肠后，退出镜到肛门，对胃镜更换，在前端位置放置透明帽，应用正镜以及倒镜记录内痔位置和直肠的黏膜情况，经过内镜钳道插进注射针，选取隆起最突出的痔静脉作为注射点，注射针注入聚桂醇以及亚甲蓝注射液(生产企业：江苏济川制药有限公司 国药准字H32024827)混合药液，占比为10:0.5mL，到内痔静脉膨胀，颜色转变为深蓝色，聚桂醇药液每一个点注射1.5-2mL，15-20mL。

对痔静脉相对较大同时伴随活动性出血内痔患者，可相应增加聚桂醇的用量。经注射后记录创面位置是否发生出血反应，慢慢收回注射针剂，撤入针后如果存在创面渗血的情况，则采用透明帽进行压迫止血，记录是否出血后，进行其他点的注射。

1.3 观察指标

效果评定依据：①痊愈判定为便血情况以及内痔脱出等反应均消失，半年后经复查痔未复发；②改善判定为患者的便血反应和脱出反应相比于之前缓解，复查痔相比于治疗前有所萎缩；③无效判定为改善不明显，痔没有变化或者加重。

疼痛程度评定：应用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评定疼痛程度，0-10 分为测定区间，分数越高判定为疼痛程度越明显。①0 分判定为没有疼痛；②1-≤6 分为轻度疼痛，可以承受，不会对睡眠影响；③≥7 分判定为疼痛明显，无法忍受，情绪和睡眠均受到影响。

术后干预和随访情况：①术后处理情况，术后24h 行抗生素预防感染，对于Ⅰ期和Ⅱ期内痔注射后疼痛感不明显，对于Ⅲ期环状痔以及混合痔患者同时发生水肿、疼痛甚至出现脱肛，如发生脱肛的情况则及时进行还纳，同时行温水坐浴，痔疮栓肛置。注射后如果依然存在少量便血以及黏液的情况，可随着药物的吸收、血管硬化症状等可消失。②随访形式：在第1 次硬化注射完成后的14d 内进行1 次随访，如随访阶段患者依然需要行硬化疗法处理，则进行内镜治疗1 次，14d 后再次随访。

1.4 统计学分析

所有数据均纳入Excel SPSS 18.0 软件中，其中对满足常态分布的计量数据用(均数±标准差)的形式表达，执行t 检验；计数资料用百分比(%)的形式表达，执行卡方检验。P＜0.05 证实差异有统计学意义。

2 结果

2.1 初次内镜治疗后的情况

256 例患者均成功实施透明帽辅助内镜下硬化术治疗，操作均由相同医师完成。初次硬化治疗后，256 例患者未出现再次便血的情况，止血成功率总计89.06%(228/256)；28 例患者依然存在间断少量便血的情况，14 日后予以聚桂醇注射液(生产企业：陕西天宇制药有限公司 国药准字H20080445)治疗，而后未出现便血的情况。256 例患者治疗成功平均次数(1.08±0.32)次，术中应用聚桂醇总量(79.98±32.05)mg。

2.2 硬化治疗后半年的总体情况

256 例 患 者：痊 愈188 例(73.44%)、改 善65例(25.39%)、无效3 例(1.17%)。

2.3 并发症发生情况分析

256 例患者中，手术中注射阶段发生肛门坠胀感59 例(23.05%)，程度较轻，可以耐受；术中出血50 例(19.53%)，经透明帽进行压迫止血，同时通过内镜注射去甲肾上腺素(Noradrenaline，NE)盐水，均可达到十分满意的止血作用；术中患者主诉存在轻度疼痛总计54 例(21.09%)，疼痛严重6例(2.34%)，196 例(76.57%)未产生疼痛。

对于术后依然肛门坠痛感明显、痔脱出、以及发热和肛周脓肿情况后，予以抗炎和肛周局部用药处理，温水坐浴等内科治疗，均显著改善。疼痛反应分析：术后2 日随访统计，242 例(94.53%)患者未出现任何疼痛，恢复明显。

2.4 治疗满意度分析

256 例患者中，十分满意192 例(75.00%)、满意49 例(19.14%)，不满意15 例(5.86%)。

3 讨论

内痔是目前临床中一种十分多见的肛肠类疾病，早期阶段患者没有明显反应，如发生便秘、腹胀或者腹压情况增加时，则出现肿胀、疼痛、便血以及脱出和贫血的反应。痔的发生目前尚未完全证实，只是认为内痔的发生和静脉曲张、血管增生以及肛垫下移三个学说有显著关联，但是结构损坏的窦状血管，可能是痔出血的主要来源。内痔出血主要呈现间歇性的便后滴血、大便的表面存在少量的新鲜血液，或者排鲜血的粪便[4]，也可存在喷射性出血，急性大出血情况会导致失血性休克的情况发生。因此如长时间便血会导致慢性贫血情况的发生，发生面色苍白、活动后心悸、无力、食欲降低和浮肿等贫血反应。

痔的治疗依据是对痔的反应进行消除，这相对于和痔体的大小变化具有重要意义。一般情况下遵循主要几个原则：不具有反应的内痔不需要治疗，出现反应比如便血、疼痛的内痔常规干预，如经过常规治疗没有效果，且需要反复发作或者发生痔核嵌顿的情况，应为外科手术干预。痔的治疗包含：非手术干预和手术干预。非手术治疗方式包含：常规治疗、药物干预、硬化剂注射干预、胶圈套扎等设备干预。对于伴随出血的患者，内科药物治疗的效果相对较差，造成不断出血情况发生，大出血从而导致失血性休克，因此目前硬化治疗是一种较为合适的方式。常规的肛门镜操作形式可能因注射区域的错误，从而导致医源性风险发生率提升，在胃肠镜技术的不断创新下，透明帽辅助内镜硬化手术已经成为当前主要的治疗形式。

在20 世纪80 年代，内镜下硬化剂注射方式主要应用于，对肝硬化患者食管胃底静脉曲张破裂出血，和预防再出血的干预，取得了十分有效的价值，目前已经成为临床一线治疗方式。硬化注射治疗的止血机理主要是注入硬化剂后，让血管内皮受损，血栓形成和机体化，静脉闭塞，同时发生纤维化瘢痕。相同的原理，硬化剂注射治疗目前也可应用于内痔的止血治疗。而随着目前临床开展的前瞻性分析和改良证实，硬化剂注射治疗的有效价值[5]。

透明帽目前在内镜诊疗中得到了大量的应用，透明帽辅助内镜下痔疮硬化术的治疗关键，临床价值在于能够通过直视的状态下清楚把握注射的角度、方向以及深度需求，操作相对安全，且患者痛苦感小，最大程度防止异位注射导致的医源性损伤。在内镜的前端位置安装透明帽后，对出血静脉的注射位置较为精准，且具有较高的准确度，治疗阶段发生注射点出血情况，因此可以应用透明帽压迫止血，治疗前还可应用透明帽对存在曲张的静脉推压判定，压力的大小，评定治疗的风险性。通过本文结果证实：256 例患者均成功手术，止血成功率89.06%；治疗成功平均次数(1.08±0.32) 次，术中应用聚桂醇总量(79.98±32.05)mg。治疗半年后，痊愈188 例、改善65 例、无效3 例；手术中注射阶段肛门坠胀感59 例；术中出血50 例；术中患者主诉存在轻度疼痛总计54 例，疼痛严重6 例，196 例未产生疼痛；满意度分析：十分满意192 例、满意49 例，不满意15 例。由这一结果说明，通过透明帽辅助应用，患者的满意度有所提升。

综上所述，透明帽辅助镜下硬化术治疗痔疮效果明显，是一种相对安全和方便，高效的内镜下治疗新方式，这对于临床研究具有十分重要的意义。