从叶熙春治外感温病用药特色初探江浙地区新冠肺炎的治疗思路*

冯 康 陈永灿

1 浙江特殊教育职业学院 浙江 杭州 310012

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

叶熙春是浙江近代著名的中医学家、中医教育家。其医术精湛，医德高尚，精通内、妇、儿各科，尤善治外感温病。笔者从叶氏治疗外感温病的医案出发，探求中医药对江浙地区新冠肺炎的辨治思路。

1 江浙地区人群体质辨识

江浙地区冬冷夏热、湿润多雨的气候特点，导致江浙一带人群体质多偏属阳虚型、气虚型和湿热型这三种体质类型[1]。首先，叶天士在《温热论》[2]中提到“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也”，认为江浙一带，湿气最盛，侵袭人体最为广泛。湿为阴邪，感邪日久必会伤及阳气，故而在人群体质调查中，阳虚体质相对最多。其次，是气虚体质，江南地区夏季炎热，暑热之邪甚重，而暑热邪气最大的特点之一便是易耗气伤津，故而江浙人群中气虚体质者较多便不难理解。最后，湿邪与热邪容易相合共同致人发病，诚如古人所云：湿与热合，如油入面，难分难解。因此，江浙地区湿热体质人群亦相对较多。

2 叶熙春治疗外感温病常见思路及用药分析

2.1 热邪伤阴，首当护津：温热类疾病的致病特点中，最关键的一点就是易耗伤阴津。因此叶氏辨治外感温热病症，特别注意对津液的固护。查叶氏存世数篇医案，凡是因于热者，方中多用知母、天花粉、芦根等甘寒养阴生津之品，以防止津液受损[3]11-13。马凤岐等[4]认为，这几味药可以清中焦余热，养阳明津液。其中知母尤为清热养阴之佳品，可清热泻火，生津润燥。仲景白虎汤，以石膏配知母，平息阳明之实热，即是取其滋阴清热之功。清末名医张锡纯在《医学衷中参西录》中提道：“是以愚治热实脉数之证，必用知母，若用黄芪补气之方，恐其有热不受者，亦恒辅以知母。”[5]可见，叶氏善用知母以养阴清热，与张氏实为同道。新冠肺炎属温病范畴，若初期即见热象，进而化燥伤阴者，可参考叶氏清热养阴之法，辨证选用银翘散、白虎汤、白虎加人参汤等方。

2.2 湿热为患，分消走泄：叶熙春善治湿温、暑温，且临证多用分消走泄之法。《素问·至真要大论》云：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”叶天士基于此创立了治疗湿热病的分消走泄法。叶熙春在临证时特别注意对湿热邪气分而治之,且十分重视湿邪的轻重与转化，将祛湿作为首要任务[6]。处方遣药中，滑石、益元散、大豆黄卷、“三仁”（杏仁、白蔻仁、薏苡仁）之类必不会少[3]50-61。益元散是治疗湿温、暑湿的专方，由滑石、甘草、朱砂组成，具有清暑利湿的效果。叶氏常在方中用滑石与益元散交替使用，清热利湿。大豆黄卷功可透邪解表，利湿清热，对于江浙地区人群湿热体质尤为适宜。杏仁、白蔻仁、薏苡仁有“宣上”“畅中”“渗下”之能。临证之时又可根据患者湿邪结聚之处随证加减，并非机械地同投“三仁”之药。湿热之邪最易困阻中焦脾胃，江南之人，深受其害，多为脾胃受损。故叶氏医案中，宣畅湿邪多用白蔻仁、薏苡仁，清热化湿的同时给邪以出路，防止湿热交蒸日久变生他患。

2.2.1 热重于湿：若临证遇热重于湿者，叶氏常在上述主药的基础上辨证加减。其中，若邪热炽盛，则选用金银花、连翘以透热转气，给热邪以出路；若见痰热交阻，则加入川贝母、黄芩、橘红、牡丹皮，以开胶固之痰，透达内热；若热邪损伤阴液，则选用石斛、鲜芦根以清热养阴生津[7]42-46。其中芦根归肺、胃二经，善清中、上二焦之热又滋养胃阴；石斛入胃、肾两经，养胃阴，清虚热，对症用药的同时，又可防止邪气传于下焦，此乃“先安未受邪之地，恐其陷入”之意，是叶氏用药重视预防的具体体现，对后世湿热病辨证，尤其是此次新冠肺炎的中药防治，颇有启迪。

2.2.2 湿重于热：若是湿重于热之湿温病，叶熙春多用芳香苦辛之品以淡渗化湿，佐以清热药物而达到化湿解热之功。其中化湿之品多选用赤茯苓、苍术、姜半夏、厚朴等药[7]46-58。叶氏茯苓配苍术是仲景祛湿法的体现，仲景原方善用茯苓配白术，叶氏根据外感湿热病的特点，改用苍术，一者，苍术祛湿之力强于白术，湿热交争，难分难解，斩关夺旗者，需用猛将；二者，苍术能升发胃中阳气，可以止吐泻，针对湿热病之呕吐、脘腹痞闷、泄泻等症有很好的疗效；三者，苍术此药，除祛湿功用外，尚有解表之功，故而叶氏重视苍术与茯苓的配伍。以苍术代替白术是叶氏活用仲景之法，巧妙化裁经方的具体体现。湿热邪气最易阻滞三焦气机，湿邪阻遏卫阳，阳气不得升达于头面，症见头痛恶寒；湿性重浊黏滞，身重烦疼、肢体倦怠俱是湿邪之象；湿热蕴结中焦，脾胃失其运化之职，致使气机不畅，则见脘闷不舒，腹中不饥；湿为阴邪，正邪交争于阴分，故见午后潮热；湿邪阻滞中焦气机，津液不得正常输布，则见渴不多饮。吴鞠通在《温病条辨》中明示湿温“三戒”[8]：“一者，不可见其头痛恶寒，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；二者，不可见其中满不饥，以为停滞而下之，下伤脾胃，湿邪乘势下注，则为洞泄；三者，不可见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，两阴相合，则有锢结不解之势。”后世概括为湿温病禁汗、禁下、禁润。然而，叶氏用药灵动活便，师其法却不拘泥其囿。江浙地区水网密布，夏季炎热多雨，冬季湿润寒冷。所以江浙一带新冠肺炎患者多出现湿热、寒湿之象。因而处方遣药须依从叶氏之法，湿热为患当淡渗利湿合清热泻火；寒湿为患则需辛温解表，芳香化湿。

2.3 虚人外感，清补兼施：江浙地区气候炎热，而热邪最易耗伤气津，因此人群出现气虚型体质的比例相当高。这也符合《内经》“少火生气，壮火食气”的理论。对于此类人群的外感热病，叶熙春在辨证用药时，不仅善于把握邪正之间的主次关系，而且善用清补之药，使清热不伤正，补虚不恋邪。叶氏医案中，患者素体虚弱，又感外邪者，多用西洋参、太子参等气阴双补之品。阴虚之人，虚热内生，复感外邪，两阳相劫，灼烁津液更甚。故叶氏临证喜用鲜石斛、天花粉、鲜生地、鲜芦根等甘寒多汁之品。生地滋腻，若遇外感之证，医家多畏其闭门留寇而不敢轻易使用。观叶氏医案[7]39-40，如患者确有津伤严重者，必用鲜生地、鲜石斛，而并未导致滋腻恋邪。由此观之，生地此药，可用于温病伤阴之证。据相关临床报道[9]，新冠肺炎辨证为湿热伤阴的患者用清热化湿养阴之法，选用生地确实起到很好的疗效。

2.4 透热转气，凉血熄风：一旦患者出现神志昏朦，手足瘛疭，则是病邪深陷营血，肾水无以滋养肝木，而见阴虚风动之象。此时，叶氏[7]16-18急投三甲复脉甚或大定风珠等，以血肉有情之品填补真阴，希冀挽其将倾之势。用药多选取人参、阿胶、丹皮、生龟甲、生鳖甲、生牡蛎、鸡子黄等。诚如叶天士所云，入营犹可透热转气；入血就恐耗血动血，直须凉血散血。若新冠肺炎为疫毒闭肺证或气血两燔证，可参考叶氏用药规律。

3 结语

从叶熙春治疗温病的思路和用药来看，十分具有地方特色。首先，叶氏用药味数相对不多（一般每张处方在10～15味药之间），药量较轻，从医理上讲确实符合“治上焦如羽，非轻不举”的特点。其次，叶氏用药师古不泥古，用意而不用方。在其医案中很少照搬古人原方，即使是仲景经方，也会随证化裁，力求更为对证遣药。再次，湿温之病，并非一味禁汗、禁润、禁下，而是须辨识湿与热的程度，酌情运用汗、润、下法。最后，叶氏养阴清热，善用鲜品而少用干品，如鲜生地、鲜石斛、鲜芦根等，盖温热之邪最易伤阴，以鲜品入药，最能补其受损阴液。