从《洄溪医案》浅谈徐灵胎妊娠及产后病诊疗特色

周卢姗 徐哲昀 陈晓菲 丁彩飞

徐灵胎（1693-1771），江苏吴江人，清朝著名医家，亦通天文地理音律，名大椿，字灵胎，号洄溪，其行医五十余载，著有《医学源流论》《医贯砭》《难经经释》等，独树一帜，善针砭时弊，影响深远。《洄溪医案》为后人整理编纂后问世，共记录医案91 则，短小精炼，富有代表性，且角度丰富，病因病机、理法方药、评述议论等方面皆有涉及。共涵盖妇科病症8种，医案8 则，分别是《崩》《瘀血冲厥》《胎中毒火》《子利》《试胎》《产后风热》《产后血臌》《产后肠痉》。徐灵胎诊治妇科病证尤其是妊娠及产后病的疗效显著，学术思想颇具特色。现笔者结合《洄溪医案》浅谈徐灵胎妊娠及产后病诊疗特色，以期为临床实践提供参考。

1 悉知妊娠生理 预判疾病转归

妊娠病有因孕而发，有因病动胎，还有因孕加重旧疾不同类别的病因。徐灵胎对于各类妊娠病的病程、转归认识全面，诊查判断准确，治疗效果奇佳。如《子利》篇中妇人妊娠下利不止，徐灵胎予黄芩汤配伍养胎药，下利减但未痊愈，病家不解而徐氏指出“此不必治，非产后不愈”，产后再行调理，果病痊而利止。又如《试胎》篇中，有妇欲产，二日不下，浆水已涸，疲极噤声，时人皆以为无救，灵胎先生却根据妇人胎脉甚旺，月份未足，诊断为试胎，然强行用力，胎体动摇，故预判将来产时易脱，处以养血安胎方，产妇产意全无，一月后方顺利产一男婴。妊娠是女性特有的生理状态，有独特的病理特点和预后转归，以上医案均是出于徐灵胎对妊娠生理的熟悉，得以对产妇病症结局作出准确判断，提示临床医师在妊娠相关疾病诊疗过程中，需对人体生理病理变化有详尽、全面的认识，配合细致观察，识别生理性及自愈性病证，对此不强加干预，而是顺应自然，使用看似寻常的安胎养胎之方，却能以“三两拨千金”之力，助妇人顺利度过妊娠这一特殊时期。

2 梳理妊娠病机 重视清热生津

徐灵胎在《洄溪医案》中多次强调妊娠病“血热津亏”的病机特点，认为妇人素体阴虚，热邪为盛，或肝郁化热，或误服温补，加重阴液亏耗，孕后阴血下聚，虚热内生，胎气旺盛，热扰不宁，指出在治疗上宜注重养血安胎与清热化火并重，并总结出“胎气旺甚，愈凉愈安，但热毒伤阴，当滋养其血气耳”的治疗思路，这与当时绝大部分医者所遵循的“解毒清火，与胎有害”理念有异。如《胎中毒火》篇中记载，妇人妊娠三月，胎气上逆，舌色紫黑，肿塞满口，饮食不下，徐氏不拘于时医之见，辨为毒火冲心证，予珠黄散软坚消肿，清凉通气之方清解火毒，疾病果瘥。徐灵胎“清热保津、养血安胎”的思想使得后世对于“胎前多热，产后多寒”的理解更为深入，有利于妊娠病“血热证”理法方药的发展和完善。

3 总结产后特点 祛瘀生津并举

妇人产后百脉空虚，虚瘀夹杂，情况复杂，产后病的处理多为棘手。徐灵胎对于产后病有自己独到的见解，《洄溪医案》中收录的产后案突出体现新产妇人“血枯火炽，瘀血凝结”的生理特点，并强调“养血生津，祛瘀生新”的治疗原则。如在《产后风热》篇中，妇人产后感风热之邪，误投以温燥之品而病情愈甚，徐灵胎分析其产后血枯火炽，外感风热，又服滋腻之干姜熟地，是为益火塞窍，阳明热盛，使用清解生津之法，效如桴鼓。在《产后血臌》篇中，妇人产后恶露不出，形成血臌，神志异常，病情危急，徐氏虑其新产后，恶露不行必内结成瘀，瘀毒上扰清明，下其瘀血，即取验效。在《瘀血冲厥》篇中，徐氏考虑其病情危重，使用黑神丸治疗产后瘀血冲心之厥证，与《温病条辨》“大抵冲心者，十难救一，冲胃者五死五生，冲肺者十全一、二”不谋而合[1]。徐灵胎通过反复临证总结，不拘于产后，亦不忘于产后，指出“盖一病有一病治法，学不可不博也”，治疗上以祛瘀血、存津液为主，与其妊娠病诊疗理念相符，为开拓历代医家妊娠、产后病诊治思路提供了理论依据。

4 徐灵胎诊病特色

4.1 诊查详尽 辨证准确 徐灵胎诊查细致入微，对于妇科疾病，除了常规的望闻问切四诊，还配合妇科检查，结合患者个人体质、生活情志、饮食药物等进行辨证。如《产后肠痉》篇妇人产后小腹痛甚，恶露不尽，灵胎先生注意到所行之物成脓象，且疼痛不减反剧，推断子宫成痈，要求稳婆探验，在确认后方施治。又如《崩》篇医案中明确记录患者为徽州盐商汪姓夫人，年四十六，平素忧愁劳累，且服用参附诸药后崩症益剧。在全面收集患者信息后，辨为阴虚火旺证，后得知其五十二而崩症绝。徐灵胎提出崩症以五十为分界，天癸将绝与自绝时的两种不同情况。《内经》言：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”此例病案为临床围绝经期患者崩漏的诊疗提供思路，结合病因、年龄、生育等情况，治本调经复旧。徐灵胎在辨证中尤其注重寒热虚实四纲，并指出当时医家不辨寒热而导致易治之病最终不治的结局。

4.2 善用经典 博采众长 徐灵胎精通《伤寒论》《难经》《神农本草经》，在施治过程灵活运用经典，遵循古方的同时又不拘泥于古方，博采众家之长。在《产后风热》篇一产妇感风热，服用干姜、熟地后汗出身热如炭，唇燥舌紫，灵胎先生力排众议，主张此为产后虚热，符合仲景竹皮、石膏清热之法，患者服后一剂而苏。此处应为《金匮要略》中竹皮大丸方，原条文“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之”。本案妇人产后耗气伤血，又兼风热，加服刚燥滋腻之干姜熟地，阴血更亏，与竹皮大丸处方用药思路相合，实为仲景方之妙用。无独有偶，在《产后血臌》篇中灵胎先生明确指出“此瘀血凝结，非桃仁等所能下，古法有抵当汤”，但囿于病情危急，遂效唐人法，以肉桂、黄连、人参、大黄、五灵脂组方，温凉消补并用，活血行瘀调经。此处唐人法一说，观《千金》《千金翼》等治恶露名方，能窥得端倪，也反映了灵胎先生的博学精用[2]。

4.3 诸法并施 灵活巧治 徐灵胎在妇科病证施治过程中，因时、因地、因人制宜，有危急用药、常备用药、创新用药等不同方法，随机应变，内外兼顾，巧创新法。徐灵胎在《慎疾刍言·治法》中言“凡病只服煎药而愈者，惟外感之症为然，其余诸症，则必然丸、散、膏、丹、针、灸、砭、镰、浸洗、熨、蒸、提、按摩等法，因病施治[3]。”其在《瘀血冲厥》篇指出黑神丸为产后安神定魄去瘀生新之要品，“医者苟不预备，一时何以奏效乎？”在《肠痉》南濠徐氏女篇诊其肠痈成脓，必自破，且破后变证，予托毒方并丸散，两日脓溃后急投参附，继以补血养气兼托脓长肉之药，随证变法，内外兼治，两月后漏口修复，月事以时下。在《乳疖》篇更是创造了药袋缚于乳头之下，外用热茶壶熨之，内服生肌托脓之丸散的治疗方法，提出“医之为术，全赖心思转变，刻舟求剑，终无一验也”。灵胎先生设身处地为患者考虑，在不同情况下选用不同的方法，因病施治，其精神令人感动，其学识渊博，医术高明令人赞叹。

综上所述，《洄溪医案》中的医案小而精，语言生动，对妇科病证的探讨深入浅出，尤其是对妊娠、产后的生理状态和病理疾病认识全面深刻，无论对后世的临床妇科妊娠病及产后病的诊治还是经典学术思想的传承都有着重要的价值，值得继续深入学习探讨。