王真治疗咳嗽变异型哮喘经验

孟 翔 王 真

咳嗽是咳嗽变异型哮喘（cough variant asthma，CVA）的唯一症状或主要症状[1]，现在多认为是环境、免疫、遗传等因素共同作用的结果，气道慢性炎症、气道重塑、气道高反应性等是目前认为的发病机制。该病常用白三烯调节剂、吸入性糖皮质激素加长效β 受体激动剂等进行治疗，但是治疗周期过长、用药不规范、对激素类药物治疗有顾虑等往往影响疗效，故病情容易反复或者加重。该病属于中医“咳嗽”“哮咳”“逆咳”“风咳”等范畴，中医治疗有一定优势[2-4]。王真主任中医师，博士生导师，浙江省名中医，跟师晁恩祥教授，从医30 余年，在治疗肺系疾病上具有丰富经验。笔者通过对跟诊所见医案的归纳与整理，将王真教授治疗CVA 经验略述如下，以飨同道。

1 病因病机

目前一般认为CVA 的病理因素以风为主，兼见痰，瘀，气阴亏虚[5]。王真教授认为，应以动态变化的角度看待CVA 疾病的发展过程。肺为华盖，为娇脏，最易感受外邪，起病之初，外邪犯肺，患者素体虚弱，抗邪无力或失治误治，致风邪伏于肺络，患者复感外邪时，内引伏风，正气与伏风相搏结，阻于气道，致气道狭窄，故此时患者发而为咳。随着病程日久，邪伏肺络，致肺宣发肃降失司，通调水道失常，津液代谢障碍，内停而生湿生痰，故有部分患者出现咳吐稀薄痰或者泡沫痰等。同时影响肺朝百脉，辅心行血之功能，而致瘀血内生，此时伏风与痰瘀胶结，病势深入，病程缠绵复杂。再随疾病发展，子盗母气，脾气虚耗，脾失健运，一者痰湿内生，二者水谷精微来源减少，母病及子，而致肺脾气虚。肺为气之主，而肾为气之根，肺肾同主人体呼吸之运动，肺脾气虚，日久耗伤肾气，纳气无根，故此时部分患者可由咳嗽发展为典型哮喘。而形寒饮冷伤肺，患者每遇寒冷气候或防寒保暖不当或者饮食失慎，又引动伏邪，如此反复，加剧肺脾肾之气阴亏虚。故王老师强调，针对就诊的患者应充分了解患者病史，明确患者所处阶段，针对主要病理因素，随证治之。

2 诊疗特色

2.1 疏风宣肺 王真教授认为，风为百病之长，最易兼夹他邪患病，最易内伏于肺。故而针对早期发病患者疏风宣肺是控制疾病进展的关键。“风乘肺咳，则鼻塞声重，口干喉痒，语未竞而咳”[6]，正合部分CVA患者吸入刺激性气味后或者语时或者喉痒而咳的表现，也是风邪善行数变的体现，故而疏风透邪也是控制症状的关键。王真教授常在结合疏风透邪的基础上，增加入络搜邪的药物，达到引邪外出且防邪内伏之效。常用药物有紫苏叶、射干、麻黄、桔梗、穿山龙、僵蚕、地龙、地肤子、白鲜皮等。研究表明，穿山龙等药物具有显著的抗气道重塑、抗嗜酸性粒细胞聚集、抗炎、抗过敏等效果[7-8]。

2.2 活血化痰 部分CVA 患者随着疾病进展，风邪内伏阻络，宣发肃降失常，津液代谢障碍，水湿内生，聚而成痰。肺朝百脉，辅心行血，痰湿与伏邪阻络，血行不畅，瘀血内停。日久痰瘀与伏邪胶结，病势更甚。王真教授认为，在此阶段针对患者的病理因素，应随证加减，痰瘀不除，伏邪难透，故应在疏风的基础上随证加减活血化痰药物。结合患者体质及病程差异，用药也有所不同。伴有黄色黏痰难出者，常用败酱草、鲜芦根、虎杖、浙贝母、制胆星等，甚可用海浮石、皂角刺、重楼等化痰散结药物。伴有痰液清稀量多者，可用干姜、姜半夏、杏仁、茯苓、白术等。针对口唇紫暗，舌下络脉曲张等瘀血症状表现者，可加丹参、赤芍、丹皮、桃仁、红花、当归、泽兰等活血化瘀药物。

2.3 益气养阴“两虚相得，乃客其形”[9]，虚邪贼风和正气亏虚往往是疾病开始的重要条件，且肺主一身之气，外邪内伏于肺，又可耗伤肺脾之气，如此形成恶性循环。故扶助正气，是减少疾病发病次数和复发的重要因素。王真教授临床治疗该病时尤重视健固脾气，指出脾为后天之本，气血生化之源，脾气充实，可培土生金，调补肺气，后天亦可养先天，肾气得以充养，亦可防疾病进展。常用药物有炙黄芪、炒白术、茯苓、党参、升麻等。肺脾肾三脏对水液代谢具有调节作用，三脏功能失常，痰湿水饮内停，津液化生无源，且肺体属金，喜润恶燥，易从燥化，可加剧阴液亏虚，王真教授临床重视患者的阴液，但滋补阴液，又助湿生痰，因此，常在养阴的基础上少佐利湿之药，以防滋腻壅滞，常用猪苓、泽泻、茯苓、知母、玄参、黄精、玉竹、熟地等。

3 医案举隅

南某，38 岁，2021 年11 月27 日初诊。主诉：反复咳嗽2 年余。自诉2 年余前着凉后出现咳嗽，以干咳为主，后每于受冷着凉或者冬季时咳嗽加重，咳时伴有气上冲感及咽痒，曾于当地其他三甲医院治疗，予吸入剂治疗（具体不详），未规律服药，症状反复。刻下见患者咳嗽明显，干咳为主，夜间及受凉和咽痒时咳嗽加剧，面色略白，畏寒明显，胃纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉。肺功能示：支气管激发试验阳性。诊断：西医：CVA。中医：咳嗽（风咳）-风邪伏络，肺脾气虚。拟方：炙麻黄9 g，射干12 g，桔梗10 g，前胡12 g，牛蒡子16 g，穿山龙30 g，僵蚕9 g，地龙10 g，木蝴蝶5 g，蝉衣6 g，地肤子、白鲜皮、紫苏子各12 g，旋复花9 g（包煎），仙灵脾12 g，仙茅9 g。7 剂，水煎服，每天2 次，早晚分服。并予西药孟鲁司特钠片每晚睡前1 片，舒利迭早晚各吸1 次。12 月4 日二诊，患者自觉咳嗽及咽痒较前明显减轻，畏寒改善，但气上冲感仍明显，舌淡红，苔薄白，脉略沉，遂在前方基础上去仙茅，加葶苈子12 g（包煎），煅磁石45 g（先煎），白果10 g，桂枝15 g，知母12 g，14 剂。后随访，患者自诉症状已基本控制，嘱定期随诊。

按：本例患者2 年前外感风寒之邪，失治误治，致邪气内伏。每当天气变化受冷时引动伏邪，正邪交争，致使气管狭窄，肺失宣降，肺气上逆，故发而为咳，并伴气上冲感明显，咽痒则为伏风外发之征象。后患者反复不规律药物治疗，耗损正气，内伏之邪日久，耗伤肺气，子病及母，导致肺脾气虚。气血无力充盈于上，故患者面色略白，肺卫气虚，温煦体表之作用减弱，故患者自觉畏寒，同时卫气防御功能减弱，又易反复外感邪气，如此则进入恶性循环。舌淡红，苔薄白则为气虚之象，脉沉则为邪伏之象。因急则治其标，故而法拟疏风宣肺为主，兼以固护肺脾之气。故治疗予疏风宣肺之药，如紫苏叶、射干、麻黄、桔梗、地肤子、白鲜皮，并加以穿山龙、僵蚕、地龙，入络搜邪，引邪外出。邪正交争剧烈，患者气逆明显，故加紫苏子、旋复花以降气。肺卫气虚，因卫阳起于下焦肾阳，故加仙灵脾、仙茅补肾阳以达充养肺卫之效。二诊时患者症状明显改善，结合脉象可知伏邪已有外透，故守上述疏风宣肺之药，患者畏寒减轻，可知肺卫之气得以补充，故去仙茅易桂枝，一可引邪于表，二可祛风散寒，减少肺卫之消耗，但患者仍有气冲感，乃邪气欲透邪正交争加剧之象，故加葶苈子、磁石、白果等平冲降气，并加知母以制全方温燥之性，固护阴液，取得较好疗效。此外，还重视患者生活调护，虚邪贼风，避之有时，常嘱患者注意防寒保暖，避免感冒及可能诱发疾病的因素。