从“肾主生殖”论治卵巢低反应性不孕*

狄 静，李 楠，刘世茸，李婵婵

1 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2 陕西中医药大学附属医院生殖医学中心

卵巢低反应（poor ovarian response，POR）是指不孕患者在辅助生殖促排卵过程中，卵巢对外源性促性腺激素（gonadotropin，Gn）刺激反应较差，使所获得的卵泡数量少、质量差，血雌激素峰值低、Gn 用量多、周期取消率高和临床妊娠率低的一种病理状态［1］。据统计，大约有9%～24%的不孕症妇女发生卵巢低反应，其中卵巢低反应女性的临床妊娠率仅为2%～18%［2］。目前，POR 发病机制尚不明确，公认的原因是由于年龄、遗传与自身免疫性因素、医源性因素等导致的女性卵巢储备功能下降［3］。西医主要通过增加Gn 剂量，及时调整促排卵方案，或添加生长激素、雌激素等药物预处理来治疗POR。但有研究［4］显示，无论是增加Gn 用量、调整促排卵方案亦或是添加辅助用药进行预处理，均无显著临床疗效，且副作用较大。因此，POR 作为影响辅助生殖助孕成功的主要原因之一，已成为生殖医学中的热点与难点问题。

1 中医对卵巢低反应的认识

卵巢低反应依据其临床表现可将其归为“月经过少”“月经后期”“闭经”“血枯”“经断前后诸证”“不孕症”等范畴［1］。中医学认为女子不孕多与月经有关，月经调和是卵巢生理功能正常的基础，也是孕育的先决条件［5］。“经水出诸肾”，月经的产生以肾为主导，同时又受“肾-天癸-冲任－胞宫”生殖轴及脏腑气血活动的调节。肾藏精，主生殖，生殖系统及其相关组织器官的功能均由肾所主。中医“肾主生殖”理论与卵巢低反应性不孕密切相关。

2 “肾主生殖”相关理论依据

2.1 “肾主生殖”与肾精肾为先天之本，人体生命之本原，生殖的根本在于肾。《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾精是一身之精分布于肾的部分，由受之于父母的生命物质即先天之精为主体与水谷精微即后天之精相融合而成的精微物质，是肾主生殖的物质基础。人体生殖功能的出现、成熟及衰退，都与肾中精气的盛衰密切相关。若肾中精气充足，则生殖功能健旺；肾中精气亏虚，则生殖功能异常。

2.2 “肾主生殖”与脏腑、气血肾为五脏阴阳之本，肾阴是一身阴气之源，肾阳是一身阳气之根。肾藏精，精化气，肾气所分之肾阴与肾阳共同推动和调控人体的生长发育，使人具备生殖能力。而肾中精气分属于人体一身之精，其主要来源于五脏，脏腑气血调畅是肾中精气充足的保障。如《素问·上古天真论篇》中所述，肾受藏五脏之精气，若五脏精气充盈，则肾有所禀受，肾精方能泻于外，阴阳和合而使人有子。因此，生殖虽由肾所主，同时也与他脏相关，且尤以心、肝、脾关系密切。

月经的产生标志着女性生殖功能的成熟，而源自脏腑之气血是化生月经的主要物质。只有脏腑功能调和，气血充沛，血海按时满盈，经事如期，机体的生殖功能才能保持正常。心藏神为五脏六腑之大主，统帅全身各脏腑生理活动，女子排卵、行经等生殖活动亦受心主神志所调控；心主血脉，其通过胞脉与胞宫相通，心气充沛则血脉流畅，胞宫有所养，月事如常。肝藏血，主疏泄，通过调节血量，使气血下注于胞宫，并参与月经周期、经期的调节，使胞宫藏泄有序；精藏于肾，血藏于肝，精血同源于水谷精微，且能相互转化滋生，同为月经提供物质基础。脾主统血，脾气健运则统摄有权，血循常道而经调；脾胃化生气血，为“后天之本”，肾主藏精，为“先天之本”，脾主运化有赖于肾中精气的资助和调节，肾中所藏先天之精亦赖脾胃运化水谷精微的不断充养及培育，方能转化为脏腑之精，以备机体所需和生殖繁衍所用。故脾胃气血旺盛，精血充盈，肾有所藏而生殖功能旺盛。

2.3 “肾主生殖”与女性生殖轴《素问·上古天真论篇》中记述了肾中精气由盛至衰的演变过程，表明女性的生殖生理与肾中精气、天癸、冲脉、任脉及胞宫密切相关。罗元凯依据该论述创立了“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴，并提出该生殖轴是调节女性生殖功能的核心，与现代医学中下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）调节女性生殖功能的机理大致相同［6］。

对于女性而言，月经调和是其生殖功能正常的表现，而月经的潮与止以及规律行经均与女性生殖轴密不可分。肾为天癸之源、冲任之本，主导调控女性生殖轴从而主导月经的产生和调节。肾中精气充沛到一定程度则化生“天癸”，即天癸来源于先天之精，并藏之于肾，在肾中精气不断充盛和后天水谷精微的共同滋养下化生并逐渐趋于成熟而泌至。天癸主要作用于冲任与胞宫，促进人体生长、发育和生殖，并主宰月经的潮与止。任脉为“阴脉之海”，主司人体精、血、津液；冲脉为“十二经脉之海”，聚五脏六腑之血。天癸充盛则任脉所司精、血、津液旺盛、充沛，冲脉在其作用下聚脏腑之血，冲任二脉相资，共同作用于胞宫，则月经来潮。因此，对妇女来说，肾气旺盛，天癸充盈，冲任二脉通盛，胞宫满盈，则“月事以时下”，生殖功能如常；肾气衰，天癸竭，冲任虚衰，则月事断，生殖功能衰退。当肾、天癸、冲任三者调和于胞宫，机体才能够产生月经和发挥正常的生殖功能。

可见，肾主生殖功能的正常发挥与肾中精气充足、各脏腑气血调畅、“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的平衡协调密不可分。凡各种因素导致肾中精气亏虚、脏腑气血失常以及生殖轴平衡失调均可引起女性生殖功能异常，影响卵巢生理功能，导致在促排卵过程中卵巢低反应的发生。

3 卵巢低反应的病因病机

中医认为，本病的病位在卵巢，病因包括肾虚、肝郁、痰湿、血瘀；病机以脾肾两虚、肝郁血虚、冲任瘀阻为主。

相关记载表明附于子宫的脉络为胞脉，故卵巢属于胞脉范畴。“胞脉者，系于肾”，卵巢的生理功能主要受肾调节，其对Gn 反应性也与肾中精气的盛衰相关。现代医家依据卵巢的解剖形态和周期性“藏泄”的生理功能将其归于“奇恒之脏”范畴［7］。在经后期（卵泡期），卵巢及肾中阴阳促进卵泡发育，使胞宫呈现阴长状态，主要表现为“藏”。经间期（排卵期）重阴转阳，经胞宫排出卵子，表现为“泄”的功能；经前期（黄体期）亦表现为“藏”，此期精血充盛，阴重阳旺，若有受精卵形成则可维持其生长，若无受精卵形成，则重阳转阴，血海满溢，月经来潮。可见，卵巢藏泄有时的生理功能决定正常月经周期的维持，而这一生理功能调节主要依靠肝之疏泄与肾之封藏［8］。肝主疏泄，调畅气机，促进卵子排出，行“泄”的作用；肾为封藏之本，主蛰，藏精，促进卵泡生长发育，行“藏”的作用。肾主封藏与肝主疏泄相反相成，故卵巢藏泄有度，其周期性生卵与排卵、维持规律月经、促进女子孕育胞胎的生理功能得以正常运行。

肾中寓元阴元阳，藏精化血，卵泡为肾之精血所化，其生长、排泄皆与肾中气血阴阳的盛衰及转化密切相关。先天不足，或年逾五七，肾气渐虚，或“五脏之伤，久必及肾”，肾精及肾中气血阴阳亏虚均会导致基础卵泡发育不足或成熟卵泡排出障碍，最终使得患者在促排卵过程中卵巢对Gn 反应差，卵泡发育不良、取卵数目少、质量差，甚至无卵泡可取的情况发生［9］。因此，肾虚是导致卵巢低反应的主要原因。始基卵泡形成于母体胚胎之中，为先天之精，其需要在肾中精气的推动以及脾胃运化的水谷精微的充养下才能最终发育成排卵前卵泡［10］。若脾虚运化不足，精微物质缺乏，则影响卵细胞进一步生长发育。同时，脾虚会加重肾虚，肾虚会累及脾虚，最终使得卵泡无法发育成熟，导致卵巢低反应。“妇人多郁”，情志不畅，或盼子心切，或肾虚“水不涵木”导致肝郁气滞，疏泄失常，气血失调，冲任失和，以致发生卵巢低反应。思虑劳倦，或肾虚“火不暖土”或肝木犯脾，健运失司，水湿内停，湿聚成痰，或素体肥胖，嗜食肥甘，痰湿内盛，冲任瘀滞、胞脉受阻，以致卵巢低反应。外伤或手术损伤胞脉胞络，或肾虚日久，或肝失疏泄，或经血受寒引起瘀血形成，阻致冲任，则影响冲任、脉络及气血运行，因而影响卵泡的生长发育及排出，而致卵巢低反应。

4 中医药治疗卵巢低反应性不孕的疗效分析

中医治疗本病多以补肾为主，同时辅以疏肝、健脾、活血等法，使“经调而子嗣”。张亚嘉等［11］使用补肾调经方治疗IVF 助孕中出现卵巢低反应患者30 例，结果表明补肾调经方可降低POR 患者体内过高的FSH 水平、双向调节E2，并能有效改善POR 患者的卵巢功能。谈勇等［12］的研究显示，在行IVF-ET 前期加用补肾中药进行调周治疗能够改善卵巢储备力，增加受精卵数及胚胎移植数，提高IVF-ET 的成功率。朱萍等［13］使用中药周期序贯疗法联合拮抗剂方案治疗IVF-ET中高龄POR患者58例，结果表明GnRH拮抗剂促排前借助中药周期序贯治疗可减少Gn 用量、增加获卵数、优质胚胎数，改善卵巢功能，有效增加卵巢反应性。王波等［14］研究表明，在POR 患者行IVF-ET 前采用温肾养血冲剂联合经皮穴位电刺激（TEAS）能够通过良性调整HPOA 作用，改善卵巢储备能力，增多获卵数，从而提高妊娠率。

中医药对人体具有多靶点、多环节的整体调节作用，在治疗不孕不育方面有悠久历史和明确疗效。其作用机理主要有HPOA 调节、单胺类神经递质释放、卵巢及子宫局部细胞因子产生、自身免疫抑制等方面，在改善卵巢储备功能、提高卵巢对Gn 的反应性等方面具有优势［15］。现代医家采用补肾中药、中药调周法、中药周期序贯疗法等治疗POR 已获得良好疗效，充分体现了“肾主生殖”理论在指导治疗POR中的重要临床意义。

近年来，随着卵巢低反应性不孕的发病率逐渐升高，西医治疗尚无显著疗效且副作用较大的背景下，我们应充分发挥中医药优势，以“肾主生殖”理论为指导，补肾为主，同时兼顾他脏，通过调整脏腑气血阴阳的动态平衡来调控“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的功能，使卵巢藏泄有时，从而恢复月经周期节律、改善卵巢功能，提高卵巢对Gn的反应性，改善临床妊娠结局。