马拴全教授基于“卫气营血理论”辨治银屑病∗

纪春艳，梅 慧 指导：马拴全

1 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2 襄阳市中心医院/湖北文理学院附属医院

银屑病，中医病名“白疕”，清代祁坤《外科大成》首次论述了本病的病名，“白疕：肤如疹疥，色白而痒，搔起白疕。”［1］除此之外，因本病搔抓后起皮屑犹如蛇之鳞片，象形之说将本病命名为“蛇风”。马拴全教授系陕西中医药大学附属医院主任中医师，国家中医药管理局“十二五”重点学科中医疮疡病学学科带头人，陕西省第四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省名中医。马拴全教授从事中医外科临床、科研及教学工作40 余载，经验丰富，擅长皮肤病及外科疑难杂症的诊治。银屑病因疾病顽固，病势缠绵成为皮肤科治疗的重点及难点。温病学在辨舌、辨斑疹、辨白㾦等方面与银屑病的辨治有相似之处，且卫气营血传变规律与银屑病疾病发展相关，故马拴全将本病的病因病机与温病学的传变规律相结合，从卫气营血辨治本病，现总结如下。

1 卫气营血，由浅入深

温病学发展到明清时期，在病因、病机、诊断方法、辨证论治等方面形成了较为完善的理论体系，并创立了以卫气营血和三焦辨证为核心的新辨证论治体系，温病学从而开始成为一门独立学科。卫、气、营、血分证可以明辨病位的深浅，疾病的传变［2］。《灵枢·本脏》篇曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”卫分防御，腠理固密，外邪难以入侵；若病在卫分者，温邪侵袭，卫表不固，肺卫失宣，以微恶风寒，口微渴为辨证要点。《灵枢·决气》篇曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”外邪入侵，气聚于病所，与邪抗争；若病在气分者，邪入气分、热炽津伤，以壮热，恶热，口渴，苔黄为辨证要点。《素问·痹论篇》曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六府，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也。”血为营气所化生，营注于脉，化为赤则成血；若病在营分者，热灼营阴、心神被扰，以身热夜甚，心烦谵语，舌质红降为辨证要点。若病在血分者，热盛迫血、热瘀交结，以身热，斑疹及出血见证，舌深绛为辨证要点。总之，卫、气属阳，行于脉外，分布较浅，重在防御；营、血属阴，同行脉中，分布较深，重在营养。卫气营血辨证是叶氏在营卫气血生理、病理基础上结合温病发生发展规律，创立的卫气营血辨证理论，指导温病的辨证施治，也为银屑病的辨证提供了指导思想。

2 辨证分型，对症施治

中医对银屑病的治疗主要以清热解毒凉血、活血养血润燥为治则，依据温病学卫气营血辨证理论，将银屑病辨证分型，确定治法，选择合理的治法与方药，缩短病程，消除皮损，提高临床疗效。

银屑病卫分证多由于邪气侵犯人体肌表，卫气功能失调，见于感冒、呼吸道感染、气温骤变等因素诱发，皮损多见米粒大小淡红色丘疹，上覆薄层鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象、点状出血，伴卫分证症状常有：发热、口渴、咽干、咽痛、咳嗽等，舌淡，苔薄白，脉浮数；叶氏言“在卫汗之可也”，治疗以清热解毒，凉血祛风为法，选消风散加减，口渴者加天花粉、麦冬，咽干、咽痛者加板蓝根、玄参。马绍尧［3］用桂枝汤合银花甘草汤或桑菊饮合银翘散加减治愈多例小儿银屑病。

银屑病气分证是由于卫分温邪不解，继而传入气分或温邪直接侵犯气分，影响人的生理功能，气分证的病变部位较广泛，涉及部位有肺、胃、脾、肠、胆等，因此，气分证可见于银屑病的不同类型中，比如寻常型银屑病伴上呼吸道感染、红皮病型银屑病、脓疱型银屑病等，形成了卫气同病、气营（血）同病的证候特征，皮肤多潮红、肿胀，或可见簇集小脓疱，伴局部灼烧感，疼痛不适，伴发热、便干、尿赤等气分症状，舌红，苔黄，脉数；以清热凉血，解毒消斑为治则，方选犀角地黄汤加消风散加减，便秘者加大黄、枳实；也可用白虎汤、三仁汤、黄连解毒汤、凉膈散等清气分热或清热利湿［4］；王玉章［5］在治疗银屑病进行期时以竹叶石膏汤加减，取得了良好疗效。

银屑病营分证多由卫分证失治误治、温热之邪直接侵犯或邪气由血分转入营分，皮肤多颜色鲜红，为斑块状或红皮病样皮损，大量蜕皮，疼痛明显，伴营分证症状常为：身热夜甚、头身疼痛、斑疹隐隐等，舌红降，苔黄，脉细数；以清营凉血，解毒消斑为治则，方选清瘟败毒饮加减；王郁茄［6］用清瘟败毒饮加减治疗急性红皮病型银屑病疗效满意；营分证治疗得效可“入营犹可透热转气”，若治疗不当，则内传血分，病情加重。

银屑病血分证多属营分血热未得到缓解直逼血分或某些温热之邪直击血分，皮损表现为红斑、上覆层层鳞屑，刮除鳞屑见薄膜现象、点状出血，常伴身热、口渴、斑疹密布，或可见出血现象，舌质深绛，苔少，脉弦细；血分证治疗以清热凉血，化瘀散血为总则，方选犀角地黄汤加减，伴口渴者加玄参、麦冬，以获良效；赵炳南［7］认为本病在血分，以清热解毒，凉血活血为治则。

卫气营血辨证理论中明确分为卫分、气分、营分、血分证，但在诊治银屑病的过程中却需要全面兼顾，不可拘泥于某一证型，以防病情发展。

3 从温论治，理论依据

3.1 病因相同温病起病多由感受温邪而发，包括风热病邪、湿热病邪、燥热病邪、温热病邪等，邪气入侵，性属温热，易化燥伤津，发为温病；银屑病多因内有蕴热，外感风寒、风热之邪阻于肌肤，蕴结而发；或素体血热、性情过于急躁，火热由内而生，郁于肌肤而发；或平日嗜食辛辣、温热发散之品，脾胃日久郁热，血热生风而发；大量医家认为“血热”为银屑病发病的根本原因，致使皮损色泽鲜红；叶天士在《温热论》中说“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”阐明温邪治病首先在卫分，日久则由表入里，传入气分，气分邪热不退，深入营血，则病情危重。因此，银屑病的辨证论治可借鉴温病学卫、气、营、血分证的辨证施治。

3.2 病位相似叶天士在《温热论》中说“温邪上受，首先犯肺”，意在论述温病初起，温邪从口鼻而入，首犯手太阴肺经，辨证多为肺卫表证；而点滴状银屑病发病初期，多由于内有蕴热，复感风寒或风热之邪，首先出现的症状为皮疹呈点滴状，颜色淡红，上有层层鳞屑，前驱症状可见：发热、恶寒、咳嗽、流涕、口干舌燥、咽喉疼痛等上呼吸道感染症状。因此，点滴状银屑病初起临床表现与温邪首先犯肺的病位相似。

3.3 症状相似发热是各种温病必备的症状，温病的发热是由于感受温邪后，正气抗邪、邪气相争的表现；发热是热性病的重要特征，红皮病型银屑病、脓疱型银屑病以发热、斑疹为主要临床表现，多为热入营血；欧阳恒论治银屑病经验观点：泛发性脓疱型银屑病以高热为要害，按温病辨证［8］；病变机理为外感温热，气血两燔，毒邪壅滞。发热不仅是银屑病的主症，也是本病转归的关键所在，即皮损与发热有相关性，热退则疱减；复发多以热为候，热退则病安。温病中斑疹的出现，多由于热邪侵及营血所致，“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”［9］，强调温病学斑疹出现多由于邪热蕴结，胃热炽盛，波及营血；可以从斑疹的分布疏密程度及色泽来判断邪气的轻重与正气的盛衰［10］；而在银屑病的治疗过程中应密切观察斑疹的变化，顺证斑疹色泽多表现为色泽红活荣润，邪气病位较浅，则斑疹色淡，邪气进一步入里，斑疹色鲜红，若热毒之邪深入营血，则斑疹色紫黑，提示病重；顺证斑疹稀疏，病位较浅，易于辨治，逆证斑疹分布稠密甚至成片，热毒之邪较重，预后欠佳。一般而言，银屑病热证中，若感受风热之邪，病位较浅，多表现为淡红色斑丘疹，量少症状较轻，预后良好［11］；若里热炽盛，蕴结于内，多表现为斑丘疹融合成片，上覆有白色鳞屑，提示病位较深；热邪进一步发展，波及营血，可见皮损色红而深，面积较大，可大量脱屑，提示病位深，病程长，治疗难度大。可见，温病学血分证症状与银屑病皮损表现相似。

3.4 治疗原则相同叶天士在《温热论》中指出温病的治疗原则：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”马拴全教授认为此原则也适用于银屑病的治疗；如很多医家认为银屑病属血分热毒炽盛，营血亏耗，瘀血凝滞，化燥生风，肌肤失养；证型可见血热证，多见于进行期，以清热凉血解毒为主，方选犀角地黄汤加减［12］。清开灵注射液为温病的名方安宫牛黄丸化裁研制而成，具有清热凉血解毒、清心化浊开窍功能，治疗热毒炽盛证的重症银屑病有很好疗效［13］。

温病的常见病因有风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、燥热病邪、疠气、温毒和伏寒化温等，皆属于温邪入侵，易耗伤津液，温病的正虚多以阴液亏虚为主，多在病之初期即有阴液的耗伤［14］，因此温病学在治疗全程中都重视固护阴液，即“留得一分阴液，便多一分生机”；银屑病之鳞屑的出现多由于血热炽盛，伤及阴液，阴血不足，肌肤失于濡养，不同时期鳞屑的薄厚程度有一定的区别，银屑病静止期以养血滋阴润肤为治则；可见温病与银屑病的治疗皆以凉血润燥贯穿疾病全程。朱仁康老师以清营凉血、活血散瘀为治则，表明银屑病是由于气分热盛，传变入里，营血被热毒所扰而致热郁营血，发为此病；所以在诊治时，多重在清泄气分毒热，他认为气分毒热得以清泄，波及营血之毒随之消减［15］。银屑病多属血分热毒炽盛，营血亏耗，瘀血凝滞，化燥生风，肌肤失养；证型分为：血热证，多见于进行期，以清热凉血解毒为主；血瘀证，多见于静止期，以活血化瘀解毒为主；血燥证，见于退行期，以滋阴养血润肤为主；热毒炽盛证，见于红皮病型或泛发性脓疱型，以凉血解毒为主；湿热蕴结证，见于局限型脓疱型，以利湿清热解毒为主；而斑块状银屑病是寻常型银屑病常见的症状，以斑块、鳞屑为主要表现，依据皮损类型，中医辨证多为血瘀证或血燥证，内有蕴热或外邪入里化热，热毒炽盛，血行壅滞，瘀血形成，因而考虑基本病机为血瘀证；或久病不愈，耗伤营血，阴血亏虚，肌肤失养，化燥生风，可见较厚鳞屑；营卫气血是卫气营血辨证理论形成的基础，是热邪（热毒）致病的规律体现，因热致瘀，瘀于血分，从血论治。

4 典型病例

案魏某，男，73 岁，退休，4 月前无明显诱因出现全身红斑、丘疹，上覆鳞屑，在当地诊所以“银屑病”诊疗，口服中药（具体不详），效果不著，近1周来上述症状加重，遂来我院就诊，门诊以“银屑病”收住入院。入院症见：全身皮肤红斑、丘疹、鳞屑伴瘙痒，食纳差，夜眠可，二便调，舌淡红，少苔、有裂纹，脉弦。患者既往体健，无银屑病史，无其他急慢性病史。查体：体温36.5℃、脉搏70次/min、呼吸20次/min、血压130/80 mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心、肺、腹查体未见异常。专科情况：全身皮肤可见大小不等红斑、丘疹，上覆少量白色鳞屑，刮除鳞屑后见薄膜现象、点状出血，指甲、趾甲粗糙肥厚，有束状发。辅助检查：血常规：单核细胞计数0.69×109/L；平均血小板体积12.6 fL；肾功能：血尿酸464 μmol/L、胱抑素C1.25 mg/L，尿粪常规、肝功、电解质未见异常；结合患者症状、体征、病史及辅助检查，中医诊断：白疕病（阴虚血热证）；西医诊断：寻常型银屑病、慢性胃炎。患者入院后予西医抗炎、止痒对症等治疗，皮损处以窄谱紫外线光疗，隔日1 次；中医以滋阴清热，祛风止痒为治则，内服中药方选生元饮加减，药物组成：生地黄15 g，玄参12 g，炒白芍12 g，当归15 g，丹参15 g，炒山药30 g，酒黄精12 g，酒女贞子15 g，炒神曲12 g，白鲜皮12 g，苦参12 g，地肤子12 g，茯苓15 g，麸炒白术12 g，防风12 g，甘草6 g；3 付，免煎颗粒，沸水冲服；外用软膏处方如下：蛇床子20 g，白鲜皮20 g，苦参20 g，地肤子20 g，马齿苋20 g 免煎颗粒，配入凡士林，每日2 次，外用。连服3 日后，患者自诉夜间瘙痒更甚，给予马来酸氯苯那敏片（浙江瑞新药业反股份有限公司，国药准字H33020466，规格：4 mg）4 mg 睡前口服，每日1次，防参止痒颗粒（辽宁康辰药业有限公司，国药准字Z20050327，规格：10 g/袋）10 g，每日3 次，口服。继续服药3 剂，无新出皮损，原有皮损红斑颜色变暗，鳞屑减少，调整方剂：加黄芪25 g，白蒺藜9 g，连服6 剂后复查患者肝、肾功能无异常，临床症状明显好转后出院。1月后随访，无复发。

按患者外感风热，加之血分郁热，内外之邪相合，蕴于血分，血热生风而发，故见红斑、丘疹，予清热散结，解毒凉血之剂则血热得解，病情逐渐好转。又患者阴血不足，阴亏血燥，肌肤失养，舌淡红，少苔、有裂纹，故见白色鳞屑、瘙痒，故予益气养血滋阴，润肤熄风之剂，使患者正气得复，阴液充足，加速病情好转，减少复发。

5 结语

马拴全教授认为银屑病由内外邪共同致病，典型表现为红斑、鳞屑，红斑是血热表现，血热盛易伤阴血，血虚不能濡养肌肤而产生鳞屑，目前多以血热、血瘀、血虚为主要病机，其传变与温病学卫气营血传变规律有共通之处；而卫气营血辨证指导温病的辨证施治，也为银屑病的辨证提供了指导思想。温病学卫气营血辨证与银屑病诊治之间在病因、病位、症状、治疗原则等方面有相似之处，因此，利用温病卫气营血辨证理论体系指导银屑病的诊治，可达到满意疗效。