非浸润性膀胱癌术后膀胱灌注的护理研究进展

熊丽萍，李瑞，王春晖，刘琳

(1.云南中医药大学护理学院，云南 昆明 650500；2.昆明市延安医院泌尿外科，云南 昆明 650051)

0 引言

在世界恶性肿瘤排名中膀胱癌位于第11 位，在我国属于最常见的泌尿系恶性肿瘤。根据肿瘤细胞的发展程度临床上又将膀胱癌分为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，MIBC)、肌层浸润性膀胱癌(muscular invasive bladder cancer，NMIBC) 和转移性膀胱癌，其中NMIBC 最常见，膀胱癌中约有75%为NMIBC[1,2]，经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)，是当前治疗NMIBC 的主要方式，但NMIBC 术后的复发率以及进展为MIBC的概率却不相同，为区分复发率以及进展风险，美国泌尿外科协会及欧洲泌尿外科协会将NMIBC 划分为3 个危险等级分别为：低危、中危和高危[3,4]。TURBT 辅助膀胱灌注是目前治疗中高危NMIBC的标准方案，可有效延缓及减少肿瘤的复发[5]。

1 膀胱灌注概述

1.1 膀胱灌注药物分类

膀胱灌注是当前NMIBC 病人在TURBT 后的一种常规治疗措施，主要灌注用药有以下几种：

1.1.1 膀胱免疫药物灌注治疗

卡介苗和干扰素是常用的免疫类灌注药物。卡介苗是治疗NMIBC 最有效的免疫药物之一，尽管在NMIBC 中已有三十多年的应用历史，但具体的作用机制仍不明确[6,7]，卡介苗具有延缓或抑制肿瘤细胞生长，从而降低肿瘤复发的作用，但因其副作用多，如全身流感症状、膀胱刺激症及血尿等，因此并未在临床治疗中广泛运用，但针对高风险的NMIBC 病人仍推荐卡介苗灌注[8,9]。

1.1.2 膀胱化学药物灌注治疗

丝裂霉素C 和阿霉素类是常用的化疗类灌注药物。丝裂霉素(mitomycin，MMC)主要作用于细胞DNA 合成后期和有丝分裂期，阻止有丝分裂的进行，从而抑制肿瘤细胞生长[10]。吡柔比星、表柔比星是阿霉素类药物的典型代表。表柔比星可与细胞核内的DNA 结合，阻断DNA 聚合酶使DNA停止复制与转录，达到预防肿瘤复发的目的。吡柔比星主要是通过抑制肿瘤细胞合成mRNA 以及DNA，使其无法增殖甚至凋亡，抗癌效果较好[11]。由于吡柔比星以及表柔比星副作用相对卡介苗及阿霉素少，应用更为广泛。近年来也涌现出许多新的膀胱灌注药物例如吉西他滨、羟喜树碱等，然而治疗中选用何种药物还需综合考虑病人的身体状况以及药物的不良反应等问题。

1.1.3 联合灌注治疗

膀胱恶性肿瘤易对药物产生耐药性，当单一用药效果不佳时，可同时使用多种药物。常见的联合用药有免疫类药物加化疗类药物进行灌注、卡介苗加干扰素及化疗类药物进行灌注等。

1.1.4 中医灌注治疗

近年来，对中医药的研究不断深入，已有研究人员将中药运用到膀胱癌的治疗当中疗效显著。有学者[12]将抵当汤用于吉西他滨膀胱灌注治疗的方案中，研究发现，联合中药治疗可减轻吉西他滨膀胱灌注的不良反应，提高病人生活质量。张新安等[13]将口服参斛汤运用于表柔比星膀胱灌注治疗病人中，结果发现此法能显著减轻灌注后出现的膀胱刺激症状以及减少急性尿失禁的发生，提高病人生活质量，并减少患者在术后1 年内肿瘤的复发。

1.2 膀胱灌注疗程分类

膀胱灌注疗程分为：术后即刻膀胱灌注、术后早期膀胱灌注以及维持膀胱灌注。即刻灌注指术后24h 内完成首次膀胱灌注，能明显降低TURBT术后肿瘤的复发率。除TURBT 术中膀胱发生穿孔及术后出现严重血尿外，对NMIBC 患者都应在手术后立即给予膀胱灌注。针对NMIBC 高危患者为减少肿瘤的复发，即刻膀胱灌注后还应配合后续的治疗。针对NMIBC 中危患者推荐行维持性膀胱灌注，或灌注卡介苗进行治疗；而对于高危NMIBC 首推灌注卡介苗治疗，也可在术后选择维持性膀胱灌注化疗药物。早期灌注又叫作诱导灌注，时间通常在手术后的4～8 周内，每周进行1 次；之后改为每月一次的维持性灌注，持续时间约半年到一年。而卡介苗膀胱灌注治疗一般开始于术后2 周，且禁止术后即刻灌注，之后维持性灌注时间需达1 年以上。

2 膀胱灌注的护理

2.1 灌注前的护理

对疾病、手术以及膀胱灌注知识的缺乏，容易导致患者出现焦虑、抑郁以及恐惧等负性情绪，为此护理工作者在灌注前应和患者多交流沟通，使病人对疾病及灌注治疗能有正确的认识，并增强其战胜疾病的信念。可通过图片、文字、口头讲解以及视频播放等形式让患者掌握疾病及治疗相关知识，使其意识到灌注治疗的必要性，以此来提高患者的依从性。此外，护理工作人员还应该做好膀胱灌注患者的个人信息登记以便后续为患者提供延续护理。做好灌注前的准备工作：检查灌注化疗所需物品是否合格齐全；告知病人灌注前一晚清洗会阴部以及次日灌注的地点；灌注当日进食含水份少的食物，灌注开始前2h 禁饮水并于灌注开始前排尿清空膀胱，以确保药物在膀胱的浓度并提高药物的有效吸收；此外，女性患者应避开生理期再行灌注。

2.2 灌注中的护理

首先，应为患者提供安全隐蔽的灌注环境；在膀胱灌注过程中应符合无菌操作原则并严格按照相关要求进行操作；灌注前，指导病人仰卧并使双腿外展，充分露出操作部位以便于操作；选择适合患者的尿管型号，为防止尿道粘膜损伤插管时动作应尽量轻柔；合理控制灌药速度并留意患者感受，当病人表示明显不适时立刻停止操作并严密观察病人状况；灌药后抬高尿管尾端，让药物完全流进膀胱；告知病人灌注后保留药物的重要性，让其遵医嘱使药物在膀胱内作用相应的时间。

2.3 灌注后的护理

灌药后引导病人及家属，每10～20min 变换一次体位，保证药物可以均匀分布于膀胱粘膜，一个小时后自行排除药液，男性病人灌药后初次排尿采用坐式以防尿液飞溅，且如厕后马桶应用消毒液彻底清洗以消除残余化疗药物；告知病人灌注后的一周内保证充足的饮水量，每天至少在2500mL 以上；灌药后还要加强自我监测，监测内容包括尿量、尿色、有无血尿以及尿道灼烧感等并发症，出现不适及时告之医护人员。

2.4 并发症的护理

2.4.1 膀胱刺激征及尿路感染的护理

重复多次插管易导致膀胱黏膜以及输尿管黏膜损伤，出现化学性膀胱炎、尿路感染等问题，也可因忽视个人卫生从而引发尿路感染。因此，护理人员在操作中应严格遵循无菌操作原则，并嘱病人保持会阴部的清洁，告之药物排出后需保证充足的饮水量。清淡饮食，多食蔬菜水果，对于症状严重的患者应采用抗生素治疗，并暂时停止灌注。

2.4.2 膀胱痉挛的护理

病人发生膀胱痉挛时，嘱其做深呼吸动作放松情绪，禁做增高腹压的动作，并热敷耻区，必要时遵医嘱口服解痉药。

2.4.3 血尿的护理

出血量少的病人，可通过卧床静养，减轻紧张情绪，以及小腹冷敷等方式来改善症状，使血尿逐渐消失[14]。

2.4.4 尿路狭窄

化疗药导致的尿路损伤以及无菌性炎症是尿路狭窄形成的常见原因，尽量选用规格较小的尿管进行操作，注意操作要轻柔，以减少插管导致的尿路损伤；拔管时，注意一边冲洗一边拔出尿管。并告之病人一旦有尿道狭窄症状，及时行尿道扩张。

2.4.5 膀胱坠胀的护理

膀胱坠胀的病人，应告之在灌注2 h 后下地轻微走动，此外要多饮水使膀胱充盈，再缓缓使劲排尿消除坠胀感。

2.5 心理护理

依据相关研究，膀胱癌患者抑郁和焦虑症状的患病率分别为78.0%和71.3%[15]。而不良的心理健康状况会进一步影响治疗结果，如手术后并发症的发生率，以及与身体健康生存相关的结果[16]。虽然精神健康问题可能会影响膀胱癌患者的预后，但目前对这一问题的预防或治疗等干预措施的研究甚少。

3 健康教育

3.1 饮食指导

告知患者补充蛋白及维生素；清淡饮食忌烟酒、咖啡、浓茶等，减少对膀胱刺激。

3.2 出院指导

出院前，给病人分发相关健康手册。告知病人定期行膀胱灌注化疗，平时爱护个人卫生，每天清洗外阴，养成及时排尿的习惯。不憋尿，以降低诱癌物质在膀胱内的浓度及其作用时间。嘱病人注意有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征以及尿道口红肿，发生持续血尿或症状加重出现明显不适时及时就医。治疗期间注意休息不可过度操劳；需要注意提醒患者治疗期间禁用抗生素，如氨基糖苷类、喹诺酮类等药物，以免影响药效；性生活方面，灌注后两天内应禁止同房，之后采用避孕套进行防护。

4 延续护理

4.1 延续护理的形式

当下针对膀胱灌注治疗病人出院后的护理，国内多采用电话随访、家庭访视、知识讲座、病友会、联谊会及建立联络群例如微信公众号、微信群等形式[17-19]。在国外除了以上的延续护理形式之外，还开展了膀胱癌公益组织的官方网站[20-22]以征集患者关注的有关疾病问题，为此类病人提供更具针对性的帮助。

4.1.1 家庭访视

可比较直接地了解到病人出院后的情况，即促进了与病人间的沟通，又能当面指导其解决已出现的各种问题；但该方式也存在着一定的局限性，不仅需要大量的人力才力支撑，还要有成熟的社区卫生服务系统作为支持，同时也大大的增加了护理的工作量。

4.1.2 电话随访

该方式借助于信息化工具来了解掌握病人健康情况，依据病人康复需求给予相关指导，电话随访也常与其他形式相结合，有学者[23]将电话随访与网络平台联合使用，不仅使护理工作人员能实时掌握膀胱癌病人在出院后的排尿控尿情况，还能实时解答患者疑问并给出针对性措施。电话随访方式，可使病人得到个性化的健康教育及复诊指导，患者的依从性显著提高，有利于促进病人康复。

4.1.3 知识讲座、座谈会、联谊会

随着延续性护理形式在本国的发展，联谊会、座谈会以及疾病知识讲座等方式也广泛应用到了膀胱癌的延续性护理中。联谊会及座谈会的开展，不仅能鼓励病人参与社会活动，还可通过病友间分享交流经验来帮助病人解决共同的问题，进一步帮助病人建立良好的心态[24]。

4.1.4 互联网平台

科技信息进步，使得依靠网络技术的延续性护理方式也日趋多样化，例如微信群、公众号以及网络视频等各种方式[25]。网络信息平台为延续性护理提供了便利，缩短了护患距离，并将护理服务贯穿于医院、家庭及社会三者之间。

4.2 延续护理的主要内容

4.2.1 疾病相关知识

普及疾病有关常识是膀胱癌延续性护理的主要内容之一，目前国内普及形式多样，包括组织疾病知识讲座、发放健康教育小册以及在微信平台上推送相关文章等。

4.2.2 膀胱灌注指导

膀胱灌注作为预防术后肿瘤复发的关键措施，因其不良反应多、治疗周期长，给病人带来严重的痛苦体验，导致病人遵医治疗的依从性差从而影响疗效[24]，针对此类患者，应加强与患者的沟通交流减轻其不良情绪，同时给予用药方面的指导。告之灌注间期注意摄入营养以及适度运动来增强自身的抵抗力，保证充足的饮水量勤排尿以减轻尿路不适，完善随访工作，针对病人出现的问题及时提供指导[26]。

5 小结

综上所述，在膀胱癌术后为阻止疾病的发展及预防肿瘤复发方面，膀胱灌注具有十分重要的意义，通过对灌注用药、作用原理、护理措施、并发症以及现况等方面的研究，目前，虽然在应用有关护理措施后可在一定水平上提高病人的生活质量，但是在降低膀胱灌注并发症的发生率及长期灌注引起的心理问题等方面仍有待研究解决。