辛开苦降法的理论及临床研究进展

2022-12-06 02:16段凤祥王威
世界最新医学信息文摘 2022年3期
关键词:泻心汤气机半夏

段凤祥,王威

(天津中医药大学第一附属医院国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300112)

1 历史沿革

辛开苦降法属于“八法”中的“和法”[1][2]。其理论渊源可追溯至战国时期,《素问·阴阳应象大论》云:“气味,辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴。”其认为辛走气而行散,苦主泻下而涌泄,此辛开苦降法理论渊源。到了东汉,《伤寒论》云:“但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”此运用辛开苦降治疗小柴胡汤证误下而致的痞证,乃辛开苦降法首次运用于临床实践的记载。南宋医家成无己指出辛可“散结气”、苦可“泻痞热”,乃辛开苦降法的具体释义。到元代,朱震亨认为“痞用黄连、黄芩、枳实之苦泄之,厚朴、生姜、半夏之辛以散之……即痞同湿治,惟宜上下分消其气。”运用辛开苦降调畅气机而治疗“痞、湿”合病。直至清代,叶天士提出“微苦以清降,微辛以宣通”,“辛开苦降”至此才被首次提出[1]。现在,辛开苦降法广泛运用于临床治疗各系统疾病,继续探索辛开苦降法的理论及作用机制,总结其的临床经验,对提高临床疗效、拓宽临床思路,有着积极而深刻的意义。

2 立法理论-气机升降学说

《素问·六微旨大论》云“气之升降,天地之更用也……升已而降,降者为天;降已而升,升者为地……故高下相召,升降相因,而变作矣”,表明天地之气的升降不息造就了自然界的勃勃生机。天人相应,人体气机升降出入与天地阴阳之气运动相感而同理。《素问·阴阳应象大论》云“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑”,指出升降出入运动亦是人体阴阳运动的基本形式。肝气自左而升,肺气自右而降,一升一降;心阳散布体表,肾阴固藏体内,一出一入;升则赖脾气之左旋,降则赖胃土之右转,脾胃同居中焦,为其他四脏气机升降出入的枢纽,所谓“脾宜升则健,胃宜降则和”。升降有序则五脏安和,运化有权,气血生化有源;升降失常则中气衰败,四象失运,则清阳不升、浊气不降,可见泄泻、腹胀、痞满、嗳气,呕吐、头晕目眩等。所以,气机升降和健有着重要生理作用,气机升降失常促进疾病的发生发展,而辛开苦降法乃气机升降理论的具体临床运用,其核心价值为调畅气机。

3 气味配伍

气味配伍,气,指寒、凉、温、热;味,即酸、苦、甘、辛、咸。“辛开苦降”气味配伍即辛温发散药配伍苦寒涌泄药,运用发散、苦降来调畅气机。辛散之中寓以苦降、降泄之中包含升散,清泄而不寒凉、宣散而不温热。《素问·至真要大论》云:“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦……寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛”,乃寒热失调气味用药法则,为辛开苦降配伍的理论源头,辛长于升发、宣散,苦长于沉降、清泄。辛开苦降的首次、具体临床运用为半夏泻心汤,半夏辛温,消痞散结;干姜辛热,温中散寒;黄芩、黄连苦寒,清热燥湿、泄热消痞,辛温配苦寒,寒热平调、辛开苦降。朱丹溪以辛开苦降创立左金丸,吴又可指出“辛温行气而通腑、苦寒泻热而凉血”,创立辛开苦降、辟秽化浊之达原饮。叶天士提出“苦降其逆、辛通其痹”,辛开气机、苦除秽浊,调畅三焦气机而治湿热,辛开与苦降相伍而清解湿热。总之,辛开苦降是在气味配伍理论指导下,将辛温药与苦寒药配伍使用的方法。

4 辛开苦降法指导下的药理研究

4.1 调节炎症因子水平

致炎因子作用于机体引发炎症反应从而引起组织损伤,抗炎因子能抑制炎症反应过度发展。基础研究表明,“辛开苦降法”系列方可调节炎症因子水平。基于辛开苦降法,自拟宣痹散结方对促炎因子NF-k B、IL-6、TNF-α 等有下调作用,而对炎症抑制因子IL-10 有促生作用[3],半夏泻心汤能调节免疫蛋白IgG、slgA 及CD8 的表达[4][5],连朴饮能下调IFN-γ、IL-4 水平及抑制Bcl-2、p53 蛋白的表达[6],乌梅丸能上调Th1、IL-2、TNF-α、IFN-γ 水平[7],并且半夏泻心汤及乌梅丸还能使TLR4/NF-κBp65 蛋白的表达下降,抑制TLR4/NF-κB 信号通路激活,减少炎症因子释放[8]。所以,在辛开苦降法指导下创立的各方剂,具有不同程度的调节炎症因子水平、改善免疫状态的作用,从而抑制炎症反应。

4.2 调节肠道菌群

肠道菌群失调是某些消化系统疾病和全身性疾病的病因或相关因素,与消化系统疾病关系最为密切。研究发现半夏泻心汤能促进糖尿病胃轻瘫大鼠肠道益生菌的增殖、减少致病菌水平,纠正肠道内环境紊乱,从而改善肠道微生态环境[4,9]。

4.3 改善胃肠道动力

胃肠动力障碍包括胃排空延迟、胃十二指肠运动协调失常,与功能性消化不良密切相关,而胃肠动力亢进易导致腹痛、腹泻等。研究发现乌梅丸可有效改善小鼠的胃肠传输功能,使胃排空率及小肠推进率明显增强[7]。半夏泻心汤通过调节5-HT4、DA2、AchE 和c-kit 的表达,降低Cajal 间质细胞内的Ca2+浓度,防止Cajal 间质细胞兴奋节律失常,从调节成胃肠道运动[10]。

4.4 降低PG Ⅰ、PG Ⅱ

胃蛋白酶原(PG)主要有主细胞合成和分泌,可将蛋白质降解为眎、胨、多肽、氨基酸,具有助消化的作用。平痞汤可使PG Ⅰ、PG Ⅱ水平明显降低,PGR(PG Ⅰ/PG Ⅱ)明显升高,胃黏膜炎性病变程度明显降低[11],提示辛开苦降法可降低外周血胃蛋白酶原水平。

5 临床应用

5.1 消化系统

消化系统疾病种类繁多,发病与气机升降失调密切相关,辛开苦降法在消化系统疾病中的运用较为广泛,常以调节脾胃升降功能、斡旋中焦气机,寒热平调、调畅气机为治疗大法。

5.1.1 胃食管反流病

胃食管反流病(GERD)是一种由胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发的疾病,反酸和烧心是其常见症状。在中医中属于“吐酸”等病症,以肝气犯胃、胃失和降为基本病机。中医基于辛开苦降理论在治疗GERD 中应用较为广泛、形式多样,如经方、经验方、穴位埋线、针药联合等。半夏泻心汤能明显改善泛酸烧心、胃脘灼痛、胸痛累及两胁、口苦口干等症状,GERD 采用半夏泻心汤加减治疗的效果明显[12]。薛西林[13]、唐旭东[14]运用辛开苦降、行气除痞治疗GERD,胃脘胀痛、嗳气、泛酸、干呕等症状明显缓解,取得较好的临床疗效。刘亚欣[15]运用辛开苦降法指导下的中药结合穴位埋线疗法治疗难治性GERD、吴菁等[16]用半夏泻心汤联合针灸治疗寒热错杂型GERD,反酸、烧灼等临床症状均得到明显改善。GERD 的发病与气机失调关系密切,所以常以辛开苦降、清肝和胃、泄火制酸为治疗GERD 的基本法则。

5.1.2 慢性胃炎

慢性胃炎是多种病因引起的慢性胃黏膜炎症病变,分为慢性萎缩性和非萎缩性胃炎,归属于中医胃痛、痞满等范畴,以胃失和降、胃络失养、脾胃气机失常为病机关键,临床上常采用辛开苦降来治疗此类病症。赵跃恒[11]、储小腾[17]发现辛开苦降法平痞汤在改善慢性非萎缩性胃炎的临床症状、胃黏膜病变以及减轻炎症程度方面的疗效均优于三九胃泰颗粒。魏仕兵等[18]发现辛开苦降方较胃复春片,不但显著改善慢性萎缩性胃炎患者的临床症状,还能明显改善萎缩、肠化。慢性胃炎虽总以辛开苦降为根本大法,临床还须辨证论治,常以辛热苦寒、辛凉苦温、辛平苦淡[19],佐以扶正、化瘀、消痰、解毒[20],提高临床疗效。

5.1.3 肠道疾病

肠易激综合征(IBS)是以腹痛伴排便习惯改变为特征的功能性肠病,中医归属于腹痛、泄泻、便秘等。李一桐等[21]探讨辛开苦降法治疗IBS 发现,与西药对照组比较,单用辛开苦降法相关方剂或联合常规西药均能提高IBS 患者临床疗效,可见辛开苦降法治疗IBS 疗效优于常规西药。以乌梅丸、半夏泻心汤为代表的辛开苦降法,具有协调气机升降、通腑排浊之妙用[22]。炎症性肠病(IBD)以慢性非特异性肠道炎症为特征,包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD),张旭东[23]研究发现辛开苦降代表方能治疗可通过减少炎症因子的释放而治疗UC。杨丽艳等[24]用半夏泻心汤联合美沙拉嗪治疗轻度活动期CD,可效缓解临床症状,抑制炎症反应,提高临床疗效,改善患者生活质量。六腑以通为用、以降为顺,故常以辛开苦降调畅六腑气机,故辛开苦降在肠道疾病中运用较为广泛。

5.1.4 消化道恶性肿瘤

消化道恶性肿瘤包括食管癌、胃癌、结肠癌等,气机失调为其首要病机,气滞、血瘀、痰凝为标,正虚为本,痰瘀互结形成肿块。郭婷婷[25]等运用辛开苦降、调和脾胃的方法治疗以进食哽咽感、食欲不振为主要表现的寒热错杂型胃癌,经治后进食哽咽感、食欲不振、呃逆等症状好转。李淦[26]等将mFOLFOX6 和半夏泻心汤联合应用于晚期结肠癌患者,有助于改善患者的肠道功能,改善患者的肠道紊乱状况,半夏泻心汤能有效降低结肠癌患者主要症状积分,改善患者生活质量[27]。辛可助脾升清阳、运化精微以行气、活血、化湿,苦可助胃之降逆,通腑以祛郁结,以辛味药开壅滞之中焦,以苦味药降不通之腑气,所以常以辛开苦降法治疗恶性肠梗阻[28]。

5.2 其他系统疾病

岳仁宋[29]认为2 型糖尿病胃轻瘫以“伏邪内扰,胃强脾弱,升降失调”为病机根本,以“助脾运毒、化浊祛邪”为治疗大法,常治以调理脾胃、协调升降,助脾运毒,化浊祛邪治疗2 型糖尿病。肠粘膜免疫系统紊乱,免疫复合物沉积于系膜区常引起肾小球损伤[30],刘童童发现半夏泻心汤通过干预肠道黏膜免疫相关功能,从而治疗IgA 肾病[31],以辛开苦降、益气健脾治疗的Ι 期膜性肾病[32]。栗卿等[33]用辛开苦降、开郁散滞,拟方半夏厚朴汤合逍遥散加减治疗肝肺气滞、痰浊壅胸型胸闷变异型哮喘,胸闷气短等症状得到明显缓解。此外,辛开苦降法也用于胃食管反流性咳嗽[34]、痤疮[35]、失眠[36]等病证,临床辨证运用辛开苦降,往往效如桴鼓。

6 总结与展望

辛开苦降法历史源远流长,其从战国至今经过几千年的发展,组方多变、化裁灵活,现广泛应用于临床治疗各系统疾病。辛开苦降法核心是调理气机、斡旋中焦,后世以辛苦同用而延伸至行气消胀、分消湿热、活血化瘀等,日趋丰富,但临证多变,须谨守病机,察阴阳、知升降、明寒热。当前,虽辛开苦降在临床应用广泛,但缺乏多中心随机、双盲、安慰剂对照研究,基础研究也有待进一步提高,在今后的临床中,应进一步明晰辛开苦降法的性味、配伍及药理作用,进行多中心、大样本研究,继续完善辛开苦降法理论,更好的服务于临床。

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