辛开苦降法的理论及临床研究进展

段凤祥，王威

(天津中医药大学第一附属医院国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300112)

1 历史沿革

辛开苦降法属于“八法”中的“和法”[1][2]。其理论渊源可追溯至战国时期，《素问·阴阳应象大论》云：“气味，辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”其认为辛走气而行散，苦主泻下而涌泄，此辛开苦降法理论渊源。到了东汉，《伤寒论》云：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”此运用辛开苦降治疗小柴胡汤证误下而致的痞证，乃辛开苦降法首次运用于临床实践的记载。南宋医家成无己指出辛可“散结气”、苦可“泻痞热”，乃辛开苦降法的具体释义。到元代，朱震亨认为“痞用黄连、黄芩、枳实之苦泄之，厚朴、生姜、半夏之辛以散之……即痞同湿治，惟宜上下分消其气。”运用辛开苦降调畅气机而治疗“痞、湿”合病。直至清代，叶天士提出“微苦以清降，微辛以宣通”，“辛开苦降”至此才被首次提出[1]。现在，辛开苦降法广泛运用于临床治疗各系统疾病，继续探索辛开苦降法的理论及作用机制，总结其的临床经验，对提高临床疗效、拓宽临床思路，有着积极而深刻的意义。

2 立法理论-气机升降学说

《素问·六微旨大论》云“气之升降，天地之更用也……升已而降，降者为天；降已而升，升者为地……故高下相召，升降相因，而变作矣”，表明天地之气的升降不息造就了自然界的勃勃生机。天人相应，人体气机升降出入与天地阴阳之气运动相感而同理。《素问·阴阳应象大论》云“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”，指出升降出入运动亦是人体阴阳运动的基本形式。肝气自左而升，肺气自右而降，一升一降；心阳散布体表，肾阴固藏体内，一出一入；升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转，脾胃同居中焦，为其他四脏气机升降出入的枢纽，所谓“脾宜升则健，胃宜降则和”。升降有序则五脏安和，运化有权，气血生化有源；升降失常则中气衰败，四象失运，则清阳不升、浊气不降，可见泄泻、腹胀、痞满、嗳气，呕吐、头晕目眩等。所以，气机升降和健有着重要生理作用，气机升降失常促进疾病的发生发展，而辛开苦降法乃气机升降理论的具体临床运用，其核心价值为调畅气机。

3 气味配伍

气味配伍，气，指寒、凉、温、热；味，即酸、苦、甘、辛、咸。“辛开苦降”气味配伍即辛温发散药配伍苦寒涌泄药，运用发散、苦降来调畅气机。辛散之中寓以苦降、降泄之中包含升散，清泄而不寒凉、宣散而不温热。《素问·至真要大论》云：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦……寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛”，乃寒热失调气味用药法则，为辛开苦降配伍的理论源头，辛长于升发、宣散，苦长于沉降、清泄。辛开苦降的首次、具体临床运用为半夏泻心汤，半夏辛温，消痞散结；干姜辛热，温中散寒；黄芩、黄连苦寒，清热燥湿、泄热消痞，辛温配苦寒，寒热平调、辛开苦降。朱丹溪以辛开苦降创立左金丸，吴又可指出“辛温行气而通腑、苦寒泻热而凉血”，创立辛开苦降、辟秽化浊之达原饮。叶天士提出“苦降其逆、辛通其痹”，辛开气机、苦除秽浊，调畅三焦气机而治湿热，辛开与苦降相伍而清解湿热。总之，辛开苦降是在气味配伍理论指导下，将辛温药与苦寒药配伍使用的方法。

4 辛开苦降法指导下的药理研究

4.1 调节炎症因子水平

致炎因子作用于机体引发炎症反应从而引起组织损伤，抗炎因子能抑制炎症反应过度发展。基础研究表明，“辛开苦降法”系列方可调节炎症因子水平。基于辛开苦降法，自拟宣痹散结方对促炎因子NF-k B、IL-6、TNF-α 等有下调作用，而对炎症抑制因子IL-10 有促生作用[3]，半夏泻心汤能调节免疫蛋白IgG、slgA 及CD8 的表达[4][5]，连朴饮能下调IFN-γ、IL-4 水平及抑制Bcl-2、p53 蛋白的表达[6]，乌梅丸能上调Th1、IL-2、TNF-α、IFN-γ 水平[7]，并且半夏泻心汤及乌梅丸还能使TLR4/NF-κBp65 蛋白的表达下降，抑制TLR4/NF-κB 信号通路激活，减少炎症因子释放[8]。所以，在辛开苦降法指导下创立的各方剂，具有不同程度的调节炎症因子水平、改善免疫状态的作用，从而抑制炎症反应。

4.2 调节肠道菌群

肠道菌群失调是某些消化系统疾病和全身性疾病的病因或相关因素，与消化系统疾病关系最为密切。研究发现半夏泻心汤能促进糖尿病胃轻瘫大鼠肠道益生菌的增殖、减少致病菌水平，纠正肠道内环境紊乱，从而改善肠道微生态环境[4,9]。

4.3 改善胃肠道动力

胃肠动力障碍包括胃排空延迟、胃十二指肠运动协调失常，与功能性消化不良密切相关，而胃肠动力亢进易导致腹痛、腹泻等。研究发现乌梅丸可有效改善小鼠的胃肠传输功能，使胃排空率及小肠推进率明显增强[7]。半夏泻心汤通过调节5-HT4、DA2、AchE 和c-kit 的表达，降低Cajal 间质细胞内的Ca2+浓度，防止Cajal 间质细胞兴奋节律失常，从调节成胃肠道运动[10]。

4.4 降低PG Ⅰ、PG Ⅱ

胃蛋白酶原(PG)主要有主细胞合成和分泌，可将蛋白质降解为眎、胨、多肽、氨基酸，具有助消化的作用。平痞汤可使PG Ⅰ、PG Ⅱ水平明显降低，PGR(PG Ⅰ/PG Ⅱ)明显升高，胃黏膜炎性病变程度明显降低[11]，提示辛开苦降法可降低外周血胃蛋白酶原水平。

5 临床应用

5.1 消化系统

消化系统疾病种类繁多，发病与气机升降失调密切相关，辛开苦降法在消化系统疾病中的运用较为广泛，常以调节脾胃升降功能、斡旋中焦气机，寒热平调、调畅气机为治疗大法。

5.1.1 胃食管反流病

胃食管反流病(GERD)是一种由胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发的疾病，反酸和烧心是其常见症状。在中医中属于“吐酸”等病症，以肝气犯胃、胃失和降为基本病机。中医基于辛开苦降理论在治疗GERD 中应用较为广泛、形式多样，如经方、经验方、穴位埋线、针药联合等。半夏泻心汤能明显改善泛酸烧心、胃脘灼痛、胸痛累及两胁、口苦口干等症状，GERD 采用半夏泻心汤加减治疗的效果明显[12]。薛西林[13]、唐旭东[14]运用辛开苦降、行气除痞治疗GERD，胃脘胀痛、嗳气、泛酸、干呕等症状明显缓解，取得较好的临床疗效。刘亚欣[15]运用辛开苦降法指导下的中药结合穴位埋线疗法治疗难治性GERD、吴菁等[16]用半夏泻心汤联合针灸治疗寒热错杂型GERD，反酸、烧灼等临床症状均得到明显改善。GERD 的发病与气机失调关系密切，所以常以辛开苦降、清肝和胃、泄火制酸为治疗GERD 的基本法则。

5.1.2 慢性胃炎

慢性胃炎是多种病因引起的慢性胃黏膜炎症病变，分为慢性萎缩性和非萎缩性胃炎，归属于中医胃痛、痞满等范畴，以胃失和降、胃络失养、脾胃气机失常为病机关键，临床上常采用辛开苦降来治疗此类病症。赵跃恒[11]、储小腾[17]发现辛开苦降法平痞汤在改善慢性非萎缩性胃炎的临床症状、胃黏膜病变以及减轻炎症程度方面的疗效均优于三九胃泰颗粒。魏仕兵等[18]发现辛开苦降方较胃复春片，不但显著改善慢性萎缩性胃炎患者的临床症状，还能明显改善萎缩、肠化。慢性胃炎虽总以辛开苦降为根本大法，临床还须辨证论治，常以辛热苦寒、辛凉苦温、辛平苦淡[19]，佐以扶正、化瘀、消痰、解毒[20]，提高临床疗效。

5.1.3 肠道疾病

肠易激综合征(IBS)是以腹痛伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，中医归属于腹痛、泄泻、便秘等。李一桐等[21]探讨辛开苦降法治疗IBS 发现，与西药对照组比较，单用辛开苦降法相关方剂或联合常规西药均能提高IBS 患者临床疗效，可见辛开苦降法治疗IBS 疗效优于常规西药。以乌梅丸、半夏泻心汤为代表的辛开苦降法，具有协调气机升降、通腑排浊之妙用[22]。炎症性肠病(IBD)以慢性非特异性肠道炎症为特征，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)，张旭东[23]研究发现辛开苦降代表方能治疗可通过减少炎症因子的释放而治疗UC。杨丽艳等[24]用半夏泻心汤联合美沙拉嗪治疗轻度活动期CD，可效缓解临床症状，抑制炎症反应，提高临床疗效，改善患者生活质量。六腑以通为用、以降为顺，故常以辛开苦降调畅六腑气机，故辛开苦降在肠道疾病中运用较为广泛。

5.1.4 消化道恶性肿瘤

消化道恶性肿瘤包括食管癌、胃癌、结肠癌等，气机失调为其首要病机，气滞、血瘀、痰凝为标，正虚为本，痰瘀互结形成肿块。郭婷婷[25]等运用辛开苦降、调和脾胃的方法治疗以进食哽咽感、食欲不振为主要表现的寒热错杂型胃癌，经治后进食哽咽感、食欲不振、呃逆等症状好转。李淦[26]等将mFOLFOX6 和半夏泻心汤联合应用于晚期结肠癌患者，有助于改善患者的肠道功能，改善患者的肠道紊乱状况，半夏泻心汤能有效降低结肠癌患者主要症状积分，改善患者生活质量[27]。辛可助脾升清阳、运化精微以行气、活血、化湿，苦可助胃之降逆，通腑以祛郁结，以辛味药开壅滞之中焦，以苦味药降不通之腑气，所以常以辛开苦降法治疗恶性肠梗阻[28]。

5.2 其他系统疾病

岳仁宋[29]认为2 型糖尿病胃轻瘫以“伏邪内扰，胃强脾弱，升降失调”为病机根本，以“助脾运毒、化浊祛邪”为治疗大法，常治以调理脾胃、协调升降，助脾运毒，化浊祛邪治疗2 型糖尿病。肠粘膜免疫系统紊乱，免疫复合物沉积于系膜区常引起肾小球损伤[30]，刘童童发现半夏泻心汤通过干预肠道黏膜免疫相关功能，从而治疗IgA 肾病[31]，以辛开苦降、益气健脾治疗的Ι 期膜性肾病[32]。栗卿等[33]用辛开苦降、开郁散滞，拟方半夏厚朴汤合逍遥散加减治疗肝肺气滞、痰浊壅胸型胸闷变异型哮喘，胸闷气短等症状得到明显缓解。此外，辛开苦降法也用于胃食管反流性咳嗽[34]、痤疮[35]、失眠[36]等病证，临床辨证运用辛开苦降，往往效如桴鼓。

6 总结与展望

辛开苦降法历史源远流长，其从战国至今经过几千年的发展，组方多变、化裁灵活，现广泛应用于临床治疗各系统疾病。辛开苦降法核心是调理气机、斡旋中焦，后世以辛苦同用而延伸至行气消胀、分消湿热、活血化瘀等，日趋丰富，但临证多变，须谨守病机，察阴阳、知升降、明寒热。当前，虽辛开苦降在临床应用广泛，但缺乏多中心随机、双盲、安慰剂对照研究，基础研究也有待进一步提高，在今后的临床中，应进一步明晰辛开苦降法的性味、配伍及药理作用，进行多中心、大样本研究，继续完善辛开苦降法理论，更好的服务于临床。