儿童IgE 介导的食物过敏诊断的研究进展

龚松迪，朱利华

(1.宁波大学医学院，浙江 宁波 315000；2.宁波市杭州湾医院，浙江 宁波 315300；3.宁波市妇女儿童医院，浙江 宁波 315000)

0 引言

随着生活环境及生活方式的改变，过敏性疾病的患病率正逐年上升，严重影响患者生活质量，甚至威胁生命，且增加家庭负担及国家的医疗保健支出。食物过敏为过敏性疾病的重要组成部分，发病率约为总人口的1%～10%，尤其以儿童多见[1]，因此准确的诊断食物过敏极其重要。食物过敏由免疫机制等参与，可分为IgE 介导及非IgE 介导两类[2]。IgE 介导的变态反应通常是快速发作，临床症状通常在摄入几分钟至几小时内发展，而非IgE介导的疾病通常是慢性的，可能比IgE 介导的疾病更难单独控制食物回避。由于人群对食物过敏的检测及认知不足，自我报告的患病率与确诊的患病率存在较大差异。重庆的一个患病率调查结果显示，约9.3%人群自认为存在食物过敏，而经OFC确诊的仅3.8%[3]。因此现就IgE 介导的食物过敏的诊断现状、病史特点、体内体外诊断技术进行综述，望通过详细的病史采集、准确的实验室检验技术降低食物过敏的误诊率。

1 IgE 介导的食物过敏诊断现状

IgE 介导的食物过敏需要检测过敏原特异性IgE，可通过SPT 或血清sIgE 水平进行测定。对于相同或成分非常相似的过敏原，SPT 和特异性IgE往往会给出类似的结果[4,5]，然而，由于血液中检测血清中的sIgE，而SPT 反应IgE 与皮肤肥大细胞结合，因此他们的结果可能并不完全一致。SPT 及血清sIgE 测定对于检测IgE 致敏具有较高敏感性[4]，但是仅仅致敏也不足以诊断为食物过敏，因为大多数致敏儿童没有食物过敏。例如在一个Healthnuts study 中[6]，17%的婴儿对鸡蛋敏感，9%对花生敏感，2.5% 对芝麻敏感，而只有9%，3% 和0.7% 的婴儿被证实分别对鸡蛋、花生、芝麻过敏。

在对特定食物有明确的即时反应史的患者中，IgE 致敏的存在证实了IgE 介导的食物过敏的诊断。然而，在患者没有任何口服接触食物的历史情况下，无论是出现典型的过敏症状，还是能够在不出现任何症状的情况下食用适龄量的食物，IgE 致敏试验的结果可能更难解释。还有一些病例，SPT和血清sIgE 的结果与临床病史不一致。当只根据临床表现和IgE 致敏试验，无法得出病人对特定食物过敏的诊断时，可以向病人提供在医生监督下的口服激发试验(Oral Food Challenge，OFC)。双盲的口服激发试验是诊断IgE 介导食物过敏的金标准，然而具有高风险，因为他们有可能引起急性和潜在的严重过敏反应[7]。为了提高诊断准确性，减少需要OFC 测试的患者数量，近年来探讨新的食物过敏测试方法，即过敏原组分检测和嗜碱性粒细胞活化试验。

2 临床病史

临床病史是诊断食物过敏的最重要的一步，IgE 介导的食物过敏反应的典型症状通常在发病时迅速，典型症状可以涉及每个器官系统，包括皮肤、呼吸道、胃肠道、心血管和神经系统等[8,9]。皮肤表现包括红斑、瘙痒、荨麻疹和血管水肿。轻微的症状可能表现为偶尔抓挠或持续瘙痒。荨麻疹由周围的皮肤水肿所组成，周围有红斑，通常会随着压力而变白，并具有瘙痒的特征。皮肤表现是最常见的IgE 介导的食物过敏症状，其严重程度可由所涉及的皮肤的百分比来确定。IgE 介导的食物过敏呼吸道症状可累及上下气道。轻微的症状表现为轻微的偶尔嗅闻或摩擦鼻子。中度至重度症状可表现为持续鼻漏或鼻塞，包括鼻甲完全堵塞。下呼吸道症状包括喘息，或使哮喘加重。在IgE 介导的食物过敏反应中的喉表现包括清喉、咳嗽、喉紧或喉痛。中度喉症状包括声音嘶哑和干咳频率增加。最严重的症状可能是狭窄，然后是完全气道阻塞。胃肠道受累包括主观和客观症状。主观症状包括口腔或喉咙瘙痒、恶心或腹痛。客观症状包括呕吐和间歇性或持续性腹泻。胃肠道系统症状的发作通常是即时的，通常在几分钟内，不超过2～4h。如食物摄入4h 后出现的血性腹泻、便秘、体重减轻、长期吸收不良、呕吐或腹泻等症状通常不是IgE 介导的食物过敏表现，而是非IgE 介导的。心血管系统和神经系统受累是IgE 介导的食物过敏反应在患者中最严重的表现。主观症状包括头晕或无力；客观体征可能包括心动过速，低血压，精神状态改变，严重的心血管异常，无意识，甚至死亡。心血管症状和神经受累通常与其他器官受累一起发生，如呼吸系统表现或皮肤表现。

作为病史的一部分要收集的重要信息包括：食物引起过敏反应的特征(症状、发病时间、症状出现前的情况)，引起症状的食物及其制作方式(生的、熟的)、数量和摄入的时间[10,11]，发病年龄，详细的饮食史，以往食物过敏和治疗干预史，基础疾病史和家族史。此外还有一些因素会增强对食物的过敏反应，包括运动，月经，药物或酒精等[12]。

3 体内试验

体内试验的基本原理是将过敏原透过皮肤，与皮肤肥大细胞接触，释放炎性介质来介导的速发相皮肤反应[13,14]。皮内试验、斑贴试验和皮肤点刺试验是常用的体内试验，目前，在儿科应用以皮肤点刺试验应用最广。皮肤点刺试验先将过敏原皮试液滴在已经消毒的皮肤上，多选择前臂内侧，然后用专用点刺针从滴液处刺破表皮，观察皮肤反应，同时需设置阳性对照(常采用组胺)和阴性对照(常采用生理盐水)以供比较[15]。试验以观察皮肤丘疹风团大小作为判断标准，随着风团直径的增加，过敏的可能性增加[4,16]，但与体内的组胺实际释放量并非呈简单线性相关[17]。但是皮肤反应性可能存在差异，因此，在检测和解释反应时应该同时考虑到年龄、性别、月经、一天中的时间、进行SPT 的身体部位、检查人员的技术以及使用SPT 的装置和试剂[18]。SPT 具有多种优点：安全、廉价、即时，结果容易被家属或者患者理解。但是SPT 结果会受到皮试液纯度效价、操作者主观误差、受试者个体差异性等外界因素的影响，造成其结果与实际情况不符，即出现假阳性或假阴性等结果。此外，长期皮炎或皮肤病患者和抗组胺药使用患者禁用SPT。由于他是一种体内测试，因此需要注意引起全身反应的可能性并应该试验前准备好紧急药物来应对这种反应。

在使用商业提取物时，可能会发生假阴性反应，要么是由于缺乏相关的过敏原，要么是由于致敏蛋白的不稳定性[19]。因此对于一些新鲜食物包括水果、蔬菜，推荐直接采用“prick-to-prick”方法，即先刺新鲜食物然后再刺皮肤，极大程度保证新鲜食物中的致敏成分[20]，但是全身过敏反应随之增加。

4 体外试验

4.1 血清特异性IgE 的检测

主要是利用人工合成或者纯化的特异性过敏原来检测体内过敏原特异性IgE 抗体。检测sIgE的主要方法包括免疫印迹法、放射过敏原吸附试验、酶联免疫吸附测定法和化学发光免疫分析等，其中放射过敏原吸附试验检测特异性强、敏感性高，但鉴于该法耗时长，检测成本高，放射性同位素易过期并且容易污染环境，待检血清含有的相同特异性IgG 时会干扰正常结果，目前已逐渐被取代，国内常用的检测方法是免疫印迹法[21]。血清sIgE检测可用于检测机体致敏化，但单用不能诊断食物过敏，很多检测阳性的儿童在接触过敏原时没有临床症状。和SPT 一样，较高的sIgE 水平更有可能与临床反应性有关。但是使用sIgE 检测的缺点包括需要获得血清样本，延迟结果和更高的成本。

4.2 过敏原组分检测(Component-Resolved Diagnosis，CRD)

CRD 是在过敏原物质已验证具有致敏性质的蛋白组分基础上来进行的诊断方法，可以避免交叉反应，提升检测的准确性。虽然IgE 传统上使用从整个食物中提取的提取物，但CRD 侧重于该食物的单个致敏分子，这样不仅可以识别蛋白质结构中的主要过敏原，还可以识别次要过敏原。例如Arah2 和Arah6 一起被认定为是花生严重过敏的最佳预测因子。Cora9 和Cora14 是榛子过敏的最佳预测因子。CRD 可帮助提高IgE 介导的食物过敏诊断的灵敏度和特异度[22]。

4.3 嗜碱性粒细胞活化试验(Basophil Activation Test，BAT)

BAT 是一种功能测定法，用于评估嗜碱性粒细胞在受过敏原刺激时是否脱颗粒。他是一种基于流式细胞仪在过敏原刺激的嗜碱性粒细胞表面簇分化抗原CD63、CD203c 等活化标志物的表达的检测，从而评估在过敏原刺激下嗜碱性粒细胞的活化情况[21]。在多种食物过敏的诊断中，其敏感性(77%-98%) 和特异性(75%-100%) 均较高，其准确性高于SPT 和血清sIgE 检测[23-26]。

5 口服激发试验(Oral Food Challenge，OFC)

受控的OFC 被认为是诊断食物过敏的金标准[27]，对于SPT、血清IgE 检测和BAT 等结果不明确的患者应该通过OFC 来最终确认或排除食物过敏的诊断。任何OFC 都涉及到病人的某种程度风险，在进行OFC 之前，重要的是要考虑反应的潜在严重程度。病史是最重要的，以及适当的体内或体外测试，在某些情况下，为了作出最终诊断，无法避免OFC。OFC 可以是双盲安慰剂控制的食品挑战(DBPCFC)或开放性食品挑战。DBPCFC 是诊断食物过敏最准确的检测方法。然而，由于DBPCFC的成本和耗时特性，单盲或开放性食品挑战在临床实践中得到了更多的应用。在研究主观症状(包括腹痛、瘙痒、偏头痛或关节不适)或调查慢性症状(特应性皮炎、或慢性荨麻疹等)时，推荐使用DBPCFC。当临床病史和诊断测试结果发生冲突时，在研究方案中也使用DBPCFC。OFC 应该从低剂量开始，低于能够引起反应的阈值剂量，然后随着剂量的逐步增加，同时检测过敏症状，直到最后的剂量[7]。OFC 必须由经验丰富的临床团队在适当的监督环境中进行，并提供培训和资源，以治疗任何反应，包括过敏反应。引起过敏的反应和剂量应该有充分的记录。

6 结论

SPT 和sIgE 是常见食物过敏诊断，近年越来越多的新技术包括过敏原组分检测和嗜碱性粒细胞活化试验的开展，来用于食物过敏诊断，然而临床病史仍是最有价值的信息。体内和体外试验可与临床病史一起使用，来减少对潜在高风险OFC 的需求。