常规康复治疗、淋巴引流联合开玄方对下肢关节置换术后肿胀疗效观察＊

林映欣 庄晨 黄伟松 朱立 林月青 游伟杰

下肢关节置换术是骨科临床对于终末期关节疾病效果理想、技术成熟的治疗方法，可有效缓解关节疼痛，重建功能，提高生活质量。患肢肿胀是下肢关节置换术后常见的并发症之一，围手术期肿胀管理不良，容易加剧术后疼痛、切口感染、骨折不愈合等并发症的风险，有些患者甚至术后数月内仍遗留患肢肿胀，致使功能锻炼未能及时介入，最终导致关节僵硬，严重影响患者的生活质量[1-3]。在术后尽早消除肿胀，对于康复训练的早期介入和促进患肢功能的恢复极为重要，针对术后肿胀积极采取综合性的预防和治疗措施，方可更好地完善围手术期的患者管理，进一步提高手术疗效及患者满意度。选择2020年1-12月在漳州市中医院骨伤科住院行下肢关节置换术后肿胀患者90例进行临床研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1-12月在漳州市中医院骨伤科住院行下肢关节置换术后肿胀患者90例，入院诊断：髋关节骨关节炎、膝关节骨关节炎、股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折、股骨头坏死、类风湿关节炎。（1）诊断标准：术后肿胀参照文献[1]《淋巴水肿管理》第4版中创伤性水肿诊断标准，①有创伤病史，如手术、钝器创伤、外伤等；②肢体出现肿胀；③伴疼痛、皮纹消失、肤温升高、张力性水疱等体征。（2）中医辨证标准：参照文献[4]水肿病脾虚湿困证辨证要点，中医辨证分型符合肢体浮肿，反复消长，伴脘胀纳少，神倦乏力，面色萎黄，舌淡红，苔白滑，或舌淡胖有齿痕，脉细弱。（3）纳入标准：①年龄40～85岁；②符合下肢关节置换手术指征；③符合术后肿胀诊断；④中医证型符合脾虚湿困证；⑤生命体征稳定，意识清楚，能积极配合康复训练。排除标准：①合并肝肾功能障碍、术后感染、深静脉血栓形成；②合并严重内科系统疾病及精神病；③无法配合康复训练。采用随机数字表法分为对照组、淋巴组和试验组，各30例。三组年龄、性别、手术方式比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 三组年龄、性别、手术方式比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予冰敷、抬高患肢、气压泵治疗、股四头肌激活训练、关节灵活性训练、站立行走功能训练等常规康复治疗。上述治疗从术后1 d开始，1 次 /d，共 7 d。

1.2.2 淋巴组 在对照组常规康复治疗基础上增加淋巴引流治疗，操作方法：应用Physio Touch仪器辅助，患者取平卧位，选小号或中号接触头，压力值80～120 mmHg。治疗顺序：左锁骨上区域、左斜方肌、脊柱、腰骶部、腹部、患侧腹股沟淋巴结群、大腿股四头肌、膝关节关节内侧、小腿内侧，再沿途返回。避免直接触碰手术切口，以免造成疼痛、感染等，治疗后更换接触口，并消毒。上述治疗从术后 1 d 开始，1 次 /d，共 7 d。

1.2.3 试验组 采用常规康复治疗、淋巴引流基础上，配合笔者经验方——开玄方口服（功效：开通玄府，健脾益气，祛湿消肿；组成：麻黄、桂枝、炮附子、生姜、防风、茯苓、白术、黄芪、知母、赤芍），中药由漳州市中医院中药房代煎，1剂煎成2袋，150 ml/袋，1袋/次，2次/d，早晚饭后服用。上述治疗从术后1 d开始，1次/d，共7 d。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 肿胀度 患者取平卧位，采用专用软尺测量三组双下肢围度，其中髋关节置换术患者取大腿上部区域测量，全膝关节置换术患者取髌骨中点测量。根据测量所得围度数据进行换算，肿胀度=（患肢围度-健肢围度）/健肢围度×100%。于术后1、3、7 d评估两组肿胀度。

1.3.2 疼痛 采用VAS视觉模拟评分法评估疼痛情况，满分10分，0分为无痛，3分及以下为有轻微的疼痛但能忍受，4～6分为疼痛并影响睡眠但尚能忍受，7～10分为有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲和睡眠。于术后1、3、7 d评定两组疼痛程度。

1.3.3 关节功能 根据入组患者施术部位，选择采用不同关节功能评估量表，其中全膝关节置换术使用HSS膝关功能评估量表，全髋关节置换术、人工股骨头置换术患者使用Harris髋关节功能评估量表。所采用量表评估范围均包括疼痛、功能、畸形、关节活动度，分值均为0～100分，分数越低功能越差，越高功能越优。于术后1、3、7、14 d评估两组关节功能。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，多组间比较采用重复测量方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组肿胀度比较

三组术后1 d肿胀度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组术后3、7 d肿胀度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；试验组、淋巴组术后3、7 d肿胀度均低于对照组，且试验组术后3、7 d肿胀度均低于淋巴组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组肿胀度比较[%，（±s）]

表2 三组肿胀度比较[%，（±s）]

*与同时间对照组比较，P＜0.05；#与同时间淋巴组比较，P＜0.05。

组别 术后1 d 术后3 d 术后7 d对照组（n=30） 8.77±0.58 11.90±0.53 11.78±0.55淋巴组（n=30） 9.30±0.58 7.02±0.53* 4.60±0.55*试验组（n=30） 8.98±0.58 3.90±0.53*# 2.68±0.55*#F值 0.208 57.885 77.013 P值 0.813 0.000 0.000

2.2 三组VAS评分比较

三组术后1 d的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；三组术后3、7 d的VAS评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；试验组、淋巴组术后3、7 d的VAS评分均低于对照组，试验组术后3 d的VAS评分低于淋巴组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组VAS评分比较[分，（±s）]

表3 三组VAS评分比较[分，（±s）]

*与同时间对照组比较，P＜0.05；#与同时间淋巴组比较，P＜0.05。

组别 术后1 d 术后3 d 术后7 d对照组（n=30） 7.17±0.27 6.27±0.20 3.63±0.21淋巴组（n=30） 7.23±0.27 5.13±0.20* 2.13±0.21*试验组（n=30） 7.13±0.27 4.00±0.20*# 2.07±0.21*F值 0.037 33.083 17.315 P值 0.964 0.000 0.000

2.3 三组关节功能评分比较

三组术后1 d关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组术后3、7、14 d关节功能评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；试验组、淋巴组术后3、7、14 d关节功能评分均高于对照组，且试验组术后3、7、14 d关节功能评分均高于淋巴组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 三组关节功能评分比较[分，（±s）]

表4 三组关节功能评分比较[分，（±s）]

*与同时间对照组比较，P＜0.05；#与同时间淋巴组比较，P＜0.05。

组别 术后1 d 术后3 d 术后7 d 术后14 d对照组（n=30） 9.53±0.51 18.08±0.90 23.53±0.90 42.30±0.90淋巴组（n=30） 10.67±0.51 22.24±0.90* 28.83±0.90* 47.90±0.90*试验组（n=30） 10.50±0.51 26.96±0.90*# 35.33±0.90*# 52.77±0.90*#F值 1.425 38.820 43.490 34.150 P值 0.426 0.000 0.000 0.000

3 讨论

下肢关节置换术后由于术中创伤导致淋巴系统机械功能不全，常伴有不同程度的患肢肿胀。通常组织肿胀随着时间的推移能够恢复正常，但如炎症、肿胀不能得到及时控制，炎症过程持续存在，将会形成恶性循环，表现为疼痛、淋巴管痉挛、水肿增加，水、蛋白质和其他代谢产物在组织间隙淤滞，导致组织进一步损伤，局部瘢痕增生，出现淋巴水肿，影响组织愈合，进而继发关节僵硬[1]。国内外研究证实，淋巴引流技术可有效改善术后肿胀、疼痛、活动受限等情况[2-7]，淋巴引流治疗技术的早期介入，对下肢关节置换术后肿胀控制及功能康复具有积极疗效。本研究中，通过对比对照组与淋巴组在改善疼痛、肿胀度及关节功能上，淋巴组术后3、7 d肿胀度、疼痛均较对照组降低（P＜0.05），淋巴组术后3、7、14 d关节功能评分高于对照组（P＜0.05）。在现代康复治疗中加淋巴引流治疗对改善术后肢体肿胀、疼痛、提高关节活动功能上具有一定疗效。结合临床观察笔者发现，采用中药结合淋巴引流现代康复治疗，有望进一步提升下肢关节置换术后患者肿胀远期疗效。

传统医学认为，骨科术后肢体肿胀属于“水肿”范畴，水液的生成、输布和排泄更离不开气的升降出入运动和气化功能，《医宗金鉴》有云：“人之气血周流不休，稍有壅滞，即发肿胀……伤后肿痛者，乃瘀血凝结作痛也”。既往骨折术后肿胀的中医治疗多以活血化瘀、利水消肿、益气活血为治法，取得一定临床疗效[8-9]，但值得关注的是，众多中医学者从微观角度提出，“玄府”的结构与现代医学的毛细淋巴管、微循环、细胞间隙等结构具有相似性[10-11]，在气机运行、气液流通中起到关键作用，玄府郁闭，气滞津停，可致水肿[12-14]；而这正与本病淋巴循环障碍的西医发病病机暗合；亦有研究表明，以开通玄府为治疗思路可改善术后水肿，加速术后康复[15]。

“玄府”一词始见于《素问·水热穴论》：“所谓玄府者，汗空也”，指的是狭义上的汗孔概念。金元时期刘完素融合继承前代经典中医理论，又融入自身的见解，从微观概念提出玄府是遍布机体内外各处，是供气血津液精神升降出入的组织结构[12]，具有流通气液、运转神机、灌渗气血的功能。玄府为气血津液精微通行之通路，玄府功能正常，开阖通利有常，则气血津液遍布全身，筋骨经脉得以濡养，使骨正筋柔，阴阳协调；骨科术后局部气血阻滞，津液停聚，即可造成玄府的闭塞不通，气血津液不能随气运行，气滞津停，肢肿难消。治疗上根据玄府“贵开忌阖”的特性，骨科术后水肿治宜以“开通玄府”为原则，采用辛散宣发之品散结开郁，通重建玄府正常的开合流通功能，恢复气血津液的正常流通渗灌。

从中医“玄府理论”新视角审视水肿病的发病机理，认为人体气液流通、气血灌渗，与“玄府”结构功能失司的密切相关。故本研究结合下肢关节置换术后淋巴功能障碍所致肿胀的病理机制，以“玄府理论”新视角切入，提出“金刃损伤，导致玄府郁闭，气液通流障碍，津血互化丧失，在内阳气不得外达，拂郁化热成瘀，在外津液灌渗失司，玄府水淫肢肿”是关节置换术后肿胀的核心病机，形成以开玄方结合淋巴引流治疗的下肢关节置换术后的优化康复治疗方案。本研究中，通过对比三组术后1、3、7 d疼痛及肿胀程度，提示采用开玄方结合淋巴治疗的试验组，在术后3、7 d肿胀度较淋巴组降低（P＜0.05），在术后3 d疼痛程度较淋巴组明显降低（P＜0.05），在术后 3、7、14 d关节功能评分高于淋巴组（P＜0.05）。提示中西医结合治疗，相较单纯淋巴治疗能在早期减轻肿胀和控制疼痛方面具有更佳疗效，肯定了中西结合治疗在改善术后关节功能恢复方面亦有积极作用。

关节置换术后积极采取综合性的消肿治疗措施对功能恢复具有重要意义，在针对术后淋巴功能障碍这一病理机制采用前沿康复技术的同时，本研究从“玄府理论”新视角对骨伤科术后水肿的中医诊治进行探讨，将现代医学“淋巴理论”与传统医学“玄府理论”相结合，形成以开通玄府健脾益气方结合淋巴引流技术的优化康复治疗方案，中西合参，对骨科术后肿胀的综合管理打开新的思路，具有一定理论意义与实践意义。