HoLEP与PKERP治疗良性前列腺增生患者的效果

傅强 赖载礼 高金龙 胡钊 苏伟鹏

前列腺增生属于泌尿外科临床治疗中一种常见病。患病后，患者主要出现排尿困难、尿频、尿急等症状，身心健康状况及生活质量均受到严重影响，同时大大降低其生活质量[1]。目前，临床良性前列腺增生（BPH）患者治疗主要方式为开放性手术，但该种治疗方式创伤较大，术后易引发多种并发症，不利于患者术后康复，且治疗费用相对较高[2]。近年来，随着腔镜技术发展速度不断加快，微创手术在泌尿系统疾病临床治疗中逐渐得到广泛应用，且表现出良好应用效果及安全性[3]。现阶段已有研究显示，选用经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）给予BPH患者治疗，能够良好地对前列腺进行解剖学上剜除，可通过气化切割方式完成组织切除，减少术中出血量，且具有较强凝血作用，安全性良好，但术后患者康复效果、生活质量改善等方面尚未完全明确[4-6]。本研究主要探讨HoLEP治疗BPH患者的临床效果及其对患者生活质量等的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月-2020年5月厦门市中医院诊治的84例BPH患者。纳入标准：符合文献[7]《良性前列腺增生临床诊治指南》中BPH诊断标准，并经肛门指诊及B超或X线片检查确诊；自愿参与研究。排除标准：伴有前列腺癌、不稳定膀胱、逼尿肌无力等疾病；伴有精神性疾病。根据随机数字表法将其分为对照组及观察组，各42例。对照组年龄：53～75岁，平均（64.33±2.15）岁；增生程度[6]：Ⅰ度10例，Ⅱ度24例，Ⅲ度8例；前列腺体 积：33～107 cm3，平 均（57.83±7.42）cm3； 病程：2个月～3年，平均（1.73±0.35）年。观察组年龄：52～74岁，平均（64.26±3.63）岁；增生程度：Ⅰ度11例，Ⅱ度25例，Ⅲ度6例；前列腺体积：32～109 cm3，平均（57.78±7.37）cm3；病程：4个月～3年，平均（1.75±0.44）年。两组相关基础资料（增生程度、病程等）比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者及其家属已签署知情同意书。本研究已获得医院伦理委员会审批（审批号：XZF3655812-1）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予经尿道双极等离子前列腺剜除术（PKERP）治疗。患者体位取截石位，行常规消毒及铺巾，使用生理盐水（浓度0.9%）行尿道冲洗。置入等离子体双极电切镜，确认尿道、膀胱颈、膀胱内部、外括约肌等位置。依据患者的具体情况先对其膀胱实施穿刺造瘘，应用生理盐水进行灌注，再对前列腺体进行剜除。依据具体情况先对掀起的中叶进行切除，再逆行剜除前列腺左、右侧叶。手术操作完成后常规实施止血、冲洗等，并用三腔导管留置对膀胱进行持续的冲洗。

1.2.2 观察组 给予HoLEP治疗。手术治疗主要应用爱科凯能科技股份有限公司的600 nm钬激光手术治疗系统、德国Storz公司的激光镜（23F回流式）、0.9%氯化钠注射液（南昌今时康生物有限公司）。麻醉方式为硬腰联合麻醉，患者手术体位取截石位，行常规术前会阴处消毒和铺巾。手术操作：钬激光输出能量设置为20 J，输出频率设置为40～50 Hz。在氯化钠注射液持续冲洗状态下经尿道置入激光镜，进行常规性探查，然后通过工作通道将钬激光直射光纤（600 nm）置入。采用三叶切除法，将膀胱颈口5、7点位置切开，同时行“纵沟”切割分离，切至前列腺外科包膜沟状面的沟槽，远端控制在不超过精阜，然后从内向外将中叶逐渐沿着前列腺包膜进行剜除，再联合镜鞘推挑、钬激光爆破切割技术完全剥离中叶组织，然后推至膀胱。采用相同方法进行左侧叶、右侧叶剜除操作。通过钬激光实施出血部止血，然后再更换肾镜，同时与组织粉碎器连接，实施绞碎和吸出操作，更换钬激光操作手件，全面检查手术实施情况，进行针对性处理。做好三腔尿管留置，然后将激光镜退出，再将等离子电切镜置入，切碎游离的前列腺组织，对前列腺尖部及创面进行修整，行全面止血，结束手术。留置三腔导尿管，持续冲洗膀胱，时间为 12～24 h。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：观察两组围手术期指标，包括术中出血量、组织切除量、手术时间、导尿管留置时间、膀胱冲洗时间及住院时间。（2）症状改善情况：术前及术后3、6个月采用国际前列腺症状评分（IPSS）标准评估两组症状改善情况。重度症状：20～35分；中度症状：8～19分；轻度症状：0～7分[8]。（3）并发症：观察两组术后6个月内尿潴留、尿失禁、继发性出血、泌尿系感染并发症发生情况。（4）相关指标：比较两组术前、术后6个月残余尿量、最大尿流率、前列腺特异性抗原水平。（5）生活质量：两组术前、术后6个月随访时选用世界卫生组织生存质量测定（WHO-QOL-BREF）评估患者生活质量，评分内容主要为躯体、心理、社会功能、物质生活、周围环境，分数越高表明生活质量越好，各项评分的最高分均为100分，得分与生活质量呈正相关关系[9]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 25.0统计学软件进行分析和处理，符合正态分布计量数据以（±s）表示，采用t检验，计数数据以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

观察组组织切除量多于对照组，手术时间长于对照组，导尿管留置时间、膀胱冲洗时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

组别 组织切除量（g） 手术时间（min） 导尿管留置时间（h） 膀胱冲洗时间（h） 住院时间（d）对照组（n=42） 28.52±8.54 66.58±7.51 80.67±15.47 40.57±9.45 5.26±1.05观察组（n=42） 45.10±9.58 81.16±8.49 38.14±10.34 18.63±7.46 4.53±1.09 t值 8.372 8.336 14.813 11.809 3.126 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.003

2.2 两组症状改善情况及并发症比较

两组术前IPSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后3、6个月观察组IPSS评分均低于对照组（P＜0.05），观察组术后6个月内并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组症状改善情况及并发症比较

2.3 两组相关指标比较

术后6个月，观察组最大尿流率大于对照组，残余尿量明显少于对照组，前列腺特异性抗原水平明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组相关指标比较（±s）

表3 两组相关指标比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 最大尿流率（ml/s） 残余尿量（ml） 前列腺特异性抗原（ng/ml）术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月对照组（n=42） 6.95±2.48 20.01±3.05* 130.36±53.42 25.84±3.28* 4.63±1.16 2.87±0.13*观察组（n=42） 6.93±2.68 23.86±3.10* 131.08±50.39 22.08±3.13* 4.57±1.64 2.16±0.10*t值 0.035 5.737 0.064 5.375 0.194 28.055 P值 0.972 ＜0.001 0.950 ＜0.001 0.847 ＜0.001

2.4 两组生活质量比较

术前两组躯体、心理、社会功能及物质生活、生活质量评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），术后6个月，观察组躯体、心理、社会功能及物质生活、周围环境评分均高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组生活质量比较[分，（±s）]

表4 两组生活质量比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

时间 组别 物质生活 躯体功能 社会功能 心理功能 周围环境术前 对照组（n=42） 58.26±7.22 66.37±9.63 50.46±8.40 56.03±9.12 51.45±9.10观察组（n=42） 55.43±8.16 62.46±9.27 47.40±9.38 53.07±6.22 48.37±7.20 t值 1.683 1.896 1.575 1.738 1.720 P值 0.096 0.062 0.119 0.086 0.089术后6个月 对照组（n=42） 70.25±7.63* 74.37±6.25* 70.25±5.04* 69.14±7.20* 63.34±7.15*观察组（n=42） 81.51±5.24* 83.20±8.14* 81.51±7.06* 84.05±9.18* 76.52±8.11*t值 7.884 5.576 8.412 8.282 7.900 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

BPH短期内虽不会对患者生命安全造成威胁，但是会对患者的睡眠、运动、生活等造成影响，且随着病情的加重可引起肾、膀胱功能损伤，引发严重并发症[10-11]。目前，经尿道前列腺电切术是临床上用于BPH患者治疗的主要术式。该种术式实际应用过程中具有创伤较小、术后恢复速度较快的特点，已成为治疗BPH的金标准。但临床研究结果显示，经尿道前列腺电切术用于BPH患者治疗时，术中出血量相对较多，应用于耐受较差的患者或前列腺增生较大患者时会存在较大风险，对患者术后康复产生一定影响[12-13]。

目前微创手术已在BPH患者中获得较为广泛的应用。BPH临床治疗中行PKERP时，术中行低温切割，明显降低热效应，防止热损伤，进而使患者尿道外括约肌损伤、闭孔神经反射等明显降低。PKERP治疗中实施前列腺组织切割前，能够形成一个凝固层，保证小静脉、毛细血管等均闭塞，提高止血效果。但该种术式在患者症状改善及术后生活质量改善方面的效果均有待进一步提高。钬激光属于一种具有多种功能、多项用途的医用激光。近年来，钬激光技术作为一种新型技术在临床上逐渐获得广泛应用。HoLEP的应用具有术中出血量较少，术后并发症少、恢复速度快等特点，目前在BPH临床治疗中表现出显著优势[14-15]。本研究中，观察组组织切除量多于对照组，手术时间长于对照组，导尿管留置时间、膀胱冲洗时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05）。该结果表明，HoLEP用于BPH患者治疗，与顾本宏等[16]研究结果相似。由此可知，HoLEP可获得更理想止血效果，能够提高组织切割的效率，避免不必要创伤，给患者术后快速康复创造良好条件。钬激光能够以2.1 μm的波长通过软性硅晶体光纤进行传送，能够产生不超过0.5 mm的穿透深度，因此可直接在前列腺组织表面形成微爆破[17]。此外，钬激光通过＜0.5 mm的深度完成汽化切割[18]。HoLEP治疗中，剥离腔隙，切开血管，利用高频脉冲能量彻底止血。因此，BPH患者治疗中选用HoLEP术，能够获得更加精确的组织切割精准性，避免穿孔的发生风险，提高手术安全性，同时能够实现高效彻底性止血，减少患者术中出血量，对患者感染、出血等术后并发症的减少及术后康复速度的加快均具有重要意义。本研究结果还显示，术后3、6个月观察组IPSS评分均低于对照组（P＜0.05）。观察组术后6个月内并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。由此可知，HoLEP用于BPH患者治疗，在症状改善、术后并发症控制方面均发挥显著优势。HoLEP能够在解剖学意义上获得与开放手术相似的效果，确保腺体组织无残留，避免术后残留前列腺组织导致患者下尿路梗阻复发，能够促进患者术后临床症状得到显著改善，对患者术后生活质量改善具有重要意义[19]。本研究中，术后6个月，观察组最大尿流率大于对照组，残余尿量明显少于对照组，前列腺特异性抗原水平明显低于对照组（P＜0.05）。术后6个月，观察组躯体、心理、社会功能及物质生活、周围环境评分均高于对照组（P＜0.05）。范翔宇等[20]研究中，两组BPH患者分别接受HoLEP术、PKERP术治疗后获得相似的临床有效性和安全性，但HoLEP组患者术中出血量明显更少，术后患者留置导尿管时间及住院天数均明显更短，术后6个月生活质量评分明显更高，差异有统计学意义，与本次研究结果基本相似。

综上所述，与PKERP术相比，BPH患者临床治疗中选用HoLEP，能够明显减少术中出血量，加快患者术后康复速度，获得更好的改善效果，有助于患者术后生活质量获得更大程度改善。