经胆囊后三角解剖入路行LC 术治疗胆囊结石合并慢性胆囊炎的临床观察

陈惠峰

（江苏省张家港市健华医院普通外科 张家港 215638）

胆囊结石（GS）为临床常见病，长时间的结石刺激可造成胆囊黏膜损伤，导致GS 往往伴有慢性胆囊炎（CC），不仅会引起发热、腹痛、腹胀等症状，也有致癌风险，对患者的身心健康造成损害[1]。现阶段，手术切除是治疗GS 合并CC 的主要手段，其中腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy,LC）具有创伤小、恢复快的优势，在临床治疗GS 合并CC 中广泛应用[2]。但有研究指出，LC 手术仍存在胆管损伤并发症，并指出术中Calot 三角解剖不当与胆管损伤密切相关[3]。经胆囊后三角解剖入路行LC 有助于辨别肝外胆管解剖结构，对术中解剖三角区的解剖有利，可减少胆管损伤发生[4]。本研究观察GS 合并CC 患者采用经胆囊后三角入路行LC 术的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将2019 年5 月至 2022 年 5 月我院收治的 GS 合并 CC 患者 100例分为对照组和观察组，各50 例。观察组男28 例，女 22 例；年龄 27～60 岁，平均年龄（42.37±4.62）岁；病程1～4 年，平均病程（2.13±0.37）年；单发结石31例，多发结石19 例；结石直径0.3～3.5 cm，平均结石直径（2.21±0.32）cm。对照组男 29 例，女 21 例；年龄 27～61 岁，平均年龄（42.47±4.55）岁；病程 1～4年，平均病程（2.16±0.31）年；单发结石 30 例，多发结石20 例；结石直径0.4～3.6 cm，平均结石直径（2.19±0.31）cm。比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（批号：JSJH20210133A002）。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：符合GS 合并CC 的诊断标准[5]，并经影像学检查确诊；均接受LC 治疗；患者及家属均签署知情同意书。（2）排除标准：处于妊娠期或哺乳期；有凝血功能障碍；有既往精神病史或认知功能障碍；有既往腹部手术史；合并恶性肿瘤；存在严重肝肾功能损伤；存在严重内分泌疾病；合并免疫系统疾病。

1.3 方法 术前，对两组患者的生命体征进行监测，常规检查，维持水电解质、酸碱平衡，预防使用抗生素，并对症治疗基础疾病，常规禁食、禁饮。观察组经胆囊后三角解剖入路行LC 术：气管插管全麻，常规消毒、铺巾，取头高脚低位左倾20°左右，经脐下或脐上作切口（10 mm），建立气腹，维持腹压在10～14 mm Hg，将 10 mm Tocar 及腹腔镜头置入，在剑突下作10 mm 切口，置入器械，对胆囊、右上腹及肝脏进行探查，明确粘连、充血及水肿情况，各作5 mm 切口在锁骨中线与右肋弓交界下方、腋前线和右肋弓交界下方，将腹腔镜器械置入，对Rouviere沟平面、胆总管窗、第一肝门及肝十二指肠韧带走向进行辨认，明确胆囊壶腹部，将其翻转、牵拉至左上方，显露胆囊后三角区，浆膜电凝钩经胆囊低体交界后，往胆囊管、胆囊壶腹部至胆总管上段5 mm 切开，对胆囊后三角疏松组织进行钝性分离，暴露壶腹部、胆囊管，进入肝脏后，离断胆囊管，辨认胆囊管血管，锁孔夹夹闭；靠近胆囊壶腹部胆囊壁，分离解剖胆囊管至胆囊壶腹部，胆囊用超声刀剥除，剑突取出，止血，冲洗术腔；若胆囊周围粘连，应对胆囊管不离断，先将胆囊切除，对解剖结构进行明确后，再离断胆囊管，Winslow 孔置管引流，关闭切口。对照组经胆囊三角解剖入路行LC：麻醉体位同观察组，4孔法入腹，建立气腹，探查腹腔，明确病变情况，对胆囊三角及肝门部进行分离，打开三角区浆膜层，对胆囊管及胆囊动脉进行解剖，明确胆囊管、肝总管及胆总管的关系后，在近端用钛夹切断，顺行将胆囊切除，清晰术腔，关闭切口。两组术后均禁食禁饮，排气后进食，对患者的生命体征进行密切监测，并进行抗感染治疗，鼓励患者早期活动。

1.4 观察指标 （1）手术指标：统计两组手术时长、出血量、肠道功能恢复时间、住院时间及术后24 h的疼痛程度[采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）评分[6]评估，其中 0 分为无痛，10 分为剧痛]。（2）炎症介质水平：术前及术后12 h，采集患者的外周静脉血 5 ml，3 000 r/min 离心 10 min，离心半径为15 cm，分离血清，肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）、白细胞介素（Interleukin,IL）-6、IL-8 水平采用酶联免疫吸附法测定，采用免疫比浊法测定C 反应蛋白（CRP）水平。（3）免疫功能：术前及术后12 h，采用流式细胞仪（美国贝克曼库尔特公司）测定 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。（4）并发症：统计两组胆管损伤、出血、胆漏发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0 软件分析处理数据，计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料采用（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组炎症介质水平比较 术前两组IL-6、IL-8、TNF-α、CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组 IL-6、IL-8、TNF-α、CRP 水平均比术前高，但观察组比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组炎症介质水平比较（）

表1 两组炎症介质水平比较（）

时间 组别 n IL-6（ng/L）CRP（mg/L）术前IL-8（ng/L）TNF-α（ng/L）对照组观察组50 50 t P术后 对照组观察组50 50 t P 8.15±2.06 8.24±2.10 0.216 0.829 15.37±2.37 13.10±2.26 4.901 0.000 9.98±2.10 10.04±2.07 0.144 0.886 17.62±2.93 14.26±2.66 6.004 0.000 15.14±3.08 14.95±3.62 0.283 0.778 22.45±3.62 18.30±3.52 5.812 0.000 6.03±1.65 5.89±1.52 0.441 0.660 10.32±0.98 8.43±1.17 8.757 0.000

2.2 两组免疫功能指标比较 术前，两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均比术前低，但观察组比对照组高，两组CD8+水平均比术前高，但观察组比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组免疫功能指标比较（）

表2 两组免疫功能指标比较（）

时间 组别 n CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+术前 对照组观察组50 50 t P术后 对照组观察组50 50 t P 70.53±6.73 70.08±6.52 0.340 0.735 62.34±5.43 66.28±5.08 3.747 0.000 43.62±3.73 43.56±3.65 0.081 0.935 35.47±3.62 38.87±3.70 4.645 0.000 26.08±3.38 25.89±3.17 0.290 0.772 35.06±2.83 28.45±2.66 12.034 0.000 1.67±0.19 1.68±0.20 0.256 0.798 1.01±0.19 1.37±0.20 9.228 0.000

2.3 两组手术指标比较 观察组手术时长、住院时间及肠道功能恢复时间均比对照组短，出血量及术后24 h VAS 评分均比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组手术指标比较（）

表3 两组手术指标比较（）

组别 n 手术时长（min） 出血量（ml） 肠道功能恢复时间（h） 住院时间（d） 术后24 h VAS 评分（分）对照组观察组50 50 t P 53.45±5.67 33.47±5.08 18.558 0.000 48.32±6.07 33.09±5.44 13.212 0.000 31.43±5.62 24.87±4.89 6.227 0.000 8.63±1.52 6.62±1.24 7.245 0.000 3.43±0.87 2.65±0.72 4.884 0.000

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为 2.00%（1/50），比对照组的 16.00%（8/50）低（P＜0.05）。见表 4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

胆囊结石与慢性胆囊炎常合并存在，可严重威胁患者的身心健康，对患者的生活质量造成严重影响，并随着病情进展有一定癌变的可能[7]。因此，早期对GS 合并CC 进行治疗十分重要。现阶段，手术是治疗GS 合并CC 的重要方式，LC 能在术中精准地对胆总管、胆囊管及肝总管进行辨别，但操作空间小，加上患者存在慢性胆囊炎，易出现胆囊三角区解剖结构模糊，术中处理易损伤胆管，引发术后出血，不利于患者术后康复[8]。

胆囊三角是由肝下缘、胆囊管及肝总管组成，该区域穿过肝右动脉、胆囊动脉及副右肝管，行LC时，常规的经胆囊三角入路方式经脐部置入腹腔镜，几乎垂直于肝脏脏面，且受胆囊壶腹部、胆囊管遮挡，影响手术视野，加上慢性胆囊炎常见的水肿、粘连及充血等病理改变，导致LC 术中术野有限，处理不当易导致胆管损伤[9]。胆囊后三角顶部为胆囊壶腹与胆囊管交接位置，并相连与胆囊三角，经胆囊后三角入路，解剖空间大，且较少有重要结构，可为LC提供清晰视野，利于分辨壶腹、胆囊管，减轻手术损伤[10]。本研究结果显示，观察组住院时间、肠道功能恢复时间及手术时长均比对照组短，出血量及术后24 h VAS 评分均比对照组低，并发症发生率比对照组低，说明GS 合并CC 患者经胆囊后三角解剖入路行LC 术可减轻创伤，减少并发症，促进患者康复。分析原因为：胆囊后三角与胆囊浆膜紧贴，底部较宽，无胆囊动脉，解剖位置相对固定，经胆囊后三角解剖入路行LC 术，可完全显露后三角，通过对壶腹部进行牵拉，向下推拉浆膜，牵拉翻转胆囊壶腹部，可获得满意的手术操作视野，有效缩短手术时长，减少出血量和对患者肠道功能的影响，降低并发症发生风险[11]。

手术会造成机体损伤，引起GS 合并CC 患者出现炎症反应，对患者的术后恢复造成影响[12]。TNF-α 由脂肪细胞和巨噬细胞分泌，参与机体炎症反应；作为白细胞介素家族细胞因子的IL-6、IL-8 为可诱导单核巨噬细胞及T 淋巴细胞等，对患者的机体炎症反应进行调控；CRP 为一种炎症介质，有高敏感性，是诊断感染疾病的辅助因子[13]。观察组术后IL-6、IL-8、TNF-α、CRP 水平均比对照组低，说明 GS合并CC 患者经胆囊后三角解剖入路行LC 术造成的炎症反应轻微。分析原因：经胆囊后三角解剖入路行LC 术术中分离难度较小，且胆囊动脉较少，可有效减少出血量，利于术中实施高精准度地操作，继而减少对GS 合并CC 患者的损伤，利于患者的术后恢复，对于机体造成的炎症反应轻[14]。

此外，因手术创伤可导致GS 合并CC 患者出现免疫抑制，导致患者抵抗力降低，尤其是GS 合并CC 患者。观察组术后 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均比对照组高，CD8+水平比对照组低，说明经胆囊后三角解剖入路行LC 对GS 合并CC 患者的免疫功能影响小。分析原因：经胆囊后三角解剖入路行LC 手术可充分对胆囊壶腹Hartmann 袋进行辨认，继而对胆囊壶腹-胆囊管移行进行准确判断，保证解剖过程顺利进行，同时该入路利于显露胆囊管，降低手术难度，即使胆囊三角出现充血水肿、粘连情况，仅需紧贴胆囊壶腹进行解剖操作，将胆囊壶腹部打开，便可对解剖关系进行辨别，有效降低手术难度，减轻手术创伤，继而减少对患者免疫功能的影响[15]。

综上所述，GS 合并CC 患者经胆囊后三角解剖入路行LC 术治疗可减轻创伤，减少并发症，术后炎症反应轻微，且对免疫功能影响小，可促进患者术后恢复。