宫腔粘连多学科联合诊疗管理平台的构建与临床应用——全国名中医尤昭玲学术思想与临床经验研究（三）

唐 诗，邢艺璇*，莫 蕙，刘未艾，尤昭玲*，游 卉

（1.澳门科技大学，澳门 999078；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

宫腔粘连（intrauterine adhesion, IUA）常继发于宫腔操作后，由于机械性损伤、感染等造成子宫内膜基底层损伤，导致组织表面异常附着形成粘连，是目前临床常见而棘手的生殖系统疾病[1]，也是导致不孕症的重要原因。近年来，由于无痛人工流产以及宫腔镜的推广普及，宫腔操作频率增加，IUA 的发病率逐年递增[2]，其衍生的生育力问题亟待解决。

尤昭玲教授是第二届全国名中医，现任湖南中医药大学第一附属医院终身教授，享受国务院政府特殊津贴，为第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，担任世界中医药学会联合会妇科分会会长、生殖医学会名誉会长，中华中医药学会妇科分会名誉主任委员等职务。尤昭玲教授本科学习西医，后研修中医妇科，学贯中西，临证妇科、生殖科近50 年，在中西医结合诊治生殖系统疾病方面拥有丰富的临床经验，并提出多学科联合诊疗管理（comprehensive treatment management, CTM）平台理念，临床屡获效验。

1 CTM 平台构建的背景与意义

1.1 IUA 的生育难点与CTM 平台的背景

IUA 目前主要的治疗手段是宫腔镜下粘连分离术（transcervical resection of adhesion, TCRA），手术只能尽可能去除纤维化、瘢痕组织，恢复宫腔形态，但无法修复内膜功能， 且对术者技术、 仪器要求甚高。而且，术后复粘率高，研究发现，重度粘连患者术后复发率高达48.0%～62.5%[3]，反复多次的宫腔手术直接影响其预后与生育能力[4-5]。 IUA 患者妊娠率普遍较低，且妊娠后流产、早产及胎盘植入等并发症风险高[6]。 在国家实施三孩生育政策以及我国生育率持续走低的大背景下，寻求高效、精准地解决IUA患者生育问题的临床管理路径已迫在眉睫。

尤昭玲教授接诊数千例IUA 求子患者，将其就诊经历及各项检查资料完整记录，反复回顾思考，总结IUA 求子失败原因，发现IUA 的症结与本质在于子宫内膜容受性低下与其他生殖相关疾病的矛盾，并发现IUA 求子患者所接受的诊疗中，缺乏学科间的共识以及贯通的诊疗方案。例如，术前评估妊娠方式、手术难度，尤其是需要辅助生殖技术（assisted reproductive technology, ART）介入时，手术时机的选择与方案的衔接至关重要，缺乏精准路径直接导致无法对IUA 进行有效管理。 立足上述思考，尤昭玲教授继往开来，提出CTM 平台理念，可行且获效。

1.2 CTM 平台的意义

提高IUA 预后及生育率的关键环节在于做好术前各项生殖评估，确保术后无障碍进入备孕阶段，并在妊娠后、围产期、产后进行有效精准管理，此过程需要多学科、多领域专家的共同参与，系统管理。

受启发于现代医学多学科协助诊疗模式（multiple disciplinary team, MDT）[7]，一种对特殊病种多学科同时“一站式”会诊处理办法，创新性提出CTM平台的构建。 CTM 平台是为确保在各诊疗环节中，患者能按需在各学科的顶尖团队处获得连贯、精准、便捷的随时流转诊疗，其中包括术前期、围手术期、备孕期、妊娠期、围产期及产后六大环节。 这需要学科间及学科内拥有对疾病的统一认知与诊疗共识，以达到对IUA 求子患者精准、规范、全程的“一站式”评估-诊断-治疗管理。 使患者通过便捷、经济的治疗过程，得到较高的治疗效率及理想的妊娠结局。

2 CTM 平台的构建与框架

2.1 CTM 平台的组成

IUA 求子CTM 平台由九大科室团队组成，其中，中医生殖科、妇科、产科、男科、辅助生殖科、遗传科成立各自诊疗中心，检验科、超声科、影像科联合组成辅助检查中心。七大中心在CTM 平台上达成对IUA 求子患者诊疗架构及目标的共识，在各自专业的领域展现学科风采，共同完成对IUA 患者的精准管理。

2.2 CTM 平台的学科分工

各学科分工明确，对IUA 求子患者有统一诊疗目标：以最少的成本，达到最佳的治疗效果，并尽快完成妊娠目标，维护患者生育能力。 各学科分工如下。

2.2.1 辅助检查中心 由超声科、影像科、检验科组成，寻求简便、无创、精确、经济的辅助检查/检验技术，提供各项生殖指标作为各大临床科室最核心的诊断及评估依据。 检查主要内容包括：（1）取代IUA“金标准”的宫腔镜检查手段，经阴道三维超声(three-dimensional transvaginal ultrasound, 3D-TVS)对轻中度IUA 具有较高敏感性，且对重度IUA 有特异性[8-9]，据超声下子宫、附件的各项参数，辅助对IUA 的临床诊断、术前评估、术后管理及妊娠难度评估，对于IUA 求子患者诊疗管理更具重要临床意义；（2）子宫-输卵管碘油造影或经阴道四维子宫输卵管超声造影，诊断输卵管疾病、评估输卵管功能；（3）血清化验抗米勒管激素、性激素，结合3D-TVS评估卵巢功能；（4）其他，如促甲状腺素等与生殖密切相关、影响优生优孕的实验室指标。

2.2.2 男科中心 对于反复多次流产患者，除女方因素外，还应考虑男方精液质量的问题。 因此，男科中心应对可能引起胚胎质量问题所致流产、不孕的男性疾病进行筛查[10]，根据男方精液量、精子活力、正常率、碎片率、液化时间等检查，发现并解决男方少精子症、弱精子症、畸形精子症、精液不液化症等病症。

2.2.3 遗传生殖中心 对有多次不良妊娠史、双/单方明确基因异常或家族性遗传病史等可疑患者，通过染色体检测、孕妇外周血胎儿游离DNA 产前筛查及产前诊断等，给予遗传诊断及风险评估，提供优生遗传咨询、指引，提高优生优育率，减少不良妊娠风险。

2.2.4 中医生殖中心 尤昭玲教授带领的中医妇科团队，结合现代医学研究进展，从中医角度探索IUA的本质与症结，构建IUA 临床中医辨证论治思路与完整中医备孕方案。 以中药内服为主，配合食疗、针灸、耳穴压豆等中医特色治疗，并贯穿诊疗全过程。

2.2.5 妇科中心 在术前至备孕期，负责妇科疾病及其合并症、并发症的诊断与预判，决策治疗与手术的顺序、时机、方案、方法等路径，掌握前沿的技术与器械，如宫腔镜下冷刀“犁田法”分离技术[11]、新型宫内支架[12]、创新性宫腔镜仪器[13]等。 尽量避免不必要、重复的手术，完善围术期与术后备孕的对接。

2.2.6 生殖中心 在备孕期为IUA 必须行ART 治疗的患者选择合适的方案， 重视在TCRA 术前需胚胎培养、筛选、储备过程，确保手术后与胚胎移植无缝衔接。 对于术后无前期准备，既无胚胎储备又无法自然受孕者，应选择优质、快捷的方案尽快进入取卵-移植周期，避免耗时过长导致复粘。

2.2.7 产科中心 对孕产妇进行系统的妊娠期保胎、围产期监护与管理，以及产时处理等。 尽早介入中西医结合保胎，密切关注妊娠早期、晚期状态，减少IUA 患者流产、死胎、早产、前置胎盘、胎盘植入、产后胎盘残留等风险。尽可能减少妊娠及产科风险，提高活产率，保证产后再次生育能力。

3 CTM 平台管理实施流程

IUA 求子患者无论何时进入CTM 平台管理，均遵照6 项管理流程：术前诊断与评估—围手术期管理—备孕期管理—妊娠期管理—围产期管理—产后管理。

3.1 术前诊断与评估

由于IUA 术后3～6 个月后复粘率较高，应确保术后立即备孕。 因此，对于必须进行手术的患者，TCRA 手术时机选择很重要，术前评估诊断则是必不可少的环节。

3.1.1 诊断、评估依据 多项研究证明，3D-TVS 是对IUA 敏感性较高的无创检查[14-16]，相较二维彩超更能获取动态、清晰的成像，能更清晰地呈现宫腔、内膜形态及子宫内膜-肌层结合带；增进了彩色能量血流立体图像，不受血流的流速、血流方向和探测角度等影响，能较精确地获取血流信号等，更精准地提供子宫内膜容受性的评估指标[17]。3D-TVS 是CTM 平台中各学科管理的诊断、评估基础手段，是CTM 平台中的“生殖之超”。 在月经周期第11～14天，可观察卵泡、内膜发育情况，了解内膜与卵泡同步性，并发现其他子宫附件疾病，以助生殖功能的整体评估；在月经周期第18～22 天，即黄体中期，内膜转型后更能了解内膜功能、容受性。 3D-TVS 评估参数包括：（1）宫腔冠状切面横纵各径线（以双侧宫角间距、宫颈内口至宫底距离两条径线为主），了解宫腔大致形态、容积；（2）宫腔内有无粘连带形成；（3）双侧输卵管内口位置、清晰度；（4）内膜厚度、形态、清晰度、连续完整性，以及有无异常回声；（5）子宫内膜-肌层结合带表现[18-19]；（6）内膜血灌，包括血流分布、血管支数、子宫动脉阻力指数；（7）内膜蠕动。 患者月经量为重要参考指标，以上参数作为评估依据，综合诊断、评估IUA 部位、范围及严重程度，评估生殖能力与妊娠难度，以上指标亦作为后续评价手术、疗效、恢复情况的对比参数。

3.1.2 评估思路 TCRA 术前评估三大要点：（1）手术的必要性；（2）手术及术后恢复的难度；（3）术后妊娠的难度。 完成3 项评估，才能掌握患者的生殖难度、难点。

依据术前3D-TVS 的各项相关超声参数，轻度IUA 往往在超声下表现出宫腔、内膜形态基本正常，内膜中上段厚度正常，无粘连带或宫腔积液形成，内膜血灌、蠕动尚可。患者月经量大致正常。IUA 程度较轻，不绝对影响妊娠，手术后妊娠与带粘妊娠结局相近，可先保守试孕。 以下情况为中度以上粘连，子宫内膜功能受损严重，手术难度高，术后恢复差：（1）内膜菲薄（＜5 mm），并伴有连续性中断、大片内膜缺失。（2）宫腔形态改变。 宫角间距缩窄、筒状，粘连带形成，双侧宫角显示不清。（3）内膜血流灌注差（内膜血流≤1级，双侧子宫动脉阻力明显增高或双侧子宫动脉缺失）。 （4）内膜机化严重：宫腔内粘连带形成，内膜或结合带瘢痕、钙化。 当宫角间距＜18 mm，或内膜厚度＜3 mm，或子宫动脉血流0 级，或子宫动脉舒张期缺失，则提示内膜修复能力差，术后恢复效果不佳、 孕育难度大， 术前/取出宫内置器前应再予调理，待血流好转、瘢痕软化后再行TCRA，并取出宫内置器。

此外，还需评估患者有无其他影响术后备孕效果的因素，例如甲状腺功能、宫颈功能、有无妊娠禁忌的疾病/药物/治疗/检查史、男方精子情况等。

3.1.3 妊娠方式选择 此步骤需要辅助检查中心、男科中心、 遗传生殖中心以及中医生殖中心共同参与。通过对IUA 程度、部位的评估，结合其他生殖指标，在带粘妊娠、术后妊娠、试管助孕3 种妊娠方式中选择最合适的妊娠方式。 3 种妊娠方式均可有中医药全程参与治疗。

对于试管助孕患者，生殖中心应与中医妇科、西医妇科的诊疗方案设定保持紧密衔接：首先，在生殖中心取卵、完成足够移植3 次以上的胚胎储备。 然后，妇科医生进行评估、指导，并择期完成手术。 当存在输卵管积水、大子宫肌瘤等合并症需要手术时，应合理安排两次手术时间，尽量以较少的手术次数，实现治疗目标。

3.2 TCRA 围手术期管理

此阶段主要以妇科中心与生殖中心为主导管理手术，中医生殖科辅助治疗，患者在TCRA 术后进入围手术期管理流程。

3.2.1 术中注意事项 TCRA 手术难度较高，对施术者技术要求高，要求施术者在手术过程中始终遵守最大限度保护患者生育力的原则。 如有合并子宫肌瘤或腺肌瘤紧贴内膜等特殊情况，术中、术后易致异常出血，影响术后恢复，可能加重炎症及纤维化进展。

3.2.2 术后管理 术后的有效管理是改善预后的关键步骤。 妇科、中医生殖科等相关科室构建完善的IUA 术后评估管理体系：TCRA 术后，中医生殖科接诊，予以中药、针灸等辨证治疗，同时纵向评估手术效果、内膜恢复情况。 主要通过3D-TVS 检测，从术后第1 次月经起，于每次月经周期第20 天行3DTVS 检查，比较前后两次超声各项参数，评价内膜恢复情况，决策取出宫内置器时间，预测术后妊娠难度。患者宫腔形态基本正常，内膜血流恢复达到可孕育水平，月经量恢复术前2/3 以上，即可预约下次月经后宫腔镜手术取出宫内支架，次月进入备孕流程。试管助孕患者，应在评估内膜恢复达标后，立即与生殖中心对接，确定移植方案，如需预处理或降调，应提前介入用药，保证置器取出后次月进行胚胎移植。

3.3 备孕期管理

此阶段涉及妇科、中医生殖科、生殖科，取出宫内置器，末次手术次月尽快切入备孕流程，按原有的妊娠方式选择，合理安排备孕方案，中药全程伴调。

3.4 孕产期管理

此流程包括妊娠早期、围产期及产后的管理。IUA 患者顺利妊娠是求子的第一步，维持健康妊娠以及安全分娩也是CTM 平台中后期重点。子宫内膜功能受损导致IUA 孕产妇母胎结合稳固性差，妊娠过程中较正常妊娠需承受更多风险，如妊娠早中期流产、妊娠晚期胎膜早破，以及胎盘植入、胎盘残留等并发症。CTM 平台对IUA 患者孕产期管理是保证患者安全妊娠、保持再生能力的重要环节。

IUA 求子患者一旦确定妊娠后，建议尽快切入保胎，临床密切观察。 中医生殖科对症予以保胎处理；妇科、产科中心分别在妊娠早期及妊娠中晚期负责安排相关必要的检查，并对症治疗；预防流产、早产、死胎等并发症。 严密监测IUA 患者可能出现的风险，对于有前置胎盘、胎盘植入等产科凶险并发症的患者，应在保证孕妇安全的情况下，尽可能保胎至7 个月以上，最大限度保护孕产妇与胎儿的健康与安全。

4 中医药在IUA 求子CTM 平台中的应用

4.1 中医对IUA 的认识

IUA 是具有时代背景的疾病，由发病因素可知，该病标志着现代医学宫腔手术的普及。 IUA 归属于中医学“月经过少”“不孕”“妇人腹痛”等疾病范畴，疗效往往不能尽如人意。IUA 病因，非传统外感六淫或七情内伤致病，大部分IUA 起于金刃损伤，内在因素为正气不足，手术麻醉使肌肉松弛，腠理开泄，空调房内使用冰冷器械，气血本不足以固表，加之腠理开，邪气必中腠理，或直中于里，此乃“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，胞宫为奇恒之腑，藏而不泻，邪随素禀或寒、或热、或痰湿凝结于下焦。 冲、任、督三脉同起于胞中，《女科经纶·月经门》中陈良甫认为：“冲为血海，任主胞胎，二脉流通，经血渐盈，应时而下。”且《素问·评热病论》云：“胞脉者，属心而络于胞中”，《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾”，故金刃离断胞之络脉，邪气直中冲任，任不能主，心失其属，肾无以系。病位在胞宫，涉及心、肾及冲、任、督三脉。胞宫脉络伤断，五脏六腑之精气无以渗灌至胞膜，瘀与邪结，滞于胞内，发为粘连。 气血瘀滞，故月经量少、经行不畅，不通、不荣致少腹疼痛，腰为肾之府，亦为胞宫之外候，故患者常发腰骶酸痛。尤昭玲教授认为本病病机为胞宫受损，络断脉伤。 中医学对IUA 的辨治之法为益气理血、续伤抚络。 因证施治，热者凉之，寒者温之，虚者补之，实者泄之。

4.2 中医药在IUA 求子患者中的应用

在CTM 平台中，在不同的诊疗阶段，中医药有不同的诊疗方案[20-22]。 （1）在术前期，中医药临床目标是辅助消炎、减少术中和术后出血风险，软化瘢痕组织，减少手术难度；术后尽快修复内膜，改善内膜血流灌注，消炎，预防复粘。 （2）术后促进内膜修复，预防炎症、纤维化。 （3）备孕期根据妊娠方式制订方案，对于自然受孕患者，尤昭玲教授自创特色中医四期调孕法、中西医结合促孕法；如为体外受精-胚胎移植术助孕，拟定极具中医特色“四期四法”随期伴调，尤其是在胚胎移植/冷冻胚胎移植阶段，以子午流注理论指导“安胎二步法”精准切入，促进胚胎着床。 （4）妊娠早期，对症理络安胎，并根据缓急，采用止血、和胃等对症治疗[23]。

不同医者中医处方各异，把握医疗重点，随证治之，不必拘泥。

5 CTM 平台的优势与应用

CTM 平台内不同学科领域对疾病的诊疗目的及路径有统一共识，落实到科室业务范围内，需掌握前沿的观念与技术，制订有效的临床诊疗-评估-管理路径。 实现特殊病种患者能在多学科、多个流程中的无缝对接，实现高效、精准、规范的全程管理，让患者花较少的时间、金钱成本，实现IUA 求子患者“怀得上，保得住，长得好，生得顺，能再生”的临床目标。 CTM 中心自创建试行至今已1 年，据不完全统计，已诊治3000 余名IUA 患者，配合全病程管理的求子患者成功率大于60%，后期将继续随访已妊娠患者妊娠期、围产期情况。

CTM 平台的设立背景是基于对IUA 求子患者的临床需求，但在临床应用时并不拘泥于IUA 单一病种。 该平台由九大科室在各学科以领先的路径与策略，围绕疾病的特点进行精准、便捷、全程化管理，实现临床诊疗目标，最大限度节约患者的诊疗时间与经费，做到一站式求子助孕闭环管理，保护女性生育与再孕能力。 因此，该平台模式的应用可扩充、推广至子宫腺肌症、子宫内膜病变、输卵管病变等多种复杂的生殖相关疾病的临床诊疗中。