Nd∶YAG激光治疗2型糖尿病患者种植体周围炎疗效研究

倪俊鑫，王利宏，赖思煜，王岩松

种植义齿修复具有咬合效率高、稳定性好及异物感较小等优点，已成为众多牙列缺损患者较为理想的修复手段之一[1]。然而在临床上糖尿病患者的种植义齿修复成功率明显低于健康人群。其主要原因可能是糖尿病会影响骨组织的再生及修复，从而对骨结合产生不利影响；同时高血糖状态会导致凝血质量的降低，引发微血管病变，从而影响骨代谢平衡，可在一定程度上募集破骨细胞，进一步导致种植体表面骨组织破坏的发生[2]。尤其是下颌骨于口腔中是糖尿病效应敏感部位，上述表现更为突出。因此针对种植修复的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者下颌磨牙种植体周围炎，如何进行积极有效的治疗显得尤为重要。既往临床上主要是通过机械刮治种植体与药物联合应用进行治疗，但该治疗方式并不十分理想，可能导致种植体表面残留菌斑[3]。而钕-钇铝石榴石晶体（neodymium-doped yttrium aluminium garnet，Nd∶Y3Al5O12，Nd∶YAG）激光照射是近年来所开展的一种新型技术，其可通过瞬间热效应促进种植体表面炎症坏死组织的汽化、凝固，同时可有效杀灭积聚于种植体表面的细菌，实现对生物膜及内毒素的清除，继而达到消炎的目的[4]。笔者通过Nd∶YAG激光治疗T2DM患者种植体周围炎，研究其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年3月至2020年10月于广州中医药大学深圳医院收治的T2DM种植体周围炎患者60例，其中男性35例，女性25例；年龄60～75岁，平均年龄68.20岁（标准差3.53岁）。将所有患者根据左右牙列随机分为试验组和对照组，每组30例。试验组男性17例，女性13例；年龄60～75岁，平均年龄68.23岁（标准差3.44岁）。对照组男性18例，女性12例；年龄60～75岁，平均年龄68.17岁（标准差3.46岁）。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有较高的可比性。所有患者均知情并签同意书，由医院伦理委员会批准。

选择标准[5]：①所有患者入院前3个月内未接受过非技术类抗炎药物、抗生素及免疫抑制剂药物治疗；②年龄60～75岁；③无吸烟史者；④治疗依从性良好者。

排除标准：①合并可能影响种植体周围炎治疗的其他全身疾病者；②合并癫痫或（和）精神异常者；③生活无法自理或无法配合治疗者；④研究过程中因各种原因退出或失访者；⑤空腹血糖＞8.88 mmol/L或（和）糖化血红蛋白＞8%者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方式

对照组：实施手工龈下刮治种植体后双氧水冲洗牙周袋治疗，同时予以盐酸米诺环素软膏注射，直至完全包裹种植体并稍微溢出牙周袋为止。试验组：则在对照组治疗方法的基础上增用Nd∶YAG激光治疗，即首先手工龈下刮治种植体后双氧水冲洗牙周袋处理，随后采用Nd∶YAG激光平行牙根面对种植体根部进行照射，从袋底至袋口方向水平来回移动，每个部位照射30～60 s。待Nd∶YAG激光照射完毕后于牙周袋内种植体周围注射盐酸米诺环素软膏，直至软膏完全包裹种植体并稍微溢出牙周袋为止。

1.2.2 锥形束CT检测

设备为意大利NEWTOM公司VGi型锥形束CT（cone beam CT，CBCT）。参数设置如下：视野16.5 cm×13.5 cm，管电压120 kV，管电流5 mA左右，分辨率0.2 mm。通过eXam Vision Q软件进行三维重建，In-Vivo Dental软件测量种植体周围边缘骨吸收情况。每个参数均重复测量3次，每次间隔时间为2周，取3次平均值为最终结果。

1.2.3 观察指标

比较两组疗效、种植体周围边缘骨吸收情况、炎性因子。其中疗效评估主要是通过龈沟出血指数（sulcus bleeding index，SBI）、菌斑指数（plaque index，PLI）及牙周探诊深度（probing depth，PD）实现[6]。SBI评价标准如下：牙龈健康无出血和炎症即为0分；牙龈颜色提示有炎症改变，但探针不出血即为1分；牙龈存在明显炎症，且探针后点状出血即为2分；探针出血且血液顺着龈缘扩散即为3分；探针出血且血液流满并溢出龈缘即为4分；牙龈自动出血即为5分。PLI评价标准如下：牙面清洁无菌斑即为0分；龈缘处存在点状菌斑即为1分；牙颈部出现连续窄带状，且宽度≤1 mm的菌斑即为2分；牙龈菌斑面积覆盖＞1 mm2，但＜牙面1/3即为3分；牙龈菌斑面积覆盖＞牙面1/3，但不超过2/3即为4分；牙龈菌斑面积＞牙面2/3即为5分。PD评价标准如下：采用探针以0.25 N力探测龈缘至牙周袋底距离，单位为mm。

炎性因子的测量：分别在治疗前后提取患者患牙病灶区的龈沟液，通过酶联免疫吸附分析法及购自深圳迈瑞公司（中国）的试剂盒分别测定白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factorα，TNF-α）及基质金属蛋白酶-8(matrix metalloproteinase-8，MMP-8）水平。

1.3 统计学方法

以SPSS 22.0软件完成数据的分析。以%及均数±标准差实现计数、计量资料的表示，进行χ2、t检验。T2DM的下颌磨牙种植体周围炎患者的预后不良影响因素通过Logistic回归分析法进行评价。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

治疗前，两组SBI、PLI、PD差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后SBI、PLI、PD显著下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（t=23.004、28.189、2.437，P<0.05）；试验组SBI、PLI及PD水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后两组SBI、PLI及PD变化情况比较Tab.1 Comparison of changes in SBI,PLI and PD between 2 groups before and after treatment

2.2 两组种植体周围边缘骨吸收情况比较

治疗前，两组近中、远中边缘骨吸收比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后种植体近中、远中边缘骨吸收显著下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（t=21.613、24.830、18.019、19.140，P<0.05）；试验组均少于对照组，差异有显著统计学意义（均P＜0.01）。见表2。

表2 治疗前后两组种植体周围边缘骨吸收情况比较Tab.2 Comparison of periimplant marginal bone resorption between 2 groups before and after treatment

2.3 两组炎性因子水平比较

治疗前，两组炎性因子水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后炎性因子显著下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（t=12.376、8.294、10.843、9.504、6.230、9.277，P<0.05）；试验组龈沟液IL-6、TNF-α及MMP-8水平均低于对照组，差异有显著统计学意义（均P＜0.01）。见表3。

表3 治疗前后两组炎性因子水平比较Tab.3 Comparison of inflammatory factor levels between 2 groups before and after treatment

2.4 T2DM的下颌磨牙种植体周围炎患者的预后不良影响因素的Logistic分析

经Logistic分析可得：未使用Nd∶YAG激光治疗、炎症反应、种植体周围边缘骨吸收均是T2DM的下颌磨牙种植体周围炎患者的预后不良的独立危险因素[比值比（odds ratio，OR）＞1，P＜0.05]。见表4。

表4 T2DM的下颌磨牙种植体周围炎患者的预后不良影响因素的Logistic分析Tab.4 Logistic analysis of adverse prognostic factors in T2DM mandibular molars with periimplantitis

3 讨论

T2DM患者由于体内中性粒细胞功能遭受不同程度的抑制，从而使得其抵抗外来入侵微生物的能力下降，加之机体长期处于高血糖状态下使机体存在更强的炎症反应，在受到刺激后便会释放大量的促炎因子，继而导致种植体周围软、硬组织的破坏加重[7~9]。种植体周围炎指发生于种植体周围软、硬组织的炎症反应，属于种植修复后较为常见的一种并发症，如不予以及时有效的干预，可能导致种植体脱落及种植修复失败，继而增加糖尿病患者的痛苦，在一定程度上增加了患者复诊次数和治疗费用[10~12]。然而，T2DM并非种植义齿修复的绝对禁忌证。相关研究报道表明，糖化血红蛋白＜8%及血糖水平＜8.25 mmol/L的糖尿病人群可获得与健康人群相似的种植成功率[13~15]。由此可见，只要能找到一种可显著缓解T2DM患者种植体周围炎的手段，T2DM患者亦可享受舒适、耐用的种植修复体。

笔者结果发现，试验组治疗后SBI、PLI及PD水平均低于对照组，表明了Nd∶YAG激光治疗T2DM的下颌磨牙种植体周围炎患者的疗效显著。分析原因，盐酸米诺环素是一种广谱抗生素，主要是通过抑制胶原酶活性发挥抑菌作用，具有局部抗炎作用，同时可有效促进骨组织的再生。而Nd∶YAG激光局部照射后有助于清除部分坏死组织，更加有利于米诺环素于种植体周围组织中的渗透，进一步促进药效的最大程度发挥，达到提高治疗效果的目的[16，17]。然而，刘静波等[18]研究报道指出，激光治疗组与对照组患者的平均PLI治疗前后水平对比均不明显。这与笔者研究结果存在一定的差异，而导致上述差异发生的主要原因可能与研究样本量不足及评价方式不同有关，值得临床重点关注。此外，试验组种植体近中、远中边缘骨吸收均少于对照组，这提示了Nd∶YAG激光治疗T2DM的下颌磨牙种植体周围炎患者，有利于抑制种植体边缘骨吸收。究其原因，笔者认为Nd∶YAG激光治疗具有明显的杀菌能力，可有利于减少袋内细菌、清除袋内壁组织及祛除生物膜，同时可促进局部组织生长因子的增加，不会对种植体表面结构造成损伤，为骨组织的生长创造了有利条件[19，20]。另外，试验组治疗后龈沟液IL-6、TNF-α及MMP-8水平均低于对照组。考虑其主要原因可能与Nd∶YAG激光治疗具有一定的消炎作用有关。而IL-6属于多功能细胞因子之一，在T细胞活化、炎症反应及破骨细胞分化等多种反应中起着至关重要的作用。TNF-α则有炎性介质作用，会引起局部组织损伤的发生，与炎症反应的发生密切相关。MMP-8则是一种由单核巨噬细胞分泌而来的胶原酶，与局部组织损伤密切相关。因此，试验组在接受Nd:YAG激光治疗后，上述三项指标水平明显下调。经Logistic分析可得：未使用Nd∶YAG激光治疗、炎症反应、种植体周围边缘骨吸收均是T2DM的下颌磨牙种植体周围炎患者的预后不良的独立危险因素。因此，在临床实际工作中应针对上述因素制定相关措施干预，以达到改善患者预后的目的。

综上所述，Nd∶YAG激光应用于T2DM的下颌磨牙种植体周围炎患者的治疗中可获得较好的疗效，可有效抑制种植体边缘骨吸收，减轻局部炎症反应。