江泽宇,江志论,孙孟琦,潘舒涵
(1. 青岛大学医学部,山东 青岛 266073; 2. 青岛市即墨区人民医院监察室,山东 青岛 266200; 3. 青岛大学附属医院病理科,山东 青岛 266000; 4. 青岛大学附属医院急诊科,山东 青岛 266000)
黄曲霉菌(Aspergillusflavus,AF)属于曲霉科,是一种常见的腐生型好氧真菌,是人、动物和植物的共同病原菌,也是仅次于烟曲霉菌的第二大曲霉病诱发菌[1]。AF浸染粮食使之霉变而产生黄曲霉菌毒素,其中黄曲霉菌毒素B1的致癌性和毒性最强,被国际癌症研究机构定为一类致癌物,严重危害人类身体健康[2]。本文报告肾盂AF感染致急性肾衰竭一例,探讨抗感染治疗方案。
患者,男性,66岁,农民,因“发热伴少尿4 d”于2021年3月8日收入青岛大学附属医院。患者4 d前无明显诱因出现发热,最高体温38.5℃,伴少尿,尿量约300 mL/d,为洗肉水样尿,伴右腰部胀痛,无尿急、尿痛,自服“新癀片”退热治疗,效果不佳,遂至我院就诊。既往糖尿病病史半年,未服用药物治疗,血糖未检测。无食物、药物过敏史。体格检查:体温38.9℃,脉搏86次/分,呼吸20次/分,血压123/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清,精神可,心肺腹查体未见异常,右肾区叩击痛,左肾区正常,双下肢指凹性水肿。辅助检查:泌尿系统超声显示右输尿管结石、右肾积水、右侧输尿管扩张,左侧未见异常。颅脑及胸腹盆CT:右肾饱满,轻度积水,余均未见异常。实验室检查:血常规+C反应蛋白(CRP)结果,白细胞计数41.32×109/L,中性粒细胞比率92.80%,血红蛋白70.00 g/L,血小板计数467.00×109/L,CRP 59.60 mg/L,降钙素原5.83 ng/mL。肾功能:尿素36.94 mmol/L,肌酐660.0 μmol/L。真菌G试验210.47 pg/mL,曲霉菌GM试验1.71 pg/mL。电解质:钾 5.5 mmol/L,氯 84 mmol/L,葡萄糖22.6 mmol/h,糖化血红蛋白8.5%。尿常规:白细胞2 708/μL,细菌数90.7/μL,红细胞计数1 486/μL,酮体(-),亚硝酸盐(-)。诊断为泌尿系统感染,右肾结石,急性肾衰竭,2型糖尿病,重度贫血,给予右侧肾盂穿刺引流,引流液为黄脓性,留取引流液培养,经验性给予静脉注射亚胺培南/西司他丁钠(1 g,q8h,1~3 d),辅以床旁间断血液滤过治疗(1~14 d),3月11日引流液结果回报显示:AF,同日真菌荧光染色及病理证实为AF,见图1、2,给予更换抗生素为两性霉素B静脉滴注(25 mg,qd,4~49 d)及两性霉素B肾盂置管内冲洗(5 mg,qd,4~14 d)。3月15日复查泌尿系统超声,输尿管结石自排。3月22日患者尿量逐渐恢复,约1 500 mL/d,拔除肾盂穿刺引流管,3月22日尿培养阴性,后每7天复查尿培养均为阴性,入院治疗50 d病情好转出院,出院后继续门诊滴注两性霉素B抗真菌治疗至足疗程(12周)。
AF属于曲霉科,是一种常见的腐生型好氧真菌,是人、动物和植物的共同病原菌,也是仅次于烟曲霉菌的第二大曲霉病诱发菌[1]。AF浸染粮食使之霉变而产生黄曲霉菌毒素,其中黄曲霉菌毒素B1的致癌性和毒性最强,被国际癌症研究机构定为一类致癌物,严重危害人类身体健康[2]。
AF感染好发于糖尿病、长期接受类固醇激素治疗、化学治疗导致严重的中性粒细胞减少、接受造血干细胞移植和实体器官移植等免疫功能低下的患者[2],其致病部位以肺、鼻窦、中枢神经系统、眼、皮肤及软组织等常见,原发于肾盂的感染罕见[3]。对于侵袭性曲霉菌病的诊断应考虑上述易感因素、真菌接触史、生物标志物、真菌染色[4],确诊依赖组织病理和无菌部位培养阳性[5]。本例患者有糖尿病病史,平日以种地卖粮为生,结合病史、查体及辅助检查,诊断明确。该患者痰培养、鼻咽拭子培养、血培养均为阴性,推测可能的侵入途径为尿路逆行感染,右肾结石损伤输尿管黏膜致使真菌定植感染。
早期鉴定出AF决定着治疗的准确性和有效性。AF菌落正面色泽随其生长由白色变为黄色或黄绿色,呈半绒毛状;菌丝特点明显,有分隔现象,且分隔成锐角[6];孢子头部呈疏松放射状,为典型分生孢子,分生孢子头呈连珠状,可见孢子梗上有孢子囊,囊上有分生孢子梗,分生孢子的周围有小突起、球形、粗糙,由此可判定其为AF[7]。
国内有2例AF致肾盂感染的病案报道[8-9],但均属轻症,未造成急性肾衰竭。本例属重症,在抗感染方案的选择上较前有所不同。治疗上,首先进行充分的引流;其次,选择两性霉素B全身及局部用药的抗真菌方案。2016年美国感染病学会更新了曲霉菌病诊断和管理指南[10],对于肾实质性曲霉菌病,首选伏立康唑,如合并一侧或双侧输尿管梗阻,建议穿刺,两性霉素B局部用药以提高药物浓度。其次,伏立康唑静脉制剂的赋形剂磺丁-β-环糊精可造成肾功能损伤[11],且药物在尿液浓度均低,仅有1%~2%以无活性代谢物形式经肾排泄。而两性霉素B肾盂浓度高[12],联合局部用药可提高局部药物浓度达到杀菌作用[13]。研究[14]显示,AF对唑类药物耐药的报道较少,但真实发生率可能比目前已知的高得多。耐药机制主要为Cyp51基因突变导致三唑类药物作用靶点结构和功能的改变,降低与AF结合的亲和力,从而诱导三唑类药物耐药[15]。指南推荐抗真菌治疗的最短疗程为6~12周[10,13],给予该患者足疗程的治疗,患者出院时肾功能恢复,感染指标均降至正常,培养阴性,治疗成功。
利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。