目标与关键成果法在提升医联体基层卫生服务能力中的实践与探索*

——李洪涛 秦善春

在“健康中国”的国家战略背景下，为贯彻落实《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)[1]、《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》(国卫基层函〔2019〕121号)[2]精神，优化医疗卫生资源配置，2019年12月，天津港保税区管委会与天津医科大学总医院空港医院签订协议，组建以天津医科大学总医院空港医院为核心的紧密型医联体，全面托管区域内2家社区卫生服务中心和5个社区卫生服务站。空港医院充分利用前期开展城市医院集团建设的实践经验，以促进基本医疗卫生服务公平性和可及性为目标，探索运用目标与关键成果法(Objectives and Key Results，OKR)理念，全面提升区域基层医疗机构服务能力。

1 区域紧密型医联体建设

区域医联体建设坚持以政府为主导、政策为引导，对标国内先进典范，结合经济区发展特点，最终采取人、财、物等集中统筹调配，医疗技术、数据信息、医疗流程等一体化运营的管理方式[3-4]。

1.1 明确职责与分工

天津港保税区管委会组建以社会发展局为责任部门的专项工作组，联合财政局和党建工作部等相关处室共同促进医联体建设，主要包括政策指导、规划设置、人员及经费保障等工作。空港医院全面负责医联体内医疗机构的日常运营管理，党委书记兼任社区中心法人、主任，业务副院长兼医联体办公室主任及执行主任。医联体内党员管理及党风廉政建设工作纳入空港医院党委统筹管理，人员调配、培养和绩效考核由空港医院人力资源部整体部署，同时各医联体单位医保、财务部门作为空港医院财务部下属二级预算单位。

1.2 搭建医疗服务平台

为了提升基层医疗机构服务能力，充分发挥中心医院优质医疗资源的支撑辐射作用，医联体内构建了以空港医院为核心的5个医疗中心和3个服务平台，包括：医学检验中心、医学影像中心、病理中心、消毒供应中心和会诊教学中心；分级预约诊疗平台、个人健康档案管理平台和双向转诊信息平台。

2 目标与关键成果法(OKR)

OKR是一种战略体系，由“目标”和量化该目标的数个“关键结果”两部分组成。OKR于1976年由英特尔公司创始人之一的安迪·葛洛夫(Andy Grove)提出，1999年约翰·杜尔(John Doerr)将之引入到谷歌公司的管理系统中，使谷歌逐步走出困境，并铸就其在互联网领域的辉煌。目前，作为一种先进的管理手段，OKR已被广泛应用到各个领域中[5-6]。

OKR一般是按照五步法(CRAFT)制定，包括：C(Create)创建，制定目标和关键成果，形成OKR草稿；R(Refine)精炼，通过研讨会的方式不断精炼OKR方案；A(Align)对齐，将各种关系达成一致，并联合定义关键成果；F(Finalize)定稿，将OKR提交高层审议；T(Transmit)发布，充分沟通后公布OKR。OKR的制定方式是灵活的，可以自上而下，也可以自下而上，也可以二者结合，但要求全部门、全员主动参与全过程，既要参与设置目标，也要明确完成目标的具体行动，这样才能够将目标管理自上而下贯穿到基层[7-10]。

3 基于OKR的提升基层医疗机构服务能力实践

3.1 筹划准备

2020年底，医联体决策层在确定使用OKR后，及时召开专题会议，统一思想，为OKR实施营造良好的氛围。随后开展全员培训，邀请专家进行现场指导，使大家快速掌握OKR理念及实施方法，理解实施OKR 对医疗机构及员工个人的重要意义，从而提高全员参与的主动性与积极性。

3.2 运用实施

基于OKR的标准步骤，参照卫生主管部门对基层医疗机构服务能力的要求，结合社区卫生中心运行现状，制定了实施流程。(1)明确核心目标。由医联体领导层、空港医院和基层医疗机构的行政管理人员、医务人员共同参与，通过召开集中会议和分组讨论的形式，确定社区卫生中心年度发展目标，制定中远期规划。(2)达成共识目标。各业务部门和员工结合自身工作和核心目标，进行自我目标设定，跨科室、跨部门的问题要协商解决，并为每个目标明确时间节点和关键成果，对个人—部门—机构的目标进行梳理，达成共识。(3)定稿与发布。OKR初步方案充分讨论修订后，提交医联体管理层审议，定稿后向全体员工发布。(4)推进执行与沟通反馈。每周召开例会，汇总进度情况；每月召开沟通会评估工作进展，梳理遇到的问题和困难，进行针对性辅导；每季度召开结果评价会，分析关键成果数据。(5)评估与总结。年中和年末召开总结会，回顾成效，总结经验，完成下一阶段规划与设计。OKR在医联体基层医疗机构中的应用示意图见图1。

图1 OKR在医联体基层医疗机构中的应用示意图

3.3 持续改进

在OKR实施进程中，除了在固定时间节点完成沟通反馈以外，该院还制定了相关考核评价体系，为工作进程进行阶段性评估，对每一个关键成果进行打分，发现问题及时采取措施，以便持续改进。以提升基本医疗服务能力的OKR评价标准体系为例，见表1。每个关键成果在目标中所占的比例由医联体医疗质量与安全委员会制定，评价采用百分制，根据项目进展进行综合评分。理想的关键成果应该落在60分～80分之间，如果得分>80分可能意味着所设置的指标缺乏挑战性，没有充分发挥人才优势和团队潜能；如果得分<60分，可能意味着目标设定过高。得分持续低迷会影响团队士气，阻碍OKR向前推进，这时需要及时召集大家充分交流，重新讨论目标的可行性。

表1 基本医疗服务能力的OKR评价标准体系

3.4 取得成效

2021年我国新冠肺炎疫情进入常态化防控阶段，社区医务工作者肩负了更多的基层疫情防控任务，但在开展OKR的一年时间里，医联体内社区卫生服务机构不仅较好地完成了各项疫情防控任务，而且医疗服务能力也大幅度提升，以湖滨社区卫生服务中心为例。

(1)在基本医疗服务方面：2021年门诊人次数27 633人次，较2020年增长47.75%；特色诊疗门诊7 029人次，较2020年增长52.34%；常用药品提供率达到98%；日常检查检验项目覆盖率100%；患者就医满意度96.7%，全年无医疗事故和医疗纠纷。充分发挥空港医院人才优势，采取脱产进修学习、“一对一”师带徒专项业务辅导、专题专病培训等多种方式提高基层医务人员业务水平。同时，打造了伤口换药、神经康复治疗和特色中医治疗等适合社区开展的专业和技术，真正做到优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构服务能力。

(2)在公共卫生服务方面：2021年度天津市基本公共卫生服务重点项目中，居民电子健康档案建档率99.62%，排名全区第5；老年人健康规范管理率112.95%，排名全区第2；高血压患者管理率99.29%，排名全区第一；糖尿病患者管理率96.93%，排名全区第一。同时，在妇儿保健、健康宣教、结核病和重精管理人数方面较2020年也有30%～70%的增长。

(3)全市基层医疗卫生机构绩效评估考核。自2020年起，市卫生健康委员会对全市16个区基层医疗卫生机构进行绩效评估，主要涵盖基本公共卫生服务重点项目、结对帮扶低收入困难群体签约率、慢性病患者药品保障投诉量、慢性病用药系统计划制定率和执行率、家庭病床服务开展数量、基层卫生人才能力提升培训合格率、“优质服务基层行”达标现状、基层特色服务开展现状、全科医生岗位练兵合格率等16项内容。经过一年的努力，2021年湖滨社区卫生服务中心在全区和全市的排名均有大幅度提升，见表2。

表2 天津市基层医疗卫生机构湖滨社区卫生服务中心市级绩效评估考核情况

4 讨论

我国推行医联体建设已有数年，但真正开展紧密型合作的不多，由三级医院直接参与一体化管理的更是少数，绝大部分采取技术帮扶、业务合作、学科共建等松散型合作模式[11-12]。空港医院在实践之初也遇到了不少困惑，三级医院与社区中心在社会职责、医疗服务内容、患者人群以及人员梯队水平、财政补偿方式等方面都存在巨大差异，仅依靠单方面的人才和技术输出，往往不能真正提升基层医疗机构服务效能。

2020年底，空港医院管理层决定以全市基层绩效评价指标为基础，运用现代管理手段，全面提升社区卫生机构服务能力。最终决定选用OKR[13-16]主要有以下几点考虑：一是OKR是科学管理工具，而不是绩效考核工具，更注重过程管理，适用于业务流程的优化；二是OKR选取的目标是由全员参与、协商评估而确定的，更注重下对上的延承，而不是上对下的约束，有助于调动每名员工的积极性；三是OKR执行过程更注重交流与合作，OKR所有环节都是公开透明的，因此各团队间可以根据工作进展随时调整或改进工作方法，以便达成共同的愿景和目标。本研究实践证明，OKR作为一种目标管理工具，能够统一全员步调，加强个人和团队间沟通交流，提升医疗机构的精细化管理水平，确保医联体建设高质量发展。

首先，作为一种目标管理工具，能够切实提高组织管理的效能。OKR是一种以结果为导向的管理方式，更注重目标实现的过程，可将每位员工、每个部门的工作目标和绩效与机构整体目标和规划相关联，有效促进团队上下对目标的认同感和对目标意义的理解，也能更清晰地感知到自己工作的价值。医联体建设是我国推进新医改的重要手段和途径，这要求各级医疗机构要快速适应医改政策的变化，如发展建设模式、执业管理模式、医保支付模式、药品采购流通模式等，OKR可以通过短期、中期、长期目标的联动，并实时调整关键成果来确保机构整体目标的实现。

其次，作为自我管理工具，能充分发挥每个人的潜能。OKR管理只统一目标，这为大家营造一个创造性的空间，从而提高了员工能动性。尤其在这种跨机构的医联体间，不能用一所医疗机构的管理方式“管理”另一所机构，要充分激发员工的自身潜能，逐渐培养员工自主解决问题的能力，用个人能力的提升来带动医疗机构整体运行效率的提升。

再次，作为沟通工具，能够增强员工的敬业度。OKR工作法强调沟通交流，从起始目标的制定到过程的执行，以及评估反馈的各个环节，每个人都拥有了充分的话语权。目标设定是自上而下和自下而上的融合，当结果呈现出来时，大家都有机会参与讨论，让大家认识到工作的价值，有助于增强敬业度。医联体构架下的每个医疗机构中，人员知识层级和文化背景均不相同，只有加强有效沟通，创建一种活跃的、开放性的沟通氛围，保证信息的共享与透明，充分调动每个人的积极性和创造性，才能实现团队的整体能力的协同效应。

最后，在推进OKR进程中也遇到了一些困难和问题，比如：如何制定合理的目标，以及目标可衡量并有一定挑战性，避免落入理想主义或经验主义陷阱；基层员工长期处于被动式的工作状态，如何提升他们的自信心，激发他们的挑战精神和主动参与意识；OKR的实施结果不会与员工绩效考核直接挂钩，在失去了绩效的杠杆束缚后，员工难免会产生懈怠情绪。为了解决这些问题，可以采取的应对措施如下：一是需要强化培训，既要有事前培训也要有过程培训；二是管理者要具有开放心态，必须学会倾听员工的意见建议，尊重员工的合理诉求；三是细化评估方案，在执行中善于发现个人和团队的闪光点，及时给予大家认可、激励；四是制定配套的绩效考核方案，将成熟的绩效考核工具(如KPI)，运用到OKR的管理模式中，既要确保员工具有开拓创新的激情，又可将关键脚步踏在正确的节点上，形成相互促进、相互支撑的管理模式。