基于结构化思维构建急性心肌梗死患者心脏性猝死急救管理体系

——郭晓岚 李 妍 周 杰 武 靖 闫 欢 周 苗 卫 攀

1 主题选定

全体圈员召开圈会，提出急需解决的临床问题，并采用L型矩阵从重要性、本期达成率、领导重视度、圈能力四个维度，通过“5-3-1”评分法确定主题。最终选定本期活动主题为“基于结构化思维构建急性心肌梗死患者心脏性猝死急救管理体系”。经QC-Story判定，本期活动主题为课题研究型。

名词定义：(1)结构化思维，即在面对复杂任务或难题时，以目标为导向，以事实为依据，结构化论证核心原因，确定最佳策略并系统高效推进[1]。(2)心脏性猝死(Sudden Cardiac Death，SCD)，即急性症状发作后1 h内发生的以意识骤然丧失为特征的，由心脏原因引起的自然死亡[2]。其特点是骤然发生和不可预期[3]。SCD的临床经过可分为四个阶段，即前驱期、终末事件期、心搏骤停和生物学死亡。(3)心搏骤停(Sudden Cardiac Arrest，SCA)，即心脏射血功能突然终止，表现为患者无意识、脉搏消失、呼吸急促或没有呼吸。SCA是一个可逆的或经过积极干预可以被逆转的过程，但若复苏失败，将进展为不可逆的生物学死亡阶段，即SCD[3]。

纳入标准：(1)符合急性心肌梗死诊断标准[4]；(2)符合SCD相关诊断标准[2]。

排除标准：(1)因侵入性介入治疗引起的急性心肌梗死患者[4]；(2)因急性心肌梗死以外疾病引起的SCD，如：心脏离子通道病等[5]；(3)突发、不可预料的心脏性死亡[4]。

选题背景：SCD是全球重大公共卫生问题。据报道[6]，全球每年约有400万人～500万人发生SCD，占总死亡率的20%。从病因分类来看，SCD病因80%为冠心病，其中36%～69%由急性心肌梗死引发[7]，心肌梗死后30 d内SCD发病风险最高[8]。从发生机制来看，室颤引起的SCA占80%，室颤是急性心肌梗死早期主要死因[9]。一旦出现SCA，持续性缺血缺氧超过4 min，将导致大脑、心脏、肾脏等器官不可逆的损伤，数分钟内即可进展至生物学死亡阶段，发生SCD。因此，SCA的黄金救治时间仅有4 min。循证显示：4 min内尽早行心肺复苏(Crdio-Pulmonary Resuscitation，CPR)和电除颤可大大提高患者生存率，电除颤每延迟1 min，复苏成功率会降低 7%～10%[10]。由于SCD发病突然、进展迅速、不可预期，一旦发生SCA，心肺复苏成功率极低，美国院内SCA总复苏成功率约为26%[11]，我国仅为19%[12]。因此，早期识别和准确干预SCD高危患者，对降低其死亡率尤为重要。据统计，2020年空军军医大学第二附属医院心血管内科CCU 急性心肌梗死相关SCA复苏成功率为46.8%，与文献[13]报道的68.4%存在较大差距。因此，该科室建立急性心肌梗死患者心脏性猝死急救管理体系十分迫切。

模式构建：以急性心肌梗死患者为中心，以结构化思维[1]为导向，以高效救治为目的，构建急性心肌梗死患者SCD急救管理体系。见图1。

图1 基于结构化思维构建急性心肌梗死患者心脏性猝死急救管理体系的模式图

2 活动计划拟定

全体圈员预估各步骤所需时间，拟定活动计划，经上级核准后进行活动管控，活动各步骤均按计划进行。其中：P阶段所占时长为20.83%，D阶段所占时长为62.50%，C阶段所占时长为10.42%，A阶段所占时长为6.25%。

3 课题明确化

3.1 现况调查

圈员制定查检表，采用现场调研、资料查阅、问卷星调查等方式，围绕人员、制度、方法、材料、信息五方面，对心血管内科进行调查。见表1“现状水平”栏。

表1 基于结构化思维构建急性心肌梗死患者心脏性猝死急救管理体系的攻坚点挖掘

3.2 攻坚点发掘(表1)

3.3 攻坚点合并

依据共性，将采纳攻坚点进行合并，最终形成5大攻坚点，分别为：(1)建立SCD高效急救管理团队；(2)构建心肺复苏培训体系；(3)构建急性心肌梗死患者SCD预警体系；(4)践行急救设备“6+1”S管理模式；(5)建立长效质量评价控制体系。

4 目标设定

依据指南、专家共识及标准，参考相关文献[14-19]，结合临床实际，设定6大活动目标：(1)患者抢救成功率从46.8%提升至70.0%；(2)1 min内电除颤率从62.5%提升至95.0%；(3)萨勃按压部位精准率从68.5%提升至100%；(4)CPR开始时间从32 s缩短至10 s；(5)萨勃启动时间从83 s缩短至24 s；(6)呼吸机启动时间从90 s缩短至30 s。

5 方策拟定

以攻坚点为基础，圈员利用头脑风暴法进行方策一次和二次展开，并采用“5-3-1”评分法对方策可行性、经济性、圈能力进行综合评分，依据80/20原则选定拟采纳方案，见表2。

表2 基于结构化思维构建急性心肌梗死患者心脏性猝死急救管理体系的方策拟定

6 最适方策追究

从障碍判定、副作用判定、障碍消除三方面，对拟采纳对策进行最适方策追究(表3)。将最适方策整合形成四大方策群组，运用 PDPC 法与得失表展开分析，最终纳入实施方策群组为：(1)建立SCD多部门协同急救管理体系；(2)构建医护一体SCD急救系统培训体系；(3)构建急性心肌梗死患者 SCD“333”预警体系；(4)践行急救设备“6+1”S 管理模式。

表3 基于结构化思维构建急性心肌梗死患者心脏性猝死急救管理体系的最适方策追究

7 对策实施与检讨

方策群组一：建立SCD多部门协同急救管理体系

方策实施：(1)建立医、护、训、管理多部门联合协同急救管理团队，由心血管内科科主任总负责，根据不同职责组建管理小组、培训小组及质控小组，全程多部门联合协同管理。(2)规范制度与流程。制定急救团队医生岗位职责、急救团队护士长职责等岗位职责5项，急救设备时钟统一管理制度、除颤仪使用维护制度、呼吸机使用维护制度等质控制度8项，急救设备标准化流程17项。(3)设立质控管理团队，由质控科主任、心血管内科科主任、心肺复苏培训导师组成，并各负其责。(4)建立“双三”质控管理体系，即框架上由医院-科室-护理组构成三级联动质控、运行上由结构-过程-结果组成三维立体质控，做到全面、全程把控质量。(5)开展多元化长效质控。每次完成SCD急救后在护理组内进行复盘，每月组织召开质量分析会，每季度开展病例讨论会，形成急救、评价、反馈、改进、再评价的良性循环。

效果：患者抢救成功率从46.8%提升至50.0%；1 min内电除颤率从62.5%提升至71.4%；萨勃按压部位精准率从68.5%提升至75.0%；CPR开始时间从32 s缩短至 27 s；萨勃启动时间从83 s缩短至72 s；呼吸机启动时间从90 s缩短至81 s。

方策群组二：构建医护一体SCD急救系统培训体系

方策实施：(1)建立三角培训模型。国际护士会将重症护理人员核心能力框架分为8个维度112个条目[20]，如何针对其进行精准培训，是培训难点。基于金字塔原理，以“核心能力”为中心，从“系统、培训、人员”三个维度构建“三角体系”培训模型，以先进理论引领，培育急救文化，培植科学准则，训练高质量心肺复苏、临床思维、多元技能，培养高质量急救人才。(2) 组建一流师资队伍，培训导师均具备心肺复苏导师资质。(3)制定SCD急救系统培训方案。①优化理论、操作培训计划；②将目标时间管理法纳入急救链呼救、心肺复苏启动、首次电除颤、再次电除颤等核心环节，以最短时间重启患者生命；③标准化定制CCU三种班次急救人员分工与站位，强调关键角色，管理者把控全局，记录者提醒反馈，保证抢救过程高效、科学；④参照美国心脏协会高级生命支持急救模式，制定CCU标准化抢救记录单，严格按照时间轴记录电除颤、给药等急救措施。(4)实施高质量心肺复苏培训。首先，对骨干护士进行美国心脏协会基础生命支持培训。其次，对医生、护士、技师、护理员进行全员培训，保证第一目击者都能做到快速、有效急救：①理论培训，即采用美国心脏协会指定教材，以线上线下培训方式进行；②技能培训，即以标准化患者和视频教学为主，通过视频教学、情景模拟演练、3G 模拟人等强化培训；③高级复苏培训，即优秀人员外出学习高级复苏技能。(5)建立多元化评价考核模式。设计系列病例和临床情境，通过个案分析、角色扮演、病例讨论等进行多元化考核，年终理论与技能综合成绩达95分以上者优先推选，并予以绩效奖励。

效果：患者抢救成功率从50.0%提升至61.4%；1 min内电除颤率从71.4%提升至84.6%；萨勃按压部位精准率从75.0%提升至86.4%；CPR开始时间从27 s缩短至 21 s；萨勃启动时间从72 s缩短至 57 s；呼吸机启动时间从81 s缩短至64 s。

方策群组三：构建急性心肌梗死患者SCD“333”预警体系

方策实施：(1)建立急性心肌梗死患者SCD三级筛查方案。精准的风险分层对实施科学的干预措施至关重要，对此，圈员探讨了医护一体三级筛查方案。①一级筛查：有室速、室颤、SCA等病史者均纳入高危组；②二级筛查：护士用GRACE评分表对一级筛查中的非高危患者再次评估，评分>140分者纳入高危组；③三级筛查：医生采用SCD无创预测表对二级筛查中的非高危患者再次筛查，最终确定SCD低、中、高危分组。(2)建立急性心肌梗死患者三级分区管理。根据最小抢救半径原则，将病区分为红、黄、绿三区，中心区为红色高危区，向外辐射依次为黄色中危区和绿色低危区，将三级筛查后的患者分别安置到对应红、黄、绿区域，以保证急救高效。(3)制定特三级护理模式。从护士人力配备、床边预见性抢救设备、精准设定报警参数等方面，实现急性心肌梗死患者入院即开始分级预警、超前干预，为高危患者赢得抢救时机。①高危患者实施特一级护理：按护患比1:1配N4级护士，将急救车、除颤仪、萨勃心肺复苏机、呼吸机等备到患者床旁，基于患者病情个性化设定报警参数阈值，报警音量70%，监测生命体征每5 min～30 min一次，并为患者粘贴除颤电极，做到除颤零延误。②中危患者实施特二级护理：配N3或N4级护士，床边备除颤仪，根据患者生命体征标准值±(20%～30%)设定报警参数，报警音量50%，监测生命体征每30 min～60 min一次。③低危患者实施特三级护理：配N1或N2级护士，根据患者生命体征标准值±(5%～30%)设定报警参数，报警音量30%,监测生命体征每1 h～2 h一次，确保工作场所范围内能听到。(4)建立多元化SCD高危患者预警报告模式，通过床边目视化标识、SBAR 床旁交接班、微信群等进行实时预警报告，确保人人知晓。

效果：患者抢救成功率从61.4%提升至68.2%；1 min内电除颤率从84.6%提升至85.0%；萨勃按压部位精准率从86.4%提升至87.0%；CPR开始时间从21 s缩短至 15 s；萨勃启动时间从57 s缩短至54 s；呼吸机启动时间从64 s缩短至 57 s。

方策群组四：践行急救设备 “6+1”S管理模式

方策实施：(1)建立急救设备“6+1”S 管理小组，制定各项急救设备质量管理标准。(2)分阶段实施急救设备“6+1”S 管理。①分类定位急救仪器线缆，定期润滑设备轮轴，最大限度缩短上机延误时间。②信息科每日统一校正电脑时间，质控护士每日校准监护仪、除颤仪、呼吸机等，与电脑时间保持一致，最大误差不超过1 min。③责任组长负责急救设备日检查、日登记、日报告，确保急救设备处于完备状态。④优化急救设备管理流程，确保检测全覆盖、闭环维修，保障多人抢救时应急调配及时。⑤位置优化。遵循最小抢救半径原则，急救设备置于病区中央；使用中设备科学放置，预留抢救空间。⑥效率优化。针对萨勃按压部位难对准问题，标记按压板，将标记点、萨勃按压头与患者胸骨按压点垂直对齐，三点一线；同时，集束化整理各急救设备耗材，按品规分类打包。⑦管理优化。实施急救设备二维码管理，做到快速查询、高效急救；同时，购买新型3D电动心肺复苏机，实时优化CPR效果，最终实现急救现场设备零距离、零误差、零延误、零隐患。

效果：患者抢救成功率从68.2%提升至71.4%；1 min内电除颤率从85.0%提升至100%；萨勃按压部位精准率从87.0%提升至100%；CPR开始时间从15 s缩短至9 s；萨勃启动时间从54 s缩短至23 s；呼吸机启动时间从57 s缩短至29 s。

8 效果确认

(1)有形成果。患者抢救成功率提升至 71.4%；1 min内电除颤率提升至100%；萨勃按压部位精准率提升至100%；CPR开始时间缩短至9 s；萨勃启动时间缩短至23 s；呼吸机启动时间缩短至29 s。

(2)无形成果。活动开展后，圈员在解决问题能力、责任心、沟通协调能力、自信心、团队凝聚力、积极性等方面均较活动前取得了一定进步。

9 标准化

将有效对策予以标准化，形成10项标准作业书，包括SCD急救团队管理制度、SCA院内急救流程、SCD急救人员分工与站位、SCD 标准化抢救记录单、急性心肌梗死患者三级评估方案、急性心肌梗死患者三级分区管理方案、急性心肌梗死患者特三级护理方案、急救设备检测流程、急救设备闭环维修流程、急救设备应急调配流程等。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表4。

表4 基于结构化思维构建急性心肌梗死患者心脏性猝死急救管理体系品管圈活动检讨与改进

下一期活动主题：基于结构化思维构建急性心肌梗死患者心脏骤停复苏后管理体系。